قسمت اول – تاريخچه بيمه بيماري :
تعيين تاريخ معيني براي پيدايش بيمه بيماري تقريبا غير ممکن است ، بعضي از علماي علم بيمه معتقدند نوعي از بيمه بيماري قبل از ميلاد مسيح در چين قديم مرسوم بوده است. بدين نحو که بسياري از ثروتمندان چين در ايام سلامت مبالغ به پزشک خود مي پرداختند – براي اينکه در موقع بيماري اگر از پرداخت حق العلاج و هزينه هاي معالجه عاجز مي ماندند پزشکي که قبلا در موقع سلامتي بيمار از او پول گرفته او را معالجه نمايد- اين رويه تقريبا امروزه نيز اساس بيمه بيماري خصوصي را تشکيل مي دهد زيرا بيمه شده در دوران سلامتي مبالغي را به بيمه گر مي پردازدو در موقع بيماري موسسه بيمه گر هزينه بيماري و معالجه بيمه گذار را پرداخت مي کند.
در مصر قديم و هند قديم نيز اجتماعاتي از افراد خير تشکيل مي شدو اعاناتي در صندوقي جمع آوري مي گرديد و هر وقت عضوي مريض مي شد که قادر به پرداخت هزينه معالجه خود نبود از اين صندوق به او کمک مي شد.
در اروپا مدارک تاريخي براي شروع بيمه بيماري مربوط به قرن 13 مي شود. در اين قرن بيمه بيماري براي حمليت از دريانوردان بيمار در کشورهاي اروپا بوجود آمد. من باب مثال در دو شهر قديمي ((اولرون )) و ((ويسبي))در قوانيني که بين سالهاي 1266الي 1798 وضع شدند مواردي مربوط به بيمه بيماري ديده ميشود. ويسبي شهري بوده است واقع در جزيره ((گوتلند))در درياي آدرياتيک ، در قوانين اين شهر ذکر شده :
(( چنانچه تاجري ناخداي کشتي را مجبور به بيمه کشتي نمايد ، تاجر نيز ناگزير است که حيات ناخدا را در برابر مخاطرات دريا بيمه نمايد. ))
در يکي از قوانين شهر ((اولرون )) چنين ذکر شده :
((چنانچه بيمار به هر يک از کارکنان کشتي رو آورد، ماداميکه آن کارگر بيمار در خدمت کشتي استناخدا بايد آن مريض را در ساحل پياده کرده و براي او بالاپوش و روشنايي تامين کند و همچنين بايد براي او يکي از غلامان کشتي را بخدمت گمارد و يا زني را اجير کرده و بحفاظت و پرستاري او انتخاب نمايد.))
در قرون وسطي در اروپا ، اصناف تشکيلاتي براي حمايت از اعضاي خود بوجود آوردند. عضو هر صنف ضمن اداي سوگند متعهد مي شد که مختصري از مزد خود را براي عضو بيمار و هزينه هاي معالجه او بپردازد.
در سال1663 ميلادي دولت هلند سربازان خود را در برابر از دست دادن دستها و پاها و چشمها بيمه نمودند.
با توجه به اينکه بيمه باربري و آتش سوزي و عمر مجاوز از چند قرن قبل در انگلستان بوجود آمده و با پيدايش راه آهن ، بيمه حوادث راه آهن نيز در آن سرزمين پيريزي گرديد ، معذالک تا اواخر قرن 18 در آن کشور که پيشرو صنعت جهاني بيمه مي باشد، بيمه بيماري بوجود نيامد. احتمالا پيدايش بيمه بيماري پس از انقلاب صنعتي و با ظهور کارخانجات و کارگاههاي بزرگ ماشيني ضروري شناخته شد. اين استدلال از اين جهت صحيح بنظر مي رسد که قبل از انقلاب صنعتي ، مردم از زندگي کشاورزي برخودار بودند و در بين کشاورزان عامل مهمي که آنها را بطور جمعي دچار تاملات و نگراني براي بيماري بنمايد وجود نداشت. در حالي که زندگي صنعتي و سوانح ماشيني که باعث ضايعات بدني مي شد و بالاخره استنباطات جديد از فلسفه اجتماعي تغييراتي در اجتماعات و افکار بوجود آورد و عوامل مزبور باعث شد بيمه بيماري بوجود بيايد.
در انگلستان در اوايل قرن 19 انجمن هايي که از اتحاديه هاي صنفي ريشه مي گرفت و بنام انجمن ياران ناميده مي شدند تشکيل گرديدند ، در اين انجمن ها اگر اعضاي آن دچار بيماري مي شدند مورد حمايت اعضا قرار مي گرفتند.
در سال 1848 يکي از شرکت هاي بيمه انگلستان با همکاري راه آهن آن کشور يک نوع بليط مسافرت انتشار داد که با خريد آن بليطها اگر مسافر در طول سفر خود در اثر سوانح با جراحات سخت و ضايعات بدني مواجه مي شد معالجات اين نوع مسافرين را شرکت بيمه تقبل مي کرد.
آغاز بيمه بيماري در آمريکا در اواسط قرن 19 مي باشد. در سال 1847 شرکت بيمه بهداشت ((ماساچوست )) بوجود آمد. اين شرکت و شرکت هاي مشابه آن که در اين دوره در آمريکا بوجود آمدند از روش انجمن هاي ياران انگلستان پيروي مي کردند و نرخيس که براي بيمه معين نموده بودند همان نرخ موسسات انگليسي بود.
بنظر مي رسد شرکت بيمه بهداشت ((ماساچوست )) نخستسن شرکتي بوده باشد که بيمه سوانح را در آمريکا بوجود آورده، اين شرکت ابتدا با سرمايه 50000 دلار تشکيل يافت و مانند همه بيمه گران اوليه تعهدات و قراردادش بصورت بليط بود که در زير نمونه اي از اين نوع بيمه نامه درج مي گردد :
شرکت بيمه بهداشت ((فرانکلين ماساچوست )) با سرمايه 50000دلار، با اجازه خاص بيمه در برابر سوانح و اتفاقات .
((اين بيمه نامه برذمه دارد که با پرداخت پانزده سنت به شرکت بيمه بهداشت ((فرانکلين )) خريدار را نام و زمان خريدش در اين ورقه مندرج است براي مدت بيست و چهار ساعت پس از تاريخ مندرج بيمه نمايد و شرکت بيمه بهداشت ((فرانکلين)) متعهد است که به شخص مذکور به شرط اينکه در مدت قانوني اين قرارداد دچار لطمه و جراحتي به علت حادثه راه آهن و قايق مسافري بشود که ده روز بستري و از کار بازمانده گردد ، مبلغ دو.يست دلار پرداخت نمايد و نيز چنانچه حادثه حاصله وسيله راه آهن و قايق مسافري به حدي باشد که او را از ادامه کارش ناتوان و عاجز سازد و يا بمدت دو ماه بستري سازد ، اين شرکت متعهد است که بجاي دويست دلار فوق الذکر مبلغ چهارصد دلار پرداخت نمايد. پرداختها بايد سي روز پس از اطلاع و ثبوت آن براي شرکت انجام گيرد.))
امضاء دبير((استيفن بيتس))
وجوه مندرج در اين بيمه نامه بنظر مي آيد که في الواقع کم و ناچيز مي باشد ولي نبايد فراموش کرد که اين مبلغ فقط در برابر پرداخت 15سنت حق بيمه داده مي شده.
در سال1899 دو شرکت بيمه آمريکايي موسوم به شرکت بيمه عمر ((آتنا)) و شرکت بيمه ((مسافران)) يک نوع قرار داد بيمه بيماري بوجود آوردند که بموجب آن بيمه شدگان در برابر خسارتا ناشي از بيماري بيمه شدند ولي در اين قرار دادها امراض سل – امراض مقاربتي – جنون- امراض ناشي از استعمال الکل و مواد مخدر مستثنا شده بود.
در سال 1914 شرکت بزرگ بيمه آمريکايي ((متروپوليتين)) وارد بازار بيمه بيماري آمريکا شد و بخصوص با شروع بيمه جمعي ، بيماري فعاليت در اين رشته از بيمه گري را در آمريکا توسعه فوق العاده داد .
امروزه بيمه بيماري يکي از رشته هاي مهم بيمه گري در جهان محسوب مي شود. در بعضي از کشورهاي سرمايه داري معالجات افراد جامعه از وظايف دولتها شناخته شده و اين رشته از صنعت بيمه ملي شده است- در ساير کشورهاي مشابه نيز اجراي بيمه بيماري از طريق بيمه هاي اجتماعي کارگران- بيمه اجتماعي روستاييان و بيمه هاي خصوصي شامل کليه افراد جامعه گرديده است.
قسمت دوم – تعريف بيمه بيماري :
منظور از بيماري : ترديدي نيست که کليه افراد بشر در معرض خطر امراض گوناگون قرار گرفته اند و با وجود پيشرفت هاي فوق العاده علم طب، معذالک بشر هنوز نتوانسته است بر کليه امراض فائق گردد. براي اينکه افراد بيماري بهبودي حاصل کنند ناچارند بابت دارو ، پزشک ، بيمارستان و غيره مبالغي بپردازند که مخارج مزبور را بيمار ويا فاميل او تقبل کنند . در اجتماعات کنوني و ممالک مترقي معمولا کليه کارگران و يا کارمندان از بيمه هاي جمعي استفاده مي کنند و در اين گونه موارد مخارج بيماري را دولت و يا موسسات مربوطه دولتي مي پردازند. ساير طبقات مردم نيز ممکن است از بيمه بيماري استفاده کنند، نسبت به اينکه اشخاص بخواهند در برابر چه قسمت از خطرات بيماري تامين داشته باشند نوع بيمه بيماري فرق مي کند.
معمولا بيمه بيماري خصوصي را از نظر فوق مي توان به سه دسته تقسيم کرد:
بيمه بيماري هزينه معالجه
بيمه بيماري مشارکت در هزينه معالجه
بيمه بيماري با غرامت روزانه
قبل از اينکه بشرح بيمه بيماري بپردازيم مي بايستي اصطلاحاتي که همواره در اينگونه مواقع بکار برده مي شوند شرح داده شود.
تعريف بيماري :
مرض و بيماري عبارتست از تغيير نامسعد و اختلال در عمل عادي اعضا و جهاز بدن که از طرف مرجع پزشکي قابل تشخيص بوده و ارتباطي به اراده بيمه شده نداشته باشد – نقص و عدم کمال جسمي که در ابتداي تولد و يا بتدريج در شرايط عادي عارض شده و همچنين ناتوانايي جنسي مردان ئ نازايي زنان از نقطه نظر بيمه ، بعنوان مرض يا بيماري را ندارد.
غرامت : عبارت است از مبلغ مقطوعي که براي جبران صدمات وارده به بيمه شده در اثر حادثه و مورد معين پرداخت مي گردد.
هزينه معالجه: عبارت از مخارجي است که براي اعاده سلامتي بيماري هايي که در اثر حادثه و يا امراض پيش آمده مي بايستي پرداخت گردد و معمولا از دو قسمت تشکيل مي شود.
هزينه اصلي معالجه و هزينه فرعي معالجه : هزينه اصلي معالجه عبارتست از مخارج پزشک ، دارو و بيمارستان.
هزينه فرعي مخارجي است که براي افراد حتي پس از اعاده سلامتي نيز مورد احتياج است. من باب مثال هزينه مربوط به اشعه هاي درماني – حمامهاي طبي را مي توانيم ذکر کنيم.
بيمه بيماري هزينه معالجه :
در بيمه بيماري هزينه معالجه ،بموجب قرار دادي که بين بيمه گر و بيمه گذار منعقد مي گردد بيمه شده در برابر مبلغ معيني حق بيمه مي نمايد و موسسه بيمه يا بيمه گر متعهد مي شود در مواقع بروز مرض هزينه بيمه شده را تحت شرايط معيني بپردازد.
بطور کلي تعهدات اساسي اغلب شرکتهاي بيمه در مورد بيمه بيماري اعم از تعهدات اصلي و فرعي بشرح زير مي باشد:
1-هزينه پزشک – اين هزينه عبارتست از ويزيت پزشکان – حق الشور و مخارج مربوط به معالجات مخصوص ، از قبيل معاينات پزشکي – عمليات جراخي مختصر- پانسمان- امتحانات با اشعه (رونتگن) – اشعه راديومو غيره.
2-مخارج بيمارستان – عبارتست از مخارج مربوط به بستري کردن و پرستاري – مخارج پزشک – مخارج عمل ، منجمله مخارج ساير پزشکان که در عمل مشارکت دارند – مخارج بيهوشي و همچنين حق اطاق عمل و مخارج حمل ونقل بيمار به بيمارستان.
3- مخارج دارو- عبارتست از بهاي دارو هايي که توسط پزشکان تجويز مي شود و از دارو خانه خريداري ميگردد.
-4مساعده براي مخارج دندان و دندان مصنوعي - اصولا در بيمه بيماري عوارض مربوط به فرسودگي دندان قابل بيمه شدن نمي باشد- زيرا دندانها خود به خود در اثر ساييدگي فرسوده مي شوند و به اين جهت معمولا براي معالجه دندانهاي کساني که بيمه شده اند شرکتهاي بيمه فقط مبلغ معيني به عنوان مساعده پرداخت مي کنند.
5-وسائل فرعي معالجه –برخي از وسائل معالجه بطور اساسي در معالجه بيماري موثر نبوده و از فروع معالجهمي باشند. مثلا حمامهاي طبي مي باشند. مثلا حمامهاي طبي- اشعه هاي درماني – عينک – سمعک – کفش هاي طبي – جوراب واريس و غيره .
6- مخارج تولد – معمولا در موقعي که بيمه شده اي صاحب اولاد ميشود ، در موترد زايمان طبيعي ، مرض و يا بيماري بوقوع نمي پيوندد، معذالک در بيمه هاي بيماري خصوصي براي مساعده زايمان مبلغي پيش بيني مي شود که به بيمه شدگان پرداخت مي گردد. مبلغ اين مساعده ممکن است به نسبت مدت قرار داد تغيير کند.
7- هزينه کفن و دفن – در بعضي از بيمه هاي بيماري خصوصي پيش بيني مي شود که در موقع فوت بيمه شده مبلغي به عنوان هزينه کفن و دفن پرداخت مي شود. مبلغ مساعده بابت کفن و دفن نيز ممکن است به نسبت مدت قرار داد بيمه تغيير کند.
با توجه به تعريف بيمه بيماري که فوقا ذکر شد ديده مي شود که قسمتي از امراض به مرورو تدريجا بروز مي کند بيمه بيماري شامل آنها نمي شود. اما بايد در اينجا متذکر بشويم که گر چه عموما بيمه بيماري شامل اينگونه بيماري ها نمي شود ولي ممکن است با دريافت حق بيمه بيشتر بيما ريهاي مزبور نيز مشول بيمه بيماري بشود – چنانچه بيمه شده به وسيله اظهارات نادرست عمدي باعث اغفال بيمه گر شود ،نه فقط بيمه گر ملزم به پرداخت هزينه معالجه نخواهد بود ، بلکه مي تواند فورا لغو قرارداد را به بيمه شده اطلاع دهد.
بيمه بيماري مشارکت در هزينه معالجه :
در اغلب ممالک مترقي جهان بيشتر کارمندان و کارگران از بيمه هاي جمعي دولتي استفاده مي کنند.
گاهي از اوقات ممکن است کارمندان و يا کارگران مزبور علاوه بر اينکه بيمه هاي جمعي شامل حال آنها است از بيمه خصوصي نيز استفاده کنند – البته اين نوع قراردادهاي بيمه در واقع يکنوع قرارداد تکميلي است که به بيمه نامه اصلي ملحق و ضميمه آن مي شود- اينگونه قرار دادها معمولا براي پرداخت هزينه هاي اضافي منعقد مي گردد. بدين معني که فرض مي کنيم يک کارمند دولت ويا يک کارگر جمعي بيماري استفاده ميکنند و در قرار داد حداکثري براي هزينه دارو و مخارج پزشک در نظر گرفته شده ، همچنين ميزان مخارج بستري شدن در بيمارستان تعيين گرديده و ممکن است در موارد خاص هزينه دارو ويا مخارج پزشک ويا مخرج بستري شدن در بيمارستان از حداکثر هزينه پيش بيني شده درقرار داد قانوني تجاوز کند . براي اينکه بيمه شده در برابر اين گونه هزينه هاي اضصافي نيز بيمه شده باشد ، با يک کمپاني بيمه خصوصي قراردادي منعقد مي نمايدکه در مورد هزينه هايي که از نظر مبلغ يا زمان معالجه از حد مجاز مندرج در قراداد اوليه بيمه تجاوز کند پرداخت مخارج اضافي را شرکت بيمه خصوصي تقبل نمايد. در اينجا براي روشن روشن مطلب مثالي مي زنيم- فرض مي کنيم يک نفر از کارمندان دولت در شرکت بيمه دولتي بيمه شده است ، در شرايط بيمه مزبور براي هزينه بيماري حداکثر هزينه دارو 2000 ريال و حداکثر هزينه پزشک 5000 ريال و حداکثر هزينه پرداختي بابت بستري شدن 30000 ريال پيشبيني شده باشد. حال شخص مزبور در نزديک شرکت خصوصي بيمه مي شود که در برابر پرداخت مبلغ معيني خود را براي هزينه دارو ، پزشک و بيمارستان که از مبالغ فوق تجاوز کند ، براي مبالغي که تجاوزمي شود بيمه مي نمايد. حال اگر اين کارمند مريض شود و مدت مديدي در بيمارستان بستري گردد و مخارج معالجه او 50000 ريال بشود در اين موقع 30000 ريال از هزينه را شرکت بيمه دولتي و 20000 ريال مازاد را شرکت بيمه خصوصي پرداخت خواهد کرد. بطور کلي اينگونه قراردادهاي بيمه در موقعي منعقد مي شود که بيمه شده بخواهد خود را در برابر خطرات بزرگ بيماري بيمه کند.
بيمه بيماري با غرامت روزانه :
هرگاه کارمند يا کارگري مريض شود ، علاوه بر اينکه براي بهبودي خود ميبايستي مبالغي بپردازند ، از کار خود نيز بيکار مي شود و از اين راه هم خساراتي به او وارد ميگرددزيرا موسسه يا شرکت کارفرما حقوق يا مزد روزانه کارگر روز مزد خودرا در مدت بيماري پرداخت نمي کند براي اينکه ، در مقابل اين خطر کارگر مزبور بيمه شده باشد ، بيمه بيماري با غرامت روزانه بوجود آمده است – در اين مواقع علاوه بر اين که شرکت يا موسسه بيمه پرداخت هزينه دارو –هزينه پزشک و مخارج بيمارستان را تحت شرايطي قبول نمايد، علاوه بر آن تعهد مي کند در مواقع بيماري روزانه مبلغ معيني غرامت روزانه به بيمه شده بپردازد.
در اينگونه قراردادهاي بيمه ، ذکر دو مطلب حائز اهميت است :اول اينکه غرامت روزانه از روز اول بيماري پرداخت نمي شود. مثلا از روز سوم يا پنجم پرداخت مي شود که در اين حالت عدم پرداخت هزينه چند روز اول فرانشيز بيمه مي باشد. مطلب دوم اينست که هيچ وقت مبلغ غرامت روزانه از ميزان مزد نمي بايستي تجاوز کند- در اين گونه قراردادها شرط دوره انتظار نيز مي بايستي مراعات گردد- در قراردادهاي عادي بيمه بيماري معمولا براي پرداخت غرامت روزانه دوره انتظار سه ماهه پيش بيني مي شود.
محدود کردن تعهدات موسسه بيمه :
در بيمه بيماري نيز مانند ساير انواع بيمه موسسات بيمه گر با ذکر شرايط خاص در بيمه نامه به طرق مختلف تعهدات خود را محدود ميکند. در موارد زيردر بيمه بيماري تعهدات بيمه گر محدود ميگردد:
1- دوره انتظار :
دوره انتظار عبارتست از دوره اي که پس از گذشتن آن دوره تعهدات موسسه بيمه براي پرداخت هزينه معالجه و يا غرامت شروع مي شود. به عبارت ديگر در مورد برخي بيماري ها شروع تعهدات موسسه بيمه مشروط بر آنست که اولين تشخيص پزشکي بيماري ويا علايم اوليه آن بعد از انقضاء يا دوره انتظار به وقوع بپيوندد- در بعضي موارد ممکن است دوره انتظار مراعات نشود و شروع تعهدات موسسه بيمه به محض امضاء قرارداد و پرداخت اولين قسط حق بيمه باشد. مثلا براي امراض عفوني زير :
آبله مرغان – سرخک – مخملک- ديفتري – سياه سرفه – اوريون – کزاز – بادسرخ – فلج اطفال – مننژيت مغز – حصبه – پاراتيفوئيد- تب مالت- وبا – تيفوس و نظاير آن. تعهدات موسسه بيمه از شروع قرارداد آغاز مي شود مشروط بر اينکه تسشخيص پزشکي بيماري قبل از تاريخ شروع بيمه نامه نباشد – بطور عادي در قراردادهاي بيمه ، دوره انتظار سه ماهه مي باشد ولي در مورد بعضي از امراض ممکن است دوره انتظار بيشتري پيش بيني شود. مثلا براي تنگي نفس و آپانديسيت و قرحه هاي معده و اثني عشر دوره انتظار شش ماه مي باشد و براي آب مرواريد چشم و بيماري مضمن گوش و سينوزيت ، دوره انتظار نه ماهه و براي امراض سل – امراض قلبي و تورم کيسه صفرا – سنگ کليه – بيماري هاي تناسلي و بيماري هاي مربوط به تغيير شکل استخانها و مفاصل و صرع – امراض دماغي و سرطان ، دوره انتظار ساله مي باشد.
2- مشارکت بيمه شده در هزينه هاي معالجه :
شرکت هاي بيمه در موقع تهيه قرارداد بيماري شرايطي در قرارداد پيش بيني ميکنند که به موجب آن بيمه شده در هزينه معالجه مشارکت ميکند- در اين قراردادها براي بي علاقه کردن بيمه شده به حفظ خود ، همچنين احتمالا براي جلوگيري از بعضي سوءاستفاده ها پيش بيني مي شود که بيمه شده در هزينه معالجه مشارکت داشته باشد. مبلغي را که بيمه شده در هر مورد پرداخت مي کندو يا بيمه گجر از پرداخت آن معاف است فرانشيز مي نامند. فرانشيز معمولا به چهار نوع زير طبقه بندي مي شود :
الف- فرانشيز حداکثر : در اين سيستم در موقعي که مخارجي پيش آمد ميکند موسسه بيمه در مورد هر بيمه شده در طول مدت قرارداد تا 5 هزار تومان هزينه معالجه پرداخت مي شود موسسه بيمه در مورد هر بيمار تمام مخارج معالجه را در طول مدت قرارداد تا 5 هزار تومان مي پردازد ولي اگر مخارج از 5 هزار تومان بيشتر شود مبلغ اضافه بر آنرا بيمه شده بايد بپردازد.
ب – فرانشيز تقسيم به نسبت : در اين سيتم مخارج هر چه باشد به نسبت معيني بين بيمه و بيمه شده تقسيم مي گردد. مثلا فرض مي کنيم که در قراردادپيش بيني شود 75 درصد هزينه معالجه بعهده موسسه بيمه و 25 درصد هزينه معالجه بعهده بيمه شده است ، در اين موقع اگر مثلا 200 تومان هزينه معالجه بشود ، 150 تومان را موسسه بيمه و 50 تومان را بيمه شده مي بايستي بپردازد.
ج- فرانشيز تفريقي : در اين سيستم هزيته هاي مربوطه تا حداقل معيني بعهده بيمه شده است و اگر از آن مبلغ تجاوز کند مبلغ تجاوز شده به عهده موسسه بيمه مي باشد. در مثال فوق اگر ميزان فرانشيز 70 تومان باشد خسارت تا 70 تومان به عهده بيمه شده است و 130 تومان بقيه به عهده موسسه بيمه خواهد بود.
د- فرانشيز کلي : در اين سيستم هزينه هاي مربوط تا مقدار معيني بعهده بيمه شده است ولي اگر هزينه معالجه از مبلغ مزبور تجاوز کند کليه هزينه ها بعهده شرکت خواهد بود . مثلا در قرارداد فرانشيز کلي برابر 50 تومان پيش بيني ميشود کليه هزينه ها تا 50 تومان بعهده بيمه گذار است
ولي اگر هزينه 51 تومان بشود موسسه بيمه تمام 51 تومان را ميپردازد .
3-محدوديت دوره تعهد :
تقريبا در کليه قرارداد هاي بيمه بيماري،تعهد موسسه بيمه مربوط به زمان معين و محدود مثلا شش ماه –يکسال يا دو سال ميباشد و چنانچه پس از سپري شدن مدت بيمه نامه بيماري بروز کند موسسه بيمه تعهدي قبول نخواهد کرد . بر اين امر يک استثنا وجود دارد و ان در مورد زايمان است ،اگر زايمان بيمه شده ظرف نه ماه بعد از انقضا مدت قرارداد روي ميدهد تعهد بيمه گرمبني بر پرداخت هزينه زايمان کماکان باقي مي ماند .
4- مستثنيات مندرج در قرارداد
در قراردادهاي بيمه بيماري ، تعهدات موسسه بيمه بواسطه بعضي از استثنائات محدودمي شود.
استثنائات بيمه بيماري بشرح زير مي باشد:
الف- نقض مادرزادي .
ب- گذاشتندندان مصنوعي و روکش و پل دندان .
ج- امراضي که ناشي از حوادث زير مي باشد:
جنگ داخلي – انقلاب – اعتصاب و نزاع – نوشيدن مشروبات مواد مخدره- شرکت در مسابقات ورزشي خطرناک .
د- درمانها و مراقبت هاي مربوط به زيبايي اندام .
و- سقط جنين مگردر صورت تجويز پزشکان و درحدود مقررات قانوني .
ز- بيماريها و حوادث ناشي از تشعشعات اتمي .
تعهدات بيمه گر ممکن است از نقطه نظر جغرافيايي نيز محدود شود. من باب مثال ممکن است در قرارداد هايي که در ايران منعقد مي شود شروطي گذاشته شود که اين بيمه نامه فقط در داخله کشور ايران نافذ است ، در اين حالت اگر بيمه شده بخارج از کشور مسافرت کند و در آنجا مريض شود موسسه بيمه مسئول پرداخت خسارت نخواهد بود- بديهي است ممکن است اين شرط با پرداخت حق بيشتر و ضمن شرايط خصوصي لغو گردد.
قسمت سوم- خطرات مورد بيمه و تعرفه بندي :
در بيمه بيماري براي اينکه بتوان شرايط قرارداد راتعيين نمود مي بايستي در مرحله اول نوع خطر تشخيص داده شود .
خطرات بيمه بيماري به دو قسمت تقسيم مي گردد : خطرات عيني و خطرات ذهني .
خطرات عيني خطراتي هستند که بوسيله حواس پنج گانه قابل تشخيص مي باشند. خطرات عيني با توجه به پيري – جنسيت – وضيت سلامتي – بيماري هاي گذشته – شغل و محل سکونت بيمه شده تعييم مي گردد. معمولا در قراردادهاي بيمه شرايط قرارداد منجمله پرداخت حق بيمه و هزينه معالجه و خسارات با توجه به خطرات عيني پيش بيني مي شود و براي معالجه بيمه شده علاوه بر ويزيت پزشک و دارو ممکن است بيمارستان و جراحي نيز ضرورت داشته باشد، لذا براي تعيين اين گونه هزينه ها و بخصوص ميزان ويزيت دکتر جراح و ساير هزينه ها قبلا بموجب تعرفه مبالغ مزبور تعيين مي گرددتا در موقع بروز کسالت موضوع و نحوه تصفيه خسارت براي بيمه گر و بيمه شده روشن باشد .
من باب مثال در کشور آلمان بموجب مقرارت تعرفه رسمي ، ميزان ويزيت دکتر و هزينه هاي جراحي براي کارمندان رسمي دولت تعيين شده و بموجب مقررات تعرفه عمومي بيمه بيماري براي شرکت هاي بيمه خصوصي نيز ميزان ويزيت دکتر و هزينه هاي جراحي پيش بيني شده است . ضمنا هزينه بيمارستان بسته به نوع بيماري و ميزان آن کم و زياد مي باشد .
براي تنظيم شرايط عمومي بيمه بيماري علاوه بر اينکه بايد به خطرات عيني توجه شود مي بايستي خطرات ذهني را نيز مورد دقت قرارداد – خطرات ذهني خطراتي هستند که با حواس پنج گانه قابل لمس نمي باشند. من باب مثال حق بيمه يک نفر ترسو با يک فرد شجاع از نظر بيمه بيماري بايد فرق داشته باشد. ترس يکي ازخطرات ذهني است زيرا يک شخص شجاع به آساني دربرابر حوادث تسليم نمي شود و محققا ديرتر مريض خواهد شد. در حاليکه شخص ترسو ممکن است فقط در اثر ترس مريض شود ، گذشته از عامل ترس بسياري عوامل ديگر نيز وجود دارند که بطورغير مستقيم باعث تشديد خطرات بيمه خواهد شدکه در شرايط بيمه موثر مي باشد. يکنفر بدهکار که دايما در فکر تصفيه حساب بدهي هايش مي باشد اين امر باعث تشديد خطرات ذهني زياد مي شود.
تعرفه بندي و حق بيمه :
در بيمه هاي بيماري تعرفه هاي متعددي مورد لزوم مي باشد، زيرا بسته به حق بيمه پرداختي هزينه معالجه و خسارت تغيير مي کند و بدين طريق با کم وزياد شدن حق بيمه خطراتي که قرارداد بيمه شامل آنها مي گرددکم و زياد مي شود.
در ايران تعرفه بيمه بيماري به سه دسته تقسيم مي شود:
تعرفه پايين – تعرفه متوسط – تعرفه بالا – ممکن است تعرفه هاي مزبور با نمره نامگذازي شود، مثلا تعرفه شماره (1) تعرفه شماره (2) تعرفه شماره (3) – هر تعرفه داراي حق بيمه معيني است. حق بيمه ساليانه پرداخت مي گردد ولي با توافق موسسه بيمه ممکن است به اقساط سه ماهه يا 4 ماهه يا 12 ماهه پرداخت گردد. علاوه بر خطرات عيني و ذهني سه عامل ديگر در تعرفه بندي و حق بيمه بيماري موثرند:
الف- جنسيت : آمارهايي که از کشورهاي اروپايي در مورد بيمه شدگان بيمه بيماري جمع آوري شده نشان مي دهدکه خطر بيماري در مورد زنان بيشتر از خطر بيماري در مورد مردان است و به همين علت حق بيمه بيماري براي زنان نسبت به مردان بيشتر است – حق بيمه اطفال تا سن معيني بدون تفاوت است و از سن معيني نسبت به جنسيت آنها فرق مي کند.
ب- سن : هر چقدر سن بيمه شده بيشتر باشد خطرات بيماري نيز زياد مي باشد- يک نفر جوان ممکن است سالهاي سال در کمال سلامت به کار خود ادامه دهددر حالي که يک فرد مسن ممکن است در عرض يکسال چندين نوبت مريض شود ، به همين جهت حق بيمه نسبت به سنين مختلف فرق مي کند.
درجات سني مختلف براي بيمه بيماري خصوصي به شرح زير مي باشد:
19تا 30 سال – 31تا 40 سال- 41 تا 50 سال يا :
20 تا 29 سال – 30 تا 34 سال- 35 تا 39 سال .
حداکثر سن مثلا 60 سالگي يا 65 سالگي و يا 70 سالگي پيش بيني مي شود.
حق بيمه نسبت به سالهاي مختلف در دوره هاي مختلف جداگانه محاسبه مي شود و بعدا متوسط ماهيانه يا ساليانه آن به تعداد سالهاي قرارداد تقسيم شده ، حق بيمه يکنواخت بدست خواهد آمد.
ج- محل اقامت: محل اقامت نيز يکي از عواملي است که در ميزان حق بيمه و شرايط قرارداد بيمه بيماري موثر است. مثلا کساني که در شهرها اقامت دارند نسبت به کساني که در دهات ساکنند مي بايستي حق بيمه کمتري بپردازند،زيرا شهرنشينان نسبت به دهاتيان به مراجع بهداشتي و دکتر و دارو سهلتر دسترسي پيدا مي کنند. در بيمه بيماري به کساني که در عرض سال مريض نشده اند براي تشويق آنها در آخر سال مبلغي از حق بيمه دريافتي را به آنها برگشت مي دهند،ممکن است اين برگشت حق بيمه بصورت ديگري پيش بيني شود. مثلا کسي که در يکسال مريض نشده در سال آينده تا حدود معيني مخارج دارو و سايرهزينه هاي معالجه او از طرف بيمه گر بدون فرانشيز پرداخت گردد.
نحوه پرداخت هزينه معالجه در بيمه بيماري :
شرکت هاي بيمه براي پرداخت هزينه معالجه داراي تعرفه هاي مختلف مي باشند، بعبارت ديگر در برابر دريافت حق بيمه زيادتر به نسبت براي معالجع تعهدات بيشتري بعهده مي گيرند. من باب مثال فرض مي کنيم يک موسسه بيمه براي تعرفه شماره (1) به نسبت سن از هر نفر بيمه شده از 930 ريال الي 1330 ريال حق بيمه ساليانه دريافت نمکايد و تعهدات شرکت بيمه در اين تعرفه عبارتست از :
الف – معالجه پزشکي.
ب- دارو .
ج- عمليات جراحي.
د- بيمارستان و کلينيک.
ه- معالجه بيماري سل و آسايشگاه.
و- راديوگرافي و راديوسکپي – آزمايشگاه – تزريقات – فيزيوتراپي و راديوتراپي.
البته براي هر يک از اقلام فوق حداکثر تعهد شرکت بيمه معلوم است مثلا براي هزينه بيمارستان و کلينيک حداکثر 6000 ريال در سال و براي تزريقات حداکثر تعهد 500 ريال است. بعبارت ديگرموسسه بيمه براي معالجه هر بيمه شده در قسمت بيمارستان 6000 ريال مي پردازد و اگر مخارج معالجه از اين مبلغ تجاوز کند پرداخت مبلغ تجاوز شده بعهده بيمه شده مي باشد (فرانشيز حداکثر). مطلب ديگرآنکه حق بيمه فوق الذکر ممکن است بشرح زير تقسيم گردد:
سن از12 سال تا 20 سال حق بيمه ساليانه 930 ريال
سن از 21 سال تا 40 سال حق بيمه ساليانه 1000 ريال
سن از 41 سال تا 50سال حق بيمه ساليانه 1200 ريال
سن از 50 سال تا 55 سال حق بيمه ساليانه 1330 ريال
حال اگر بيمه شده اي مايل باشد خود را فقط در برابر امراض معيني بيمه کند، بعبارت ديگر مايل باشد از مزاياي کمتري استفاده کند، بايد حق بيمه کمتري بپردازد. موسسات بيمه در اينگونه موارد تعرفه ديگري پيش بيني مي نمايند. مثلا تعرفه شماره (2) و در اين تعرفه خطرات پيش بيني شده عبارت است از :
الف – معالجه پزشکي.
ب – دارو.
ج- عمليات جراحي.
د- بيمارستان و کلينيک.
در تعرفه شماره (2) نيز نسبت به سن بيمه شده حق بيمه ساليانه فرق مي کند، مثلا از 600 ريال الي 800 ريال مي باشد. در تعرفه شماره (2) هم ميزان حداکثرتعهد موسسه بيمه مقطوعا معلوم مي شود که تجاوز ازآن امکانپذير نيست .
ممکن است برخي از اشخاص مايل باشند با پرداخت حق بيمه نازلتر از حق بيمه تعرفه شماره (2) از مزاياي محدودتري استفاده کنند. در اين موقع ممکن است از تعرفه شماره (3) استفاده شود- بموجب اين تعرفه تعهدات موسسه بيمه عبارت خواهد بود از :
الف- عمليات جراحي.
ب- بيمارستان و کلينيک.
ج- معالجه بيماريهاي سل و آسايشگاه.
حق بيمه ساليانه بيمه شده بسته به سن از 470 ريال الي 670 ريال خواهد بود.
حق بيمه ساليانه ممکن است با توافق بين شرکت بيمه و بيمه شده در اقساط 6 ماهه – 3 ماهه و يا حتي ماهيانه پرداخت گردد- در اين گونه موارد حق بيمه ماهيانه يک دوازدهم حق بيمه ساليانه و حق بيمه 6 ماهه از يک دوم حق بيمه ساليانه و حق بيمه 3 ماهه از يک چهارم حق بيمه ساليانه بيشتر خواهد بود. من باب مثال اگر حق بيمه ساليانه 420 ريال باشد حق بيمه 6 ماهه 240 ريال پرداخت مي شود و 3 ماهه 130 ريال تعيين مي گردد. برخي از شرکتهاي بيمه اروپايي متجاوز از 50 تعرفه مختلف براي بيمه بيماري تعيين نمودند.
قسمت چهارم – قرارداد بيمه بيماري:
شرايطي که در قرارداد هاي بيمه بيماري پيش بيني مي شود به شرح زير ميباشد:
1-مدت قرار داد
اغلب در قرار دادهاي بيمه بيماري خاتمه مدت قرار داد بطور وضوح تعيين شده است تاريخ شروع ان روشن نباشد.مثلا ممکن است درقرار دادبطور وضوح تعيين شده است در قرارداد پيش بيني شده باشد که شروع قرارداد پس از معاينه پزشکي بايد گفت که اطلاع از وضع مزاجي بيمه شده براي تعيين شرايط قرارداد بيمه و حق قبول آن حتمي و ضروري است – معمولا اغلب موسسات بيمه قبل از انعقاد قرارداد اطلاعات زير را از بيمه شده کسب مي نمايند:
وضع سلامتي و مزاجي بيمه شده – امراضي که بيمه شده سابقا به آن مبتلا بوده – عنليات جراحي انجام شده – کسالت هاي ارثي – حوادثي که منجر به شکستگي استخوان و غيره شده باشد و بيمه گر پس از کسب اطلاعات فوق قرارداد را منعقد مي نمايد.- قرارداد پس از دريافت اولين قسط حق بيمه قوت قانوني پيدا مي کند.
2- فسخ قرارداد:
فسخ قراردا بدو طريق اتفاق مي افتد: اول خاتمه مدت قرارداد – دوم فسخ آن از طرف بيمه شده .
معمولا رد قراردادها شرايطي گذاشته مي شود که بموجب آن فسخ قرارداد مثلا با پيش آگهي يکماهه يا سه ماهه انجام مي گيرد- در صورتي که قرارداد به استناد مندرجات مواد آن از طرف بيمه شده فسخ شود غرانات پيش بيني شده در قرارداد در مورد خساراتي که پرداخت آن در جريان است تا انقضاء مدت قرارداد ادامه پيدا مي کند.
اگر قرارداد بوسيله بيمه گر فسخ شود، تعهد شرکت در مورد بيماري هاي در جريان تا ميزان حداکثر غرامات پيش بيني شده کماکان باقي خواهد بود.
3- تعهدات مخصوص بيمه گر و بيمه شده:
در بعضي از موارد خاص تعهدات بيمه گر حتي پس از فسخ قرارداد نيز باقي مي ماند من باب مثال همانطوريکه فوقا ذکر شد در مورد خساراتي که پرداخت آن در جريان است تعهدات بيمه گر حتي پس از فسخ قرارداد نيز به قوت خود باقي است – همچنين اگر بيمه شده اي در مورد هزينه زايمان نيز بيمه شده باشد در صورت فسخ قرارداد اگر زايمان ظرف 9 ماه بعد از انقضاء مدت قرارداد روي دهد تعهد بيمه گر مبني بر پرداخت هزينه مقطوع زايمان باقي مي ماند
شرکت بيمه ممکن است داروخانه و پزشکان و متخصصان بيمارستان هاي مخصوص را براي معالجه بيمه شدگان معلوم کند، در اين مورد بيمه شدگان موظفند به موسسات و متخصصين وپزشکان معين شده مراجعه کنند – همچنين ممکن است شرکت هاي بيمه مراجعه به بعضي از داروخانه ها يا پزشکان يا بيمارستانهاي معيني را منع نمايند، در اين مورد بيمه شده نمي بايستي به موسسات يا اشخاص مزبور مراجعه کند، همچنين ممکن است بيمه شده متعهد شده باشد که اگر در موقع بروز بيمازي حداکثر ظرف 10 روز يا مثلات 5 روز مراتب را به بيمه گر اطلاع دهد. در مواقعي که شرکت هاي بيمه ، بيمه شده را مجاز گذاشتند که به هر داروخانه يا پزشک يا بيمارستان که شخصا مايل باشد مراجه کند ، هزينه معالجه در برابر دريافت اسنادي که نام و نشان بيمه شده و مشخصات پزشک و نوع دارو و غيره در آن درج شده پرداخت مي گردد- ممکن است شرکتهاي بيمه در قرارداد شروطي بگذارند که حتي قبل از دريافت اسناد مبالغي بعنوان مساعده پرداخت نمايند.
مقررات مخصوص:
1- حوادث: در قرارداد هاي مربوط به بيمه بيماري ممکن است ذکر شود که بيماري هاي ناشي از حوادث نيز شامل قرارداد مي باشد- در اينگونه موارد پس از وقوع حادثه بيمه شده بايد در ظرف مدت معيني بيمه گر را از جريان امر مطلع نمايد.
در اين گونه قراردادها ، حوادث بموجب تعاريف منجز ومشخص شرح داده شده وفقط بيمه شده در برابر بيماريهاي ناشي از حوادث ذکر شده در قرارداد بيمه شده است.
2- قسط بندي: همانطئر که قبلا ذکر کرديم ممکن است پرداخت حق بيمه با توافق بين بيمه شده و بيمه گر قسط بندي شود. همچنين براي پرداخت هزينه معالجه ذکر گردد و حق بيمه بجاي اينکه ساليانه پرداخت گرددبه اقساط 6 ماهه – 4 ماهه – 3 ماهه و يا ماهيانه پرداخت شود.
3- حکميت: بطور کلي در هر قراردادي ممکن است موارد اختلافي بروز نمايد- در قرارداد بيمه بيماري معمولا مرجع رسيدگي به اختلافات حاصله بين بيمه گر و بيمه شده ذکر مي شود. بدين معني که قبلا در متن قرارداد ذکر مي شود که اختلافات حاصله در کميسيوني مرکب از يک پزشک منتخب از طرف بيمه شده و يک پزشک منتخب از طرف بيمه گر حل و فصل شده ، در صورت عدم توافق دو پزشک مزبور ، يک پزشک سوم از طرف دو پزشک فوق الذکر يا محکمه صالحه تعيين شود.