با وجودي كه معمولاً مورفين اولين دارويي است كه براي دردهاي شديد سرطاني تجويز مي‌شود، بدون در نظر گرفتن سن بيمار، اين ترجيح در اثر برتري و يا مزيت دارويي خاصي نمي‌باشد. مانند بسياري مخدرها، مورفين نيمه عمر نسبتاً كوتاهي دارد (2 تا 4 ساعت). البته اين خصوصيت مي‌تواند در افراد سالخورده مفيد باشد. مدت زمان چهار تا پنج نيمه عمري كه طول مي‌كشد تا مورفين به غلظت ثابت خوني برسد زماني است كه در طي آن غلظت پلاسمايي دارو در حال افزايش است. در چنين زماني نتيجة باليني نهايي  ناشي از دارو را نمي‌توان با قطعيت مشخص نمود و بايد بيمار را بطور دقيق تحت نظر گرفت تا غلظت دارو به دامنه‌اي كه همراه با عوارض جانبي است افزايش پيدا نكند. در جوامعي مانند سالخوردگان كه مستعد مسموميت با مخدرها هستند، استفاده از دارويي با نيمه عمر كوتاه باعث كاهش مدت زمان بي‌اطميناني شده و تنظيم دُز سريع را امكان‌پذير مي‌سازد.[1]

يافته‌هاي جديد در رابطه با متابوليت‌هاي مورفين ممكن است در بعضي شرايط سير و نحوه درمان را تحت تأثير قرار دهند.

متابوليت‌هاي گلوكورونيدي، يعني مورفين –3- گلوكورونيد (M3G) و مورفين –6- گلوكورونيد (M6G) توسط كليه‌ها دفع شده و در بيماران دچار نارسايي كليوي تجمع مي‌يابند. M6G به گزيده‌هاي مخدر متصل مي‌شود و ممكن است در بي‌دردي و يا مسموميت با مورفين نقش داشته باشد، در حالي كه M3G احتمالاً آثار آنتاگونيتي مخدر داشته و در رابطه با دردهايي كه بسيار سخت به مورفين جواب مي‌دهند دخيل شناخته شده است. احتمالاً با وجودي كه مطالعه‌اي كه اخيراً بر روي بيماران مبتلا به دردهاي سرطاني انجام شده ارتباطي بين انواع منحني از مسموميت با مخدرها و غلظت‌هاي خوني M6G پيدا نكرده است، گاهاً بيماراني يافت شده‌اند كه در آنها افزايش غلظت M6G به عنوان يك فاكتور مؤثر در ايجاد عوارض ناخواسته عمل كرده است.

بيماران سالخورده به علت وجود درجات مختلفي از نارسايي كليه بسيار مستعد به تجمع متابوليت‌هاي مورفين هستند. با توجه به شواهد موجود، اين توانايي تجمع بالقوه خطر قابل توجهي كه باعث تغيير در نحوه تجويز شود ايجاد نمي‌نمايد. با اين وجود در صورتي كه بيماران دچار مسموميت با مخدرها شوند، تجمع متابوليت‌ها نيز مي‌تواند يكي از علل آن باشد و بهمين دليل تغيير به مخدري ديگر قابل توجيه است.

در بعضي شرايط، تغيير از يك مخدر به مخدري ديگر حتي بدون توجه به درمان در جريان[2]

متأسفانه هيچ گونه مطالعه تجربي مقايسه‌اي در سالخوردگان انجام نشده و انتخاب مخدرهاي جايگزين همچنان بر اساس آزمايش و خطا صورت مي‌پذيرد. هيدرومورفون نيمه عمر نسبتاً كوتاهي داشته و احتمال تجمع متابوليت‌ها نيز با آن بسيار كم است. اين دارو معمولاً به عنوان مخدر خط اول و يا دوم براي درمان دردهاي شديد در سالخوردگان استفاده مي‌شود. اكسي كدون نيز انتخاب ديگري است كه شواهد و مدارك قديمي و اخير در رابطه با آن نشان دهنده حداقل تغيير در فارماكوكنيتيك آن در اثر افزايش سن مي‌باشند.

جدول I: اگونيست‌هاي خالص مخدرها كه براي درمان درد شديد مصرف مي‌شوند.

دارو	مقدار خوراكي (P.O.)	مقدار عضلاني (I.M.)	نيمه عمر (ساعت)	مدت زمان (ساعت)	توضيح
مورفين	30-20	10	3-2	4-2	استاندارد مقايسه
مورفين با ترشح كنترل شده	30-20	-	3-2	12-8	فرمولاسيون‌هاي مختلف برابري بيولوژيكي[3]
اكسي كدون	20	-	3-2	4-3	همراه با استامينوفن يا آسپرين براي دردهاي متوسط، به تنهايي براي دردهاي شديد
اكسي كدون با ترشح كنترل شده	20	-	3-2	12-8
هيدرومورفون	5/7	5/1	3-2	4-2	در فرمولاسيون تزريقي با پتانسيل بالا قابل استفاده براي انفوزيون زير جلدي
متادون	20	10	190-12	12-4	نيمه عمر طولاني مي‌تواند منجر به مسموميت تأخيري پس از شروع درمان و يا تنظيم دُز شود. اطلاعات مربوط به دُزهاي برابر معمولاً پتانسيل دارو را ناديده مي‌گيرند. دُزهاي كوچكي كه بصورت (prn) مصرف شوند براي سالخوردگان بهترين روش مي‌باشد.
هپويدين (پتدين)	300	75	3-2	4-2	براي درد مزمن و يا حاد در سالخوردگان مناسب نمي‌باشد چون احتمال بروز مسموميت در اثر متابوليت فعال دارو يعني نورمپريدين وجود دارد.
اكسي مورفون	10 (ركتال)	1	3-2	4-2	در فرمولاسيون‌هاي ركتال و تزريقي
لورفانل	4	2	15-12	6-4	با نيمه عمر طولاني، مصرف با احتياط در سالخوردگان
فنتانيل	-	-	12-7	-	قابل استفاده با انفوزيون‌هاي مداوم وريدي و يا زير جلدي. بر اساس تجارب باليني 100Mg/hour تقريباً براي بي‌دردي[4] برابر 2mg/hr مورفين دارد.
فنتانيل تقسيم ترانس درمان	-	-	-	72-48	برچسب‌هاي پوستي با ترشح 25، 50، 75 و يا 100 ميكروگرم در ساعت بر اساس تجارب باليني و اطلاعات محدود موجود 100Mg/hr برابري بي‌دردي حدود 2mg/hr مورفين دارد.

 

مخدرهايي كه براي رسيدن به سطح ثابت غلظتي احتياج به مدت زمان نسبتاً طولاني دارند را مي‌توان در سالخوردگان استفاده كرد. اما در چنين مواردي احتياج به تحت نظر قرار دادن و بررسي دقيق بيمار در دوره قبل از ايجاد سطح ثابت غلظتي مي‌باشد. فرمولاسيون‌هاي ترشح كنترل شده مورفين و يا فنتانيل جزو متال‌هايي در اين مورد هستند كه در دسترس بوده و بطرز گسترده‌اي نيز مورد استفاده قرار مي‌گيرند. فرمولاسيون مورفين براي ترشح كنترل شده احتياج به 2 تا 3 روز زمان براي رسيدن به سطح ثابت غلظت داشته و براي درمان طولاني مدت مناسب است. اين فرمولاسيون نبايد براي دردهاي شديد كنترل نشده كه ترجيحاً با مخدري با نيمه عمر كوتاه و امكان تنظيم دُز سريع كنترل مي‌شوند مصرف شود. مشابهاً فرمولاسيون ترشح جلدي فنتانيل نيز در بعضي شرايط ارجحيت دارد اما در مواردي كه تنظيم دُز سريع مورد نياز است كاربردي نخواهد داشت. اين فرمولاسيون امكان درمان بيماراني كه توانايي بلع و يا جذب مخدرهاي خوراكي را ندارند فراهم كرده و ممكن است براي بعضي از بيماران روش بهتري براي تنظيم دُز بوده و باعث بهبود پذيرش بيمار و يا انعطاف وي شود.

مخدرهاي با نيمه عمر طولاني، خصوصاً متادون، بسيار سخت‌تر از فرمولاسيون‌هاي ترشح كنترل شده در سالخوردگان قابل مصرف هستند. متادون مخدري است با نيمه عمري طولاني و غير قابل پيش بيني (دامنه گزارش شده از 12 تا بيش از 150 ساعت). در گروهي كه مستعد مسموميت با مخدرها هستند، تجويز اين دارو احتياج به تحت نظر گرفتن بسيار دقيق بيمار در طي دوره‌اي دارد كه غلظت دارو هنوز به سطح ثابت نرسيده است. عدم انجام چنين امري مي‌تواند منجر به مسموميت تأخيري در زماني شود كه با وجود تسكين درد غلظت دارد همچنان براي روزها و يا حتي هفته‌ها به سوي سطح ثابت غلظتي در حال افزايش است.

مپريدين (پتدين) متابوليت سمي فعالي دارد (نورمپريدين) كه توسط كليه‌ها دفع شده و نيمه عمري چهار برابر طولاني ‌تر از داروي اصلي دارد. تجمع اين متابوليت با عوارضي مانند لرزش، ديس فوري، ميوكلونوس و تشنج همراه است. سالخوردگان نسبت به بروز چنين مسموميت‌هايي بسيار مستعد هستند و توصيه‌هاي رايج در رابطه با عدم مصرف پتدين براي درمان‌هاي نرمي با مخدرها در همين راستا مي‌باشند.

با توجه به سادگي، پذيرايي بيماران، و هزينه‌هاي اقتصادي، راه خوراكي و استفاده از قرص و يا مايعات از اين راه ترجيح دارد. راههاي غير از راه دهاني در صورتي براي بيماران استفاده مي‌شوند كه آنها توانايي بلع و يا جذب قابل قبولي از اين راه نداشته و يا اينكه داروي تجويزي بايد از راهي غير از راه دهاني تجويز شود (مانند فنتانيل). گاهاً، با توجه به بررسي‌هاي انجام شده روي بيمار، راهي غير از راه دهان جهت تجويز دارو رسيدن به سطح مناسبي از تسكين درد مورد استفاده قرار مي‌گيرد. به عنوان مثال اين احتمال وجود دارد كه علت عدم تطابق بيماران با درمانهاي دارويي طولاني مدت كه غالباً در سالخوردگان مشاهده مي‌شود، حداقل تا قسمتي، در اثر سختي تنظيم دُز مورد نياز در رژيم‌هاي خوراكي باشد. در بعضي موارد، استفاده از راهي غير از راه درماني جهت تجويز داروي مخدر تنها راهي است كه توسط آن مي‌توان از مصرف دارو اطمينان حاصل نمود.

در بيماراني كه راهي غير از راه دهاني در آنها انتخاب مي‌شود، انتخاب‌هاي متعددي جهت تجويز دارو وجود دارند. استفاده از راه ركتال جهت تجويز طولاني مدت مخدرهاي كوتاه اثر توصيه نمي‌شود اما گزارش‌هاي موجود در مواردي استفاده طولاني مدت از راه ركتال جهت تجويز داروهاي مخدر و با استفاده از فرآورده‌هاي با ترشح كنترل شده در بيماراني خاص، خصوصاً با شياف‌هاي متادون را نشان داده‌اند. همچنين مواردي از استفاده از «تنقيه‌هاي كوچك[5]

راه تزريقي[6]

انفوزيون مداوم زير جلدي را مي‌توان براي هر مخدري كه در فرم تزريقي موجود باشد استفاده نمود. ترجيحاً متادون به خاطر احتمال نسبتاً بالاي بروز تحريك پوستي از اين روش تجويز نمي‌گردد. موفقيت اين روش نسبتاً گران و پرهزينه احتياج به دسترسي به پرستاراني مجرب و بيماراني دارد كه آمادگي حمل وسايل مربوط به انفوزيون مداوم و وجود يك كانتر بطور دائم در زير جلد خود را داشته باشند. در صورتي كه امكان تجويز دُزهاي اضافي دارو براي دردهاي شديد و ناگهاني توسط خود بيمار نيز وجود داشته باشد، استفاده از پمپ فوق احتياج به درجاتي از مهارت دستي[8]– چه از نظر عملي، روان شناختي و يا فيزيكي – جهت استفادة مؤثر از چنين تكنولوژي‌هايي باشد.

رژيم‌هاي درماني با مخدرها و از راه نخاعي (اپيدورال يا ماب آراكنوئيد) را نيز مي‌توان بطور مؤثري در سالخوردگان استفاده كرد. اما براي استفاده از چنين روشي احتياج به انديكاسيوني واضح مي‌باشد. چنين انديكاسيوني معمولاً تجربة خواب‌آلودگي غير قابل تحمل و يا اختلالات شناختي در اثر رژيم دارويي مخدري است كه به جز چنين عوارضي تسكين درد مؤثر و قابل قبولي ايجاد نموده است. مانند ساير روش‌هاي كنترل درد نسبتاً هزينه‌دار و پيچيده، چنين روشي بايد در صورتي انجام شود كه بيمار داراي مراجع و منابع كافي جهت اطمينان از استفادة درست، مطمئن و مؤثر از آن

يكي از اصول اصلي و اولية درمان با مخدرها تنظيم دُز بر اساس فرد بيمار است. با وجودي كه دُز داروي مخدر در اكثر بيماران در طولاني مدت در حد نسبتاً ثابتي باقي مي‌ماند، پيشرفت بيماري زمينه‌اي و يا فاكتورهاي متعدد ديگري ممكن است باعث لزوم تنظيم دُز در فواصل متفاوتي شوند. در اكثريت موارد مي‌توان دُز داروي مخدر را به نحوي تنظيم نمود كه تعادل مناسبي بين تسكين درد و عوارض جانبي ناشي از دارو ايجاد شود.

حساسيت بيش از حد سالخوردگان به داروهاي مخدر لزوم استفاده محتاطانه‌تر از دُزهاي اوليه داروي مخدر و نيز تنظيم دقيق‌تر برنامه افزايش دُز دارو را مطرح مي‌نمايد. شدت درد و نيز وضعيت بيمار تعيين كنندة نحوة عمل باليني‌اي مي‌باشند كه با هدف تسكين هر چه سريع‌تر درد بيمار بدون قرار دادن وي در معرض ريسك و خطر اضافه صورت مي‌پذيرند. دُزهاي اوليه دارو كه به بيمار تجويز مي‌شوند بايد از نظر ميزان اطمينان و تأثير بخشي دقيقاً ارزيابي شوند. در صورتي كه به خاطر درد شديد و مداوم احتياج به افزايش دُز سريع داشته باشيم، ممكن است انجام چنين امري در محيطي كه بتوان بيمار را دقيقاً تحت نظر گرفت لازم شود.

دُزهاي «ناجي»[10]

بهترين راه جهت اخذ تعادلي مناسب و ايده‌آل بين آثار درماني و عوارض جانبي، برخورد و كنترل مناسب عوارض جانبي داروست. به همين دليل، درمان چنين عوارضي بايد جزو اصول اولية هر رژيم دارويي مخدر باشد.

سالخوردگان غالباً مستعد پيوست هستند و بايد در اكثر بيماران اقدامات پيش‌گيرانه جهت جلوگيري از بروز چنين عارضه‌اي را انجام داد. سار عوارض جانبي مانند تهوع، بي‌اشتهايي، خارش، خواب‌آلودگي و اختلالات شناختي ممكن است به درمان‌هاي خاص خود پاسخ دهند. در مورد هر بيمار خطرات و فوايد استفاده از رژيم‌هاي درماني چندين دارويي[12]

اختلالات شناختي يكي از عوارض بسيار با اهميت در بيماران سالخورده مي‌باشند. اين بيماران ممكن است در اثر وجود بيماري‌ها و يا اختلالات ديگري مانند دمانس و يا اختلالات متابوليك، و يا تجويز همزمان ساير داروهاي با مكانيزم اثر مركزي[13]

از نظر باليني، هيچگونه مدركي به نفع اينكه تحمل يا تولرانس به اثر سركوب كننده تنفسي مخدرها در سالخوردگان كندتر از بالغين بوجود مي‌آيد وجود ندارد. بيماران سالخورده‌اي كه از نظر رزرو تنفسي در وضعيت مرزي قرار دارند بايد با ثبات كامل رژيم مخدر دقيقاً تحت نظر باشند. در اين بيماران، تنظيم دُز بطور تدريجي ميزان امنيت و اطمينان درمان را افزايش خواهد داد.

درمان با مخدرها براي دردهاي مزمن غير بدخيم

استفاده طولاني مدت از مخدرها براي كنترل دردهاي مزمني غير بدخيم همچنان موضوع بحث و اختلاف نظر بسياري است. با وجودي كه امروزه بسياري از متخصصين فعال در زمينه درد اين مسأله را قبول دارند كه در اثر استفاده از اين داروها گروهي از بيماران بدون بروز تولرانس به آثار تسكيني، يا عوارض غير قابل تحمل دارويي آثار ناخواسته روي توانايي فعاليت بيمار، و يا بروز رفتارهاي غير متعارف ناشي از مصرف دارو، دچار كنترل درد معناداري[15]

دستورالعمل‌هاي موجود در حال حاضر استفاده از مخدرها را فقط پس از عدم تسكين مناسب درد توسط ساير مسكن‌هاي «توجيه‌پذير[16]

با وجودي كه فارماكولوژي استامينوفن و يا داروهاي NSAID وجه تشابه ناچيزي با مخدرها دارند، مسايل فارماكولوژيكي كه جهت ايده‌آل كردن رژيم درماني در سالخوردگان وجود دارد، در بين آنها مشترك مي‌باشند. تغييرات فارماكوكنيتيك وابسته به سني كه باعث غلظت‌هاي پلاسمايي نسبتاً بالاتري پس از تزريق يك دُز استاندارد مي‌شوند به خوبي براي داروهاي به خصوصي از گروه دارويي NSAID نشان داده شده و ممكن است تا حدي علت افزايش خطر مسموميتي باشد كه در افراد سالخورده‌اي كه تحت درمان با چنين داروهايي هستند مشاهده مي‌شود.

داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي بسيار متنوعي در دسترس مي‌باشند (جدول II). با وجودي كه اين داروها از نظر فارماكوكنيتيك و تا حدي كمتر از نظر طيف مسموميت، با هم متفاوتند. همگي فارماكولوژي پايه يكسان و مشتركي دارند.

داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي طيف بسيار گسترده‌اي از عوارض جانبي را توليد مي‌نمايند. عوارض جانبي مربوط به دستگاه گوارشي كه از نظر باليني نيز داراي اهميت باشند در حدود ده درصد بيماران و اولسرهاي گوارشي در حدود 2 درصد آنها بوجود مي‌آيد. استامينوفن به نظر باعث افزايش خطر چنين اولسرهايي نخواهد شد هر چند كه استفاده طولاني مدت و مزمن آن همراه با سوء هضم[17]irritative مستقيمي دخالت داشته باشد.

اگر مطالعات اپيدميولوژي ارتباطي بين سن بالا و خطر پيدايش اولسر نشان داده‌اند. ساير فاكتورهاي مستعد كننده عبارتنداز دُزهاي بالاتر دارو، زمان طولاني‌تر درمان، اولسرهاي قبلي و يا ساير مشكلات و عوارض گوارشي، و درمان همزمان با كورتيكواستروئيدها. بروز عوارض گوارشي مانند لرزش مري يا معده[18]– سوم مصرف كنندگان داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي هيچ علامتي قبل از خونريزي و يا پرفوراسيون ندارند.

جدول II: داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي موجود در ايالات متحده امريكا

گروه و دارو	دُز كل روزانه (ميلي‌گرم)	فاصله تجويز	نيمه عمر (ساعت)
ساليسيلات‌ها (Salicylates) (Salsalate) سالسالات	3000	هر 12 ساعت	16
(Diflusinal) ديفلونيزال	1500-1000	هر 12 ساعت	12-8
(Choline Mg trisalicylate) ساليسيلات كولين منيزيم	4000-1500	هر 12 ساعت	17-9
(Propionic acids) پروپيونيك اسيدها
(Ibuprofen) ايبوپروفن	3200-1200	هر 4 تا 6 ساعت	2
(Flurbiprofen) فلورببپروفن	300-100	هر 12 ساعت	7-5
(Fenoprofen) فنوپروفن	2400-900	هر 6 تا 8 ساعت	3
(Ketoprofen) كتوپروفن	300-150	هر 6 تا 8 ساعت	4-2
(Naproxen) ناپروكسن	1025-500	هر 12 ساعت	13
(Naproxen Nat) ناپروكسن سديم (Indoles) ايندول‌ها	1375-275	هر 12 ساعت	13
(Indomethacin) ايندومتاسين	150-50	هر 6 تا 8 ساعت	5-4
(Sulindac) سولينداك	400-200	هر 12 ساعت	+8
(Tolmetin) تولمتين	1800-600	هر 8 ساعت	5-2
(Etodolac) اتودولاك (Fenamates) فنامات‌ها	1800-600	هر 4 تا 6 ساعت	+11-3
(Mefeamic acid) مفناميك اسيد	1000	هر 6 ساعت	+2
(Meclofenamate) مكلوفنامات (Other) غيره	600-200	هر 4 تا 6 ساعت	+2
(Piroxicam) پيروكسيكام	40-20	روزانه	50
(Nabumetone) نبومتون	2000-1000	روزانه تا هر 12 ساعت	24
(Ketorolac) كتورولاك	40-10	هر 6 ساعت	7-4
(Diclofenac) ديكلوفناك	150-100	هر 6 تا 8 ساعت	2

 

در بين داروهاي مختلف گروه NSAID تنوع و تفاوت گسترده‌اي از نظر خطر بروز مسموميت گوارشي وجود دارد. در هنگام انتخاب دارويي از اين گروه خصوصاً براي بيماراني مانند سالخوردگان كه بسيار مستعد عوارض جانبي مي‌باشند بايد به چنين مسأله‌اي توجه نمود. متأسفانه تعداد نسبتاً كمي مطالعات مقايسه‌اي در اين رابطه انجام شده است. شواهد محكمي وجود دارند كه نشان مي‌دهند آسپرين نسبت به ايبوپروفن بيشتر، و نسبت به پيروكسيكام كمتر توكسيك است. همچنين در مطالعه‌اي كه اخيراً صورت گرفته است خطر خونريزي گوارشي با ايبوپروفن و ايكلوفناك از همه كمتر، با ايندومتاسين، ناپروكسن و پيروكسيكام در حد بينابيني و باكتوپروفن و آزاپروپازون[19]NSAID غير اسيدي)، نسبتاً خوب تحمل مي‌شوند.

با وجودي كه مصرف داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي در مقادير استاندارد درماني نسبتاً خطر كمي براي ايجاد مسموميت كليوي دارند، بعضي از بيماران دچار مشكلات و عوارض جدي‌اي خواهند شد. احتمال بالقوه بروز چنين عوارضي حتي با داروهايي از اين گروه كه نسبتاً «محافظ كليه[20]

نارسايي كليوي چه بصورت حاد و يا مزمن، مي‌تواند باعث تداخل درمان با NSAIDS شود. نارسايي كليوي حاد معمولاً در افراد مستعد بوجود مي‌آيد مانند آنهايي كه هيپوولمي داشته و يا عدم كفايت كليوي قبلي داشته‌اند. شيوع بالاي عدم كفايت كليوي در ميان سالخوردگان آنها را در معرض خطر نسبتاً بالاي بروز اين عارضه قرار مي‌دهد. درمان با داروهاي NSAID ندرتاً مي‌تواند باعث نفريت بينابيني حاد همراه با گلومرولوپاتي شود كه خود سندرمي است كه در سالخوردگان شايع‌تر ديده مي‌شود.

نارسايي مزمن و پيشرونده كليه، كه يك عارضه شناخته شده داروهاي NSAID مي‌باشد بيش از همه در مصارف طولاني مدت و دُزهاي بالا ديده مي‌شود. مكانيزم اين ضايع كليوي شناخته نشده است. در اين رابطه نيز احتمالاً سالخوردگان جزو گروه مستعد بوده و لزوم بررسي و ارزيابي دقيق فعاليت كليوي بيمار در طي درمان از اهميت بالايي برخوردار است.

داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي باعث مهار تجمع پلاكتي و در نتيجه آن استعداد ابتلا به مشكلات خونريزي دهنده مي‌شوند. آسپرين بطور غير قابل برگشتي پلاكت‌هاي در دسترس را تغيير داده و يك دُز واحد از آن مي‌تواند تا حتي يك هفته مدت زمان خونريزي[21]NSAID تأثيرات برگشت‌پذيري داشته و فقط در صورتي كه در پلاسما وجود داشته باشند باعث طولاني‌تر شدن زمان خونريزي مي‌گردند. بعضي از داروهاي اين گروه، مانند ساليسيلاتهاي غير استيله (تري ساليسيلات كولين منيزيم و سالسالات، احتمال آثار بسيار جزئي اي روي پلاكت‌ها دارند اما شواهد باليني در رابطه با ضريب اطمينان برتر اين داروها در دسترس نمي‌باشد. در صورتي كه نگراني در رابطه با وقوع خونريزي وجود دارد، ترجيحاً استامينوفن توصيه مي‌گردد.

عوارض جانبي و ناخواسته ديگري نيز مي‌توانند باعث محدوديت در درمان با داروهاي ضد التهابي غير اتروئيدي شوند. بعضي بيماران سالخورده از سرگيجه[22]NSAID، كه مي‌توانند بسيار شديد نيز باشند، خوشبختانه بسيار نادر هستند. همچنين ندرتاً اين داروها مي‌توانند باعث فنژيت آسپتيك شوند كه احتمالاً واكنشي آلرژيك است.

استامينوفن (پاراستامل) و داروهاي گروه NSAID مسكن‌هاي اوليه بوده و مي‌توانند به تناسب براي دردهاي حاد و يا مزمن و به هر علتي استفاده شوند. در صورتي كه خطرات همراه درمان در حد قابل قبول باشند (عدم احتمال بروز نارسايي كليه پر اهميت، عدم وجود شرح حال قبلي مبني بر زخم‌ها و اولسرهاي گوارشي، و غيره) يك فرمولاسيون تزريقي از يك داروي NSAID مي‌تواند براي كنترل دردهاي پس از اعمال جراحي و فرمولاسيون‌هاي خوراكي براي ساير سندرم‌هاي دردناك مورد استفاده قرار بگيرند. استفاده از يك داروي ضد التهابي غير استروئيدي خصوصاً براي دردهايي كه واضحاً با شرايط التهابي همراه هستند بسيار مناسب مي‌باشد. استامينوفن كه حداقل آثار ضد التهابي محيطي را داراست و بر اساس مقايسه‌اي بر پايه ميلي گرم از نظر تسكين درد تقريباً هم از آسپرين مي‌باشد، از داروهاي NSAID مطمئن‌تر بوده و در صورتي كه درد اولين علت درماني است بايد ابتدا تجويز شود. در صورتي كه درمان با استامينوفن كافي و يا موفق نباشد مي‌توان از داروهاي NSAID استفاده نمود.

داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي تداخل‌هاي فارماكوكنيتيك و فارماكوديناميك بسيار گسترده‌اي با ساير داروها ايجاد مي‌نمايند. وجود شيوع بالاي رژيم‌هاي چندين دارويي در افراد سالخورده باعث لزوم دقت و احتياط بيشتر در طي درمان در اين بيماران مي‌گردد. آنتي اسيدها مي‌توانند باعث كاهش جذب داروهاي NSAID و افزايش ترشح و دفع آنها شوند. همچنين سايميتدين مي‌تواند متابوليزم داروهاي اين گروه را مهار نمايد. اين تغييرات ندرتاً از نظر باليني اهميت دارند. از نكات مهم اين كه افزودن يك داروي گروه NSAID به رژيم دارويي بيماري كه كورتيكوتروئيد مصرف مي‌نمايد باعث افزايش خطر اولراسيون معده به ميزان چهار برابر خواهد شد. همچنين تجويز اين داروها در طي درمان با وارفارين مي‌تواند باعث بروز كوآگولوپاتي بسيار جدي‌اي شود. درمان با داروهاي اين گروه مي‌تواند باعث تغييرات باليني مهمي در فارماكوكنيتيك داروهاي ضد تشنج و يا ساير داروها شود. براي اكثر داروهايي كه با اندازه گيري غلظت پلاسمايي مانيتور مي‌شوند مانند وارفارين و يا اكثر داروهاي ضد تشنج، اضافه كردن يك داروي ضد التهابي غير اتروئيدي به رژيم درماني بيمار به معناي چك دوباره سطح خوني داروي بيمار مي‌باشد.

تمام داروهاي اين گروه به خوبي پس از مصرف خوراكي جذب مي‌شوند. با وجودي كه مصرف همزمان غذا باعث آهسته‌تر شدن جذب آنها خواهد شد، دسترسي بيولوژيكي آنها را تغييري نداده و مي‌تواند باعث كاهش ناراحتي شكمي[25]

رابطه دُز – پاسخ براي داروهاي ضد التهابي غير اتروئيدي توسط يك حداقل دُز مؤثر[26]– دارو باعث تأكيد بيشتر روي اهميت تنظيم دُز تجويزي داروهاي اين گروه به افراد مستعد، مانند سالخوردگان مي‌گردد. اين رويكرد كه شامل افزايش تدريجي دارد از يك دُز اوليه نسبتاً پايين مي‌گردد. از همه بيشتر براي بيماراني كه دردي خفيف تا متوسط دارند مناسب است. در صورتي كه از روش تيتراسيون دُز استفاده مي‌شود حداقل يك هفته بين تغيير ميزان دُز دارو زمان لازم است. افزايش دُز را مي‌توان تا زماني ادامه داد كه تسكين درد مناسبي ايجاد شود، دُز دارو به دُز نهايي برسد، عوارض جانبي بوجود بيايند، و يا اينكه دُز دارو به مقداري كه به عنوان حداكثر شناخته مي‌شود برسد. بر اساس تجارب مرسوم و متداول و اطلاعات مربوط به تحقيقات و بررسي‌هاي تك دُزي، دُز حداكثر معمولاً در محدوده 5/1 تا 2 برابر دُز شروع كننده داروست. اگر كه تعادل قابل قبولي بين تسكين درد و عوارض جانبي دارو با مقادير كمتر از حداكثر دُز مطمئن دارو قابل دستيابي نمي‌باشد، دارو را بايد قطع نموده و استفاده از داروي ديگري از گروه دارويي NSAID در نظر گرفته شود.

در درمان طولاني مدت با داروهاي ضد التهابي غير اتروئيدي در سالخوردگان بايد مرتباً بيمار را از نظر بروز عوارض ناخواسته بررسي نمود. چنين بررسي‌اي، كه بايد شامل آزمايش خون مخفي در مدفوع و بررسي هموگلوبين، فعاليت كليه و كبد نيز باشد، بايد چند ماه يكبار انجام پذيرد. بيماراني كه مستعد آثار ناخواسته دارويي هستند و آنهايي كه دُزهاي نسبتاً بالا دريافت مي‌كنند بايد بطور متناوب‌تري تحت چنين بررسي‌هايي قرار بگيرند.

استفاده پيش‌گيرانه از ميزوپروستول[28]NSAID مي‌باشند در نظر گرفته شود. ميزوپروستول باعث كاهش انسيدانس اولسرهاي ناشي از داروهاي ضد التهابي غير اتروئيدي مي‌شود. خطر نسبتاً بالاي ايجاد اولسر در سالخوردگان مصرف اين دارو را در اين دسته از بيماران توجيه مي‌نمايد. با وجودي كه درمان‌هاي تجربي با آنتي اسيدها، سوكرالفات، H₂ بلوكرها و امپرازول با هدفي مشابه انجام مي‌پذيرند، فقط تأثير بخشي ميزوپروستول در اين زمينه اثبات شده است. در صورتي كه درمان با ميزوپروستول توسط بيمار تحمل نشود، يكي از روش‌هاي جايگزين ذكر شده، با وجودي كه تأثيرشان اثبات نشده، مي‌توانند مورد استفاده قرار بگيرند.

مسايل وابسته به سن در رابطه با مصرف مسكن‌هاي تكميلي يا مكمل

مسكن‌هاي مكمل، كه طبق تعريف داروهايي هستند كه مورد مصرف اوليه آنها مسأله‌اي غير از درد مي‌باشد ولي در شرايط خاصي آثار تسكيني نيز دارند، شامل گروه بسيار متنوع و هتروژني از دسته‌هاي دارويي و يا داروهايي منفرد مي‌شوند. در طي دو دهه گذشته، اطلاعات سريعاً گسترش يابنده در ارتباط با آثار تسكيني داروهاي در دسترس، بهمراه توليد داروهاي جديد بر اساس دانش جديد در رابطه با نوروفارماكولوژي دارد، باعث افزايش قابل توجهي در تعداد و همچنين انواع اين مسكن‌هاي غير مرسوم شده است. بر اساس تجارب باليني و بررسي‌هاي انجام شده، داروهاي مشخص و خاصي را امروزه مي‌توان براي درمان سندرم‌هاي درد مزمن بسيار متنوعي استفاده كرد (جدول III).

استفاده مؤثر از مسكن‌هاي تكميلي احتياج به ارزيابي جامع و فراگيري دارد كه باعث مشخص شدن طبيعت درد، وضعيت سلامتي بيمار، و احتياج همزمان به ساير درمان‌ها مي‌گردد. استفاده بهينه از يك دارو بعنوان مسكن ممكن است مشخص كنندة انديكاسيون اصلي تجويز دارو نباشد و پزشك معالج بايد اطلاعات كافي در رابطه با فارماكولوژي باليني مربوطه داشته باشد. اين شامل تنظيم دُز مناسب براي درد، ارتباطات فارماكوكينتيك – فارماكوديناميك پر اهميت، عوارض جانبي شايع و مشابه، و عوارض ناخواسته جدي بالقوه خواهد شد. چنين اطلاعاتي اخيراً در رابطه با اكثر اين داروها تحت بررسي و بازنگري قرار گرفته است.

پاسخ به تمامي اين داروها توسط تنوع و تفاوت‌هاي بين – و درون – فردي بسيار زيادي مشخص مي‌گردد، و در زمان شروع يك رژيم درماني بهيچ وجه نمي‌توان آثار دلخواه و يا عوارض جانبي ناشي از مصرف دارو را با اطمينان پيش‌بيني نمود. چنين امري حتي در صورتي كه داروي مورد نظر از نقطه نظر مسايل فارماكولوژيك با داروهاي مصرف شده در قبل مشابهت داشته باشد نيز امكانپذير نخواهد بود. بر همين اساس، نياز به بررسي‌هاي متناوب در ابتداي درمان بايد مورد توجه قرار گرفته و با توجه به طبيعت و ماهيت درد مورد نظر و نسبت ريسك به فايده براي داروهاي مختلف برنامه‌اي منطقي و براي انجام يك سري آزمايشات طرح‌ريزي گردد. جهت ارتقاء ميزان پذيرش بيمار و كاهش استرس در طي آزمايش‌هاي پشت سر هم و متناوب با مسكن‌هاي تكميلي، بيماران بايد دقيقاً در جريان سختي اين رويكرد قرار بگيرند. هر درمان بايد با توضيح شامل اطلاعاتي در رابطه با احتمال فايده و تأثير بر بيمار، رژيم دارويي و نحوه تنظيم دُز، ميزان تأخير مورد انتظار تا دستيابي به دُز مؤثر، و عوارض جانبي اي كه احتمال بروزشان وجود دارد آغاز گردد.

با وجودي كه تا به حال هيچ آزمايش و يا بررسي مقايسه‌اي كنترل شده‌اي كه اختصاصاً به بررسي هر يك از داروهاي تكميلي در سالخوردگان بپردازد وجود ندارد، تمامي اين داروها امكان بالقوه مصرف جهت درمان سندرم‌هاي درد بخصوصي در اين گروه از بيماران را دارا مي‌باشند. تغييرات فارماكوكنيتيك و فارماكوديناميك همراه با سن بالا در واقع نشان دهندة افزايش نسبي خطر در طي درمان با مسكن‌هاي تكميلي، مشابه مسكن‌هاي مرسوم و رايج (مسكن‌هاي مخدر يا غير مخدر) مي‌باشند. در مقايسه با جوانان، افراد سالخورده را بايد نسبتاً حساس‌تر نسبت به آثار ناخواسته ناشي از هر يك از اين داروها در نظر گرفت كه «پنجره» درماني باريكتري نيز دارند. بعنوان يك نتيجه، انتخاب دارو بايد بسيار با دقت صورت پذيرد و در هر مورد از مخدرهاي آغازين كمتر، افزايش دُز بطور محتاطانه‌تر و بررسي‌هاي نسبتاً متناوب‌تري از نظر وجود آثار ناخواسته بهره گرفت.

جدول III: طبقه‌بندي داروهاي تكميلي بر اساس مهم‌ترين كاربرد باليني آنها

مسكن‌هاي تكميلي چند منظوره[29]	داروهاي ضد افسردگي سه حلقه‌اي: آمين‌هاي ثالثيه (آمي‌تريپتلين) آمين‌هاي ثانويه (دُزپيرامين) مهار كننده‌هاي انتخابي برداشت مجدد سروتونين (پاروكستين) مهار كننده‌هاي مونوآمين اكسيداز (فنارين) ساير داروها (ترازودون، ماپروتيلين) آگونيست‌هاي آلفا-دو (كلونيدين) نوروليتيك‌ها (متوتريمپرازين)
ساير داروهاي تجويزي براي دردهاي نوروپاتيك:	داروهاي بي‌حس كننده موضعي خوراكي (گلزيلتين، توكائينيد) كلسي تونين داروهاي موضعي: كاپسيسين بي‌حس كننده‌هاي موضعي داروهاي ضد التهابي نورولپتيك‌ها (فلوفنازين،‌هالوپريدول، پيموزيد) داروهاي ضد تشنج (كاربامازپين، فني توئين، و الپروات) داروهاي گابارژيك (باكلوفن، گابانپتين) بلوك كننده‌هاي N- متيل – D- آسپارتات (تتامين، دكسترومتورفان) ساير داروهاي تجويزي براي دردهايي كه بعلت سمپاتيك[30] نيفديپين پرازوسين كورتيكوتروئيدها پروپوانولول
داروهاي تجويزي براي دردهاي عضلاني اسكلتي: شل كننده‌هاي عضلاني:	كاريزوپرورل متوكاربامل كلرزوكازون سيكلوبنزاپرين بنزودپازپين‌ها
داروهاي تجويزي براي سردردهاي مزمن:	تركيبات ارگوت (دي هيدروارگوتامين) بلوكرهاي كانال كلسيم (ورلپاميل) بتابلوكرها (پروپرانولول، نادولول، متوپرولول) اگونيت‌هاي سروتونين (سوماتريپتان) داروهاي ضد تشنج (واپروات)
ساير داروهاي قابل مصرف براي دردهاي سرطاني:	داروهاي مؤثر بر دردهاي استخواني: بيس فسفوناتها (پاميدورنات، آلندرونات) كلسي تونين داروهاي با فعاليت تابشي[31] (استرونتيوم – 89) داروهاي مؤثر بر دردهاي ناشي از انسداد روده: آنتي كونيترژيك‌ها (اسكوپولامين) اكتريوتيد

 

اهميت آموزش‌هاي مربوط به درد و مداخله‌هاي غير دارويي براي سالخوردگان

درد، كه مدتها تصورمي‌شد تجربه‌اي يك بعدي است، امروزه بعنوان مفهومي كه دربرگيرندة زمينه‌ها و حيطه‌هاي متنوعي مي‌باشد در نظر گرفته مي‌شود. درد شامل وجوهي از سلامت فيزيولوژيك، شامل علايم، نشانه‌ها و ميزان فعاليت، سلامت رواني، مانند اضطراب و افسردگي و سلامت اجتماعي، مانند ارتباطات و وظايف، و سلامت روحي شامل وجوه مختلفي مانند تألم و مفهوم درد مي‌باشد (شكل 1). هر يك از زمينه‌هاي فوق در افراد سالخورده از اهميت بالايي برخوردار مي‌باشند. بعنوان مثال، وجه فيزيكي در بيماران سالخورده‌اي كه از قبل دچار كاهش ظرفيت و توانايي فعاليت مي‌باشند بيشتر اهميت خواهد داشت. مشابهاً، سلامت رواني در سالخوردگان بطور بسيار قدرتمندي با تغييرات خلقي‌اي مانند افسردگي، عصبانيت، احساس تقصير و گناه و تغيير در روابط اصلي و مهم بيمار ارتباط دارد. با توجه به مفهوم سازي[32]

در نحوة برخورد با درد در بيماران سالخورده، كنترل و درمان درد با روش‌هاي غير تهاجمي و يا غير فارماكولوژيك از اهميت ويژه‌اي برخوردار است. مداخله‌هاي غير دارويي از نظر اقتصادي بسيار كم هزينه و با صرفه بوده و كنترل دردي بدون بروز عوارض جانبي اي كه با رژيم‌هاي دارويي ديده مي‌شوند، ايجاد خواهند نمود. با وجودي كه چنين مداخله‌هايي احتمالاً باعث كاهش احتياج به داروهاي مسكن مي‌شوند، بهترين روش مصرف آنها استفاده از آنها به عنوان همراه و مكملي براي رژيم‌هاي دارويي است تا جايگزيني براي آن. در واقع تلفيقي از روش‌هاي دارويي و غير دارويي براي بيماران سالخورده بهترين و مؤثرترين روش براي كنترل درد در اين بيماران مي‌باشد. مطالعات ما روي 66 بيمار سالخورده مبتلا به سرطاني كه در منزل زندگي مي‌كرده‌اند نشان مي‌دهد كه در كل ميزان رضايت بالايي در بين اين بيماران از استفاده از مداخله‌هاي غير دارويي وجود دارد. بيماران روش‌هايي مانند گرم كردن، ماساژ و يا پرت كردن حواس را ترجيح داده و از روش‌هاي كمتر آشنا مانند استفاده از تصويرسازي[33]

اين كه بيمار سالخورده و مبتلا به سرطان وابستگي بسيار شديدي به مراقبين خود پيدا كند امري غير معمول نمي‌باشد. اين مسأله ثابت شده است كه درد به جز خود بيمار، مراقبين و اطرافيان وي را نيز تحت تأثير قرار مي‌دهد. مراقبين بيماران براي توصيف درد عاطفي[34]

شكل 1: تأثير درد روي وجوه مختلف و كيفيت زندگي

تحقيقات قبلي به اهميت استفاده از مداخلات غير دارويي جهت كنترل درد توسط بيماران و مراقبين آنها تأكيد نموده‌اند. در مطالعه‌اي كه ما در سال 1994 انجام داده‌ايم، مراقبين بيمار استفاده از روش‌هاي غير دارويي جهت كنترل درد در بيماران را چنين توصيف كرده‌اند كه «بيمار كمك مي‌كند تا حواس خود را از درد منحرف نمايد» يا «آرامش پيدا نمايد» و يا اين كه به نحوي ديگر باعث راحت‌تر شدن بيمار شود. اين تحقيق همچنان نشان مي‌دهد كه مداخلات غير دارويي اكثراً توسط ارايه كنندگان خدمات سلامتي آغاز نشده و اكثراً توسط خود بيماران آغاز مي‌شوند. آنها با استفاده از روش آزمون و خطا و بدون راهنمايي از متخصصين مربوطه چنين امري را انجام مي‌دهند.

Eisenberg و همكارانش مشاهده كردند كه ميزان استفاده بيماران مبتلا به سرطان از روش‌ها و مداخله‌هاي غير دارويي بسيار بيشتر از مقداري است كه قبلاً تصور مي‌شد. در واقع، يك نفر از هر چهار نفر آمريكايي‌اي كه به دكتر خود مراجعه مي‌نمايند از درمان‌هاي غير دارويي و نامتعارف در كنار درمان‌هاي رايج و متعارف استفاده مي‌نمايند. بعلاوه در 70 درصد چنين برخوردها و ملاقات‌هايي بيماران به دكتر خود هيچ اطلاعي از استفاده از چنين روش‌ها و يا درمان‌هايي ارايه نمي‌نمايند.

استفاده از روش‌هاي غير دارويي براي كنترل درد بطور گسترده‌اي توصيه مي‌شود اما تحقيقات بسيار اندكي جهت بررسي و پاسخ بر تأثيرگذاري اين روش‌ها در دست مي‌باشند. نظريه چند وجهي بودن مقوله درد، بيماران سالخورده مبتلا به سرطان احتياج به روش‌هاي متعدد و مختلف جهت نيل به مؤثرترين درمان براي درد مربوط به بيمار خود دارند. با وجودي كه روش‌هاي غير دارويي كمتر از حد لزوم مورد استفاده قرار مي‌گيرند و با وجود نياز به انجام تحقيقات بيشتر در رابطه با آنها، چنين روش‌هايي به احتمال زيادي باعث بهبود قابل توجه و پيشرفت كلي در كنترل درد بيماران سالخورده مبتلا به دردهايي سرطاني خواهند شد.

از سال 1987 ما يك روش آموزش‌هاي مربوط به درد را براي بيماران سالخورده مبتلا به سرطان و مراقبين آنها ابداع و مورد امتحان قرار داده‌ايم. مواد روش فوق شامل محتويات دستورات و چهارچوب‌هاي گفتاري[35]

مانند تمام مواد و روش‌هاي آموزش بيماران، توجه به نيازهاي اختصاصي هر فرد در بيماران سالخورده نيز از اهميت بالايي برخوردار است. بعنوان مثال، كتابچه‌هاي راهنما در زمينه درد بسيار محدود بوده، نسبتاً طولاني بوده (بيش از 40 صفحه) و با حرو ف بسيار ريز و كوچكي چاپ شده بودند. كتابچه راهنمايي كه ما ارايه كرده‌ايم 10 صفحه بوده و با حروف درشت و تصاوير متعدد تهيه شده است.

روش آموزش سه مرحله‌اي كه ما ابداع كرده‌ايم شامل سه ويزيت بيمار در منزل توسط يك پرستار مي‌شود. در ملاقات اول به بيمار اطلاعات جامع و كلي‌اي در رابطه با مقوله درد ارايه مي‌گردد. سر فصل‌هاي قسمت اول شامل بازنگري درد، ارزيابي آن، و لزوم كنترل درد جهت ارتقاء و بهبود راحتي و كيفيت زندگي بيمار مي‌باشند. براي اين كه بيمار توانايي ثبت و درج درد و يا تسكين آن را داشته باشد از فرم‌هاي شخصي[36]II ارايه شده است.

جدول 1: مداخله‌هاي غير دارويي كه در بيماران سرطاني سالخورده كاربر دارند.

تأثيرزايي	درصد استفاده در انتها	درصد استفاده قبل از بررسي	متغير
2/3 ميانگين	68	22	حرارت
0/3 ميانه
9/2 ميانگين	19	5	سرما
0/3 ميانه
9/2 ميانگين	64	11	ماساژ
0/3 ميانه
3/3 ميانگين	47	64	انحراف توجه
0/4 ميانه
0/1 ميانگين	9	3	تصويرسازي/ آرامش
0/1 ميانه

 

براي تأثيرزايي: 5: اصلاً كمك كننده نبوده تا 4: بسيار كمك كننده

شكل 2: فرم مراقبت شخصي براي ارزيابي ميزان پذيرش بيمار با دارو و مداخله‌هاي غير دارويي و تأثيري كه بيمار از انجام اين مداخلات احساس مي‌نمايد.

بيمار:                      روش:                     زمان:

لطفاً از مقياس زير براي ارزيابي شدت درد خود استفاده كنيد:

بدون درد

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

حداكثر درد

 

روز	زمان	درد شما چقدر شديد است؟	درد شما چقدر ناراحت‌كننده است؟	عمل: توضيح بدهيد كه براي درد خود چه انجام داده‌ايد؟	شدت درد پس از يكساعت چقدر است؟

 

جدول 1: محتواي برنامه آموزشي درد

بخش اول: بررسي كلي درد

الف. توصيف درد

ب. درك علل بوجود آورنده درد

ج. ارزيابي درد و استفاده از مقياس‌هاي اندازه گيري جهت در ميان گذاشتن درد

د. استفاده از روش‌هاي پيش‌گيرانه جهت جلوگيري و كنترل درد

هـ. درگير نودن افراد خانواده بيمار در برنامه كنترل درد

بخش دوم: برخورد دارويي با درد

الف. بازنگري كنترل دارويي درد

ب. فايق آمدن بر ترس از اعتياد

ج. ترس از وابستگيي دارويي

د. درك تحمل و تولرانس دارويي

هـ. درك سركوب تنفسي

و. مكالمه با پزشك در رابطه با درد

ز. كنترل ساير نشانه‌ها و علايم مانند تهوع و يبوست

بخش سوم: كنترل غير دارويي درد

الف. اهميت مداخله‌هاي غير دارويي

ب. استفاده از روش‌هاي غير دارويي به عنوان مكملي براي رژيم‌هاي دارويي

ج. بازنگري تجارب قبلي بيمار با مداخله‌هاي غير دارويي

د. نمايش روش‌هاي مختلف استفاده از سرما، گرما، ماساژ، انحراف توجه / آرامش‌زايي و تصويرسازي

 

نوارهاي صوتي در انتهاي دو جلسه ابتدايي دوره آموزش به بيمار ارايه مي‌شوند. چنين وسايلي امكان گوش دادن دوباره و تكرار مراحل آموزشي را جهت تقويت آموزش‌هاي انجام شده براي بيمار فراهم مي‌نمايند. اين مسأله كه بيماران فقط بخشي از آموزش‌هايي را كه دريافت مي‌كنند به خاطر خواهند داشت بطور گسترده‌اي مورد قبول بوده و لزوم استفاده از چنين وسايل كمكي اي جهت تقويت به ياد آوردن چنين آموزش‌هايي بسيار ضروري و با اهميت مي‌باشد. در بررسي‌هاي ما ميزان پذيرايي و تأثيرگذاري استفاده از اين روش‌ها در سالخوردگان بسيار بالا بوده است.

ما همچنين براي هر كدام از 19 مداخله غير دارويي اي كه احتمال توصيه و با استفاده از آنها وجود دارد نيز قواعد و دستورالعمل‌هاي مكتوب تهيه كرده‌ايم. اين دستورالعمل‌ها شامل اطلاعاتي در مورد روش مورد نظر، علت مفيد بودن آن، دستورالعمل‌هايي براي بكارگيري، و هرگونه احتياط كه بايد در استفاده از آنها رعايت نمود (مانند كنترانديكاسيون‌هاي استفاده از حرارت) مي‌شوند.

وسايل مربوط به هر 19 مداخله غير دارويي تهيه و هزينه آنها جهت مشخص نمودن بهترين منبع تهيه آنها با همديگر مقايسه شدند. روش‌هاي استفاده از حرارت شامل مصرف بالشتك‌هاي حرارتي خشك[37]

روش‌هاي انحراف توجه نيز شامل استفاده از نوارهاي صوتي موسيقي و يا طنز، بسته به ترجيح بيمار بوده‌اند. آرامش‌زايي نيز شامل مواردي مثل آرامش‌زايي پيشرونده عضلاني به كمك نوار صوتي همراه با تنفس عميق، و تحريك شنوايي (صداهاي مشابه طبيعت)، شده است. همچنين يك نوار راهنماي تصويرسازي تهيه كرديم كه بر كنترل و تسكين درد متمركز مي‌باشند.

مراقبين بيمار نيز در برنامه آموزشي ما براي درد در نظر گرفته شده و از آنها درخواست مي‌شد كه در طي سه جلسه برنامة فوق حضور داشته باشند. آنها در تمامي آموزش‌هاي ارايه شده به بيمار حاضر بوده و بطور فعالانه‌اي در تمامي مداخله‌هاي غير دارويي مشاركت داشته‌اند. بعنوان مثال، مراقبين بيماران در رابطه با نقش آنها در كمك به بيمار براي استفاده منظم از روش‌هاي تسكين جهت پيش‌گيري از درد آموزش‌هاي لازم را دريافت كرده و براي ايفاي نقش در مداخله‌هايي مثل ماساژ و يا تمرين‌هاي آرامش‌زايي راهنمايي‌هاي لازم به ايشان ارايه شده بود.

ابداع برنامة آموزشي درد در سه زمينه فوق باعث ايجاد چهارچوبي براي رويكردي جامع و همه جانبه به مقوله كنترل درد شده است. جدول IV نشان دهندة اصول آموزشي مهمي است كه در طي برنامه آموزش درد و با توجه به ميزان معلومات و تحصيلات بيمار به وي ارايه مي‌شوند. در طي بررسيهاي ما اين اصول و قوانين در اكثريت موارد مختلف درد قابل كاربرد بوده و جزيي از آموزش‌هاي مؤثر[42]

مطالعات انجام شده روي نتايج و پي‌آمدهاي تحقيقات ما نشان مي‌دهند كه افرادي كه در حال تجربه درد مي‌باشند دچار محدوديت‌هاي فيزيكي واضحي مي‌گردند. ما با استفاده از ابزار كيفيت - زندگي[43]– زندگي در زمينه‌هاي سلامتي فيزيكي (ضعف، خواب، توانايي و قدرت)، سلامتي رواني (خوشحالي. نگراني از بيماري. كارهاي ناتمام بيمار)، نگراني‌هاي اجتماعي (روابط و پيوندها، نزديكي‌ها و دوستي‌ها)، و سلامت معنوي (اعتقادات، اميد، مفهوم درد) پرداختيم. (رجوع به شكل شماره يك). اين مقياس امكان ارزيابي و بررسي متغيرهاي متعدد و متنوعي را امكان‌پذير ساخته است. اين مقياس همچنين معيارهايي براي سنجش كيفيت كلي زندگي و اندازه گيري استرس و شدت، درد نيز ارايه شده است. محققان مختلفي با همكاري با يكديگر چنين مقياسي را فراهم و بطور گسترده‌اي در طي هشت سال گذشته مورد استفاده قرار داده‌اند. ما همچنين از مقياس‌هاي ديگري نيز مانند پرسش نامه درد بيمار[44](PPQ) جهت ارزيابي ميزان آگاهي و نگرش و طرز برخورد با دردي كه برنامه آموزشي ما به آن مي‌پردازد استفاده كرديم.

جدول III: اصول آموزش بيمار براي استفاده از مداخله‌هاي غير دارويي

1. قدم اول بررسي بيمار در رابطه با استفاده كنوني ازمداخله‌هاي غير دارويي و ميزان تأثير و فايده آنها است.

2. بر اهميت چنين مداخله‌هايي به عنوان مكمل. و نه جايگزي رژيم‌هاي دارويي تأكيد كنيد.

3. روش‌هاي متنوع و متفاوتي، ‌از جمله روش‌هاي فيزيكي و يا شناختي، غير دارويي موجود براي كنترل درد را به بيمار ارايه نماييد.

4. روش غير دارويي را بر اساس ارزيابي بيمار توصيه كنيد (استفاده از سرما براي دردهاي عصبي، استفاده از انحراف توجه براي دردهايي كه همراه با اضطراب و هيجان بالا مي‌باشند).

5. تأثير مداخله‌هاي غير دارويي را مانند روش‌هاي دارويي بررسي و ارزيابي نماييد.

6. بر اهميت «آزمايش و خطا» در استفاده از مداخله‌هاي غير دارويي تأكيد كنيد. اگر يك روش مؤثر نمي‌باشد، بايد بيمار را تشويق نمود تا روش ديگري را امتحان نمايد.

7. از اطلاعات نوشتاري جهت تقويت آموزش‌هاي كلامي استفاده كنيد.

8. نمايش مداخله‌هاي غير دارويي يكي از مراحل بسيار مهم آموزش‌هاي بيمار است. بيماران ندرتاً روشي را كه قبلاً شانس امتحان كردن آن را نداشته‌اند انجام خواهند داد.

9. نسبت به مسأله هزينه توجه داشته باشيد، حتي هزينه‌هاي كوچكي مثل خريد باطري براي دستگاه پخش ممكن است براي بعضي بيماران گزاف باشد.

10. عموماً بهتر است مداخله‌هاي غير دارويي پس از اين كه بيمار مداخلات دارويي كافي دريافت نمود شروع شوند.

11. ارزش‌ها و باورهاي بيمار را نيز در مداخله‌هاي غير دارويي بگنجانيد. استفاده از مداخله‌هاي روحي مانند دعا كردن و بكار گيري روش‌هاي مناسب فرهنگي از اهميت ويژه‌اي برخوردار مي‌باشند.

12. افراد خانواده بيمار كه از وي مراقبت مي‌نمايند را نيز در مداخله‌هاي غير دارويي شركت دهيد. چنين مشاركتي باعث كاهش حس استيصال در آنها و ارتقاء ميزان راحتي بيمار خواهد شد.

درمان با حرارت سطحي[45]

استفاده از حرارت سطحي در سالخوردگان احتياج به احتياط بسيار زيادي دارد. جهت جلوگيري از بروز سوختگي، حرارت بايد دقيقاً مشخص شود. دامنة قابل قبول 40 تا 45 درجه سانتي‌گراد (104 تا 113 درجه فارنهايت) مي‌باشد. اين مسأله خصوصاً در بيماراني كه داراي اختلالات شناختي مي‌باشند و يا اينكه در محلي كه حرارت اعمال مي‌شود دچار كاهش حس مي‌باشند از اهميت ويژه‌اي برخوردار مي‌باشد. استفاده از حرارت سطحي در مناطقي كه اخيراً تحت پرتودرماني قرار گرفته‌اند، يا بيماراني كه داروهايي مصرف كرده‌اند كه باعث تغيير حساسيت پوست به محركها مي‌شود، يا در نواحي داراي زخم، انسيزيون و يا خون‌ريزي ممنوع مي‌باشد.

درمان با اعمال سرماي سطحي[46]

درمان با سرما (پوشش‌هاي سرد، بسته‌هاي ژل سرد، ماساژ يخي، كمپرس سرد) همچنين براي كنترل و درمان دوم، دردهاي نوع سوزشي، و اسپاسم‌هاي عضلاني هنگامي كه حرارت سطحي غير مؤثر است نيز استفاده مي‌شود. در صورتي كه سرما بطور موضعي تجويز شود درد را بسيار مؤثرتر از گرما تسكين مي‌دهد چون اثر آن سريع‌تر ظاهر شده و پس از قطع تحريك سرد نيز براي مدت طولاني‌تري باقي خواهد ماند. داروهاي تحريك[47]

سرما و گرماي متناوب از سرما يا گرمايي كه جداگانه استفاده شوند نيز مؤثرتر مي‌باشد و مي‌توان در هر شرايطي كه مي‌توان تحريك گرمايي را با تحريك سرد تعويض نمود قابل انجام است. سرما را نبايد در بافت اشعه گرفته، بيماري‌هاي عروق محيطي، و هر شرايطي كه در آن انقباض عروق و ازوكنستريكشن باعث افزايش علايم در بيمار مي‌شوند استفاده نمود.

ماساژ. ماساژ در واقع دستكاري كردن و يا وارد كردن هدفمند فشار و لرزش به بدن بوده و شامل ماساژ دستي و يا با استفاده از ماساژر و يا ويبراسيون الكتريكي مي‌باشد. اين روش بسيار قابل قبول بوده، احتياج به حداقل آموزش به مراقبين بيمار را داشته، وسايل مورد نياز براي آن فراهم بوده و اكثراً نيز نسبتاً ارزان و كم هزينه مي‌باشند. فوايد ماساژ عبارتند از آرامش‌زايي، كاهش تورم، كاهش استرس، از بين رفتن ضعف، بهبود وضعيت خواب و كاهش درد.

در تحقيقي در رابطه با تأثير ماساژهاي درماني روي درك شدت درد، اضطراب، و آرامش‌زايي، Ferrell-Torry و Glick در سال 1993 به اين نتيجه رسيدند كه استفاده از ماساژ در بيماران مبتلا به سرطان باعث كاهش درد و اضطراب و بهبود آرامش در آنها مي‌شود. معيارهاي فعاليت سيستم عصبي سمپاتيك مانند ضربان قلب، تعداد تنفس و فشار خون نيز دچار كاهش شده بودند. استفاده از ماساژهاي خاص با بهبود جريان خون موضعي مي‌توانند در تسكين درد نقطه تحريكي ميوفاسيال[49]

جدول IV: اصول آموزشي براي تعليمات مربوط به درد

· اطلاعات ارايه شده بايد دقيق و به روز باشند. محتواي آنها بايد توسط متخصصين مربوطه بررسيو در گروهي از بيماران بطور اوليه آزمايش[50]

·قبل از شروع آموزش بايد ميزان اطلاعات قبلي بيمار در رابطه با وضعيت خود و كنترل درد را ارزيابي نمود.

·با تعيين اهداف مناسب با بيمار و خانوادة وي باعث افزايش همكاري و انعطاف آنها با برنامه درماني شويد. در آموزش بالغين اطلاعات ارايه شده بايد به راحتي قابل درك و استفاده باشند.

·ميزان اطلاعات ارايه شده در هر مرحله بايد تا حد امكان كم و خلاصه باشند تا بيش از حد توان بيماراني كه به خاطر بيماري و درد خود دچارمحدوديت‌هايي از قبل مي‌باشند نباشند. بيمار بايد اطلاعات كافي در رابطه با بيماري خود داشته باشد تا منطق استفاده از روش‌هاي مختلف درماني را درك نموده و توانايي انجام و پي‌گيري آنها را داشته باشد.

·از تلفيقي از روش‌هاي مختلف آموزشي مانند مواد نوشتاري، سخنراني، بحث، و وسايل سمعي بصري استفاده نماييد.

·جلسات آموزشي را كوتاه نگهداشته و در حد نياز بيمار به وي وقت استراحت و تنفس بدهيد.

·مهم‌ترين مسايل را پيش از همه مطرح نماييد. بعنوان مثال ممكن است لازم باشد تا قبل از اين كه بيماري كاملاً نسبت به درمان‌هاي دارويي درد انعطاف و پذيرايي نشان دهد ابتدا بايد بر ترس وي از بروز اعتياد دارويي غلبه نمود.

·براي رساندن اطلاعات لازم بايد از مناسب‌ترين روش‌هاي ارايه آن استفاده نمود. آيا مي‌توان از روش‌ها و امكانات موجود به چنين هدفي دست يافت يا اين كه احتياج به ارايه منابع و امكانات جديد مي‌باشد؟

·قابليت فهم مطالب ارايه شده به بيمار بايد متناسب با توانايي‌هاي شناختي و ادراكي بيمار باشند. در كل، سطح بالاتر از كلاس ششم جهت خواندن چنين مطالبي لازم نبوده و بايد براي تمامي منابع اطلاعاتي موجود اندكي از نظر قابليت خوانده شدن[51]

·مطالب نوشتاري براي سالخوردگان بايد درشت‌تر چاپ شوند.

·مطالب گفتاري خود را با ارايه نوارهاي صوتي‌اي كه مي‌توان به دلخواه و بارها به آنها گوش داد تقويت نماييد.

·مطالب نوشتاري و نيز تصاوير بايد همگي گويا، ساده و دقيق باشند. از اصطلاحات پزشكي پرهيز نماييد.

·تمرين و تكرار بسيار مهم است. بيمار را تشويق به سؤال كردن نماييد. خودتان سؤال بپرسيد. از بيمار و اطرافيان آن بخواهيد كه با كلمات خود مطالبي را كه ياد گرفته‌اند توصيف كنند.

·در صورت امكان، افراد خانواده و يا دوستان بيمار را نيز در برنامه‌هاي آموزشي شركت دهيد.

·محيطي را انتخاب نماييد كه آرام باشد و درجه حرارتي كه از نظر بيمار و اطرافيان وي مناسب است داشته باشد. بيمار بايد از نظر جسمي راحت باشد تا بتواند ياد بگيرد.

·آموزش را بايد با توجه به فرد و تأثيرات فرهنگي پايه‌ريزي نمود.

شكل 3: پرسش‌نامه درد بيمار (PPQ)

پرسش نامه درد بيمار

در زير تعدادي گزاره در رابطه با درد سرطان و تسكين درد ذكر شده‌اند. لطفاً دور عددي كه مشخص كننده پاسخ شماست خط بكشيد.

آگاهي[52]

طب سوزني رگ فشار[53]

تحريك الكتريكي عصب از راه پوست (TENS)[55]: اين روش غالباً به عنوان روشي تكميلي براي تسكين درد توصيف شده و در سندرم‌هاي دردناك بخصوصي نتايج اميدواركننده‌اي نشان داده است. در TENS اعصاب زير پوست با قرار دادن الكترودهايي در سطح پوست تحريك مي‌شوند. به نظر آثار اين روش در كنترل درد در اثر تحريك و مهار ايمپاس‌هاي حسي عصبي در سيستم عصبي مركزي اعمال مي‌شوند. با وجود تأثير در بعضي سندرم‌هاي درد، TENS، طب سوزني و رگ فشاري ممكن است به اندازه ساير روش‌ها براي بيماران سالخورده قابل دسترسي و يا قابل تهيه نباشد.

روش‌هاي شناختي:

انحراف توجه: انحراف توجه رويكردي است كه در آن توجه بيمار به تحريكي غير از درد و يا احساس‌ها و عواطف منفي همراه آن جلب مي‌شود. از اين روش مي‌توان به تنهايي جهت تسكين دردهاي ملايم و خفيف و يا بعنوان مكملي براي داروهاي مسكن جهت كنترل دوره‌هاي كوتاه دردناك، مانند درد ناشي از مداخله‌هاي پزشكي[56]

استفاده از موسيقي كمك بسيار زيادي به افراد سالخورده در جهت تطابق با وجوه روان شناختي و فيزيولوژيك مشكلات خود مثل درد مي‌نمايد. اخيراً متخصصان موسيقي به اين نتيجه رسيده‌اند كه استفاده از موسيقي باعث كاهش اضطراب و ترسي مي‌شود كه درد را تشديد مي‌نمايد. موسيقي درماني مي‌تواند باعث بهبود و ارتقاء تخليه فشارهاي عاطفي يا فيزيكي و ايجاد آرامش از طريق توان‌هاي آرام كننده و دلنواز باشد. هدف موسيقي درماني كمك به بيمار در جهت كسب مجدد احساس كنترل و درگير شدن فعال در برنامه كنترل و تسكين درد خود مي‌باشد.

با وجود تعداد اندك، مطالعات ديگري به ارايه آثار فراتر موسيقي روي درد پرداخته‌اند. Zimmerman و همكارانش نشان داده‌اند كه استفاده از موسيقي آرامش بخش براي مدت 30 دقيقه، كه با اين تفكر مثبت به بيمار ارايه مي‌شود كه حتماً تأثير خواهد گذاشت، باعث كاهش قابل توجهي در درد مي‌شود. در هنگام شروع موسيقي درماني بايد اين امكان به بيمار داده شود كه نوعي از موسيقي را انتخاب كند كه ترجيح مي‌دهد. در صورتي كه در محيط بيمارستاني دسترسي به چنين امكاناتي محدود مي‌باشد، بيماران مي‌توانند دستگاههاي پخش صوت و نوارهايي را كه خود ترجيح مي‌دهند استفاده نمايند.

استفاده از طنز از سه طريق در كنترل درد مؤثر است: با انحراف توجه، كاهش تنش و افزايش توليد و ترشح اندورفين‌ها. خنديدن باعث ريشه كن شدن درد نخواهد شد اما با قرار دادن درد در پيرامون توجه بيمار باعث قابل تحمل‌تر شدن آن مي‌شود. منابع متعددي طنز را داراي دو وجه شناختي و پاسخ عاطفي كه بسيار منحصر به فرد مي‌باشند توصيف كرده‌اند. Metcaff شوخ طبعي و طنز را به عنوان مجموعه‌اي از مهارت‌هاي روان شناختي اكتسابي توصيف مي‌كند كه روي توانايي يك شخص در تطابق و يا انقباض با تغيير مؤثرند.

در طي خنديدن، عضلات صورت، قفسه سينه، شكم و عضلات اسكلتي بهمراه ضربان قلب و فشار خون تحريك مي‌شوند. اين افزايش فشار ضربان قلب و فشار خون منتهي به دوره‌اي از آرامش مي‌شوند كه نهايتاً منجر به شلي و آرامش تنش عضلاني خواهد شد. اين پروسه منجر به كاهش درد مي‌شود كه مي‌تواند تا 10 دقيقه و يا بيشتر پس از قطع خنده نيز تداوم داشته و همچنين باعث كاهش فشار خون به زير مقدار قبل از خنديدن شود. محققاني كه به بررسي و مكالمه طنز و شوخ طبعي و استفاده از آن در كنترل درد و يا ساير علايم ناشي از بيماري پرداخته‌اند چنين نتيجه گرفته‌اند كه براي اينكه طنز بتواند باعث تعديل درد شود، بيمار بايد ارزش زيادي براي آن قائل بوده و از آن در شرايط پر استرس زندگي روزمره استفاده نمايد.

آرامش‌زايي / تصويرسازي[57]

براي آرامش‌زايي روش‌هاي متعدد زيادي وجود دارند و بيماران بايد تشويق شوند تا روشي كه از همه بيشتر برايشان مناسب است انتخاب و آموزش‌هاي لازم در رابطه با آنرا كسب نمايند. بعضي روش‌هاي رايج عبارتند از: آرامش‌زايي پالسيو، آرامش‌زايي پيشرونده عضلاني، تصويرسازي هدايت شده[59]

در تصويرسازي هدايت شده و يا تجسم[62]Daake و Gueldner در سال 1989 گزارش كردند كه بيماراني كه از تصويرسازي خوش‌آيند استفاده كرده‌اند، درد پس از عمل جراحي كمتري گزارش كرده و نسبت به گروه كنترل بطور قابل توجهي به داروي كمتري احتياج داشته‌اند.

انجام مراقبه و يا دعا كردن باعث تمركز توجه بيمار و تغيير سطح هوشياري و بيداري مي‌گردد. اين روش‌ها مي‌توانند با انجام تعليمات و يا بدون آنها انجام پذيرند كه شامل احساسات و تفكراتي مي‌شوند كه بطور هوشيار در اثر ايجاد يك حالت آرامش در اثر گفتگوهاي آرام و يا دم گرفتن[63]

بيوفيدبك از نتايج پيشرفت‌هاي تكنولوژيك پس از جنگ جهاني دوم است كه ابزارهايي ابداع شدند كه مي‌توانند ايمپالس‌هاي الكتريكي داخلي بدن را كشف، ضبط و تقويت كرده و سيگنالي مطابق با آن توليد نمايند كه بيمار مي‌تواند آنرا تفسير و يا درك نمايد. اين وسيله اطلاعاتي را كه معمولاً بيمار از آنها بي‌اطلاع است اندازه مي‌گيرد مانند ضربان قلب، فشار خون، درجه حرارت و الكتروميوگرافي. هنگامي كه از بيوفيدبك همراه با مداخله‌هاي كنترل درد، مانند روش‌هاي آرامش‌زايي استفاده مي‌شود، بيمار توانايي مشاهده آنثار فيزيولوژيك استراتژي‌هاي تسكين درد خود را مشاهده خواهد نمود. اين اطلاعات روي صفحه‌اي نمايش داده مي‌شوند بطوري كه بيمار در طي زمان ياد خواهد گرفت كه به چه نحوي متغيرهاي فوق را كنترل كرده و به آرامش بيشتري برسد. هدف اين است كه بيمار بتواند بدون استفاده از چنين دستگاهي به نتايج يكساني برسد. مهم‌ترين مشكلات مربوط به استفاده از چنين روش آرامش‌زايي‌اي عبارتند از در دسترس بودن وسايل لازم، هزينه و وجود پرسنل آموزش ديده.

خود هيپنوز عبارت است از استفاده از تمركز براي رسيدن به حالتي از توجه دقيق برانگيخته توكال[69]

تمامي روش‌هاي آرامش‌زايي كه در بالا توضيح داده شدند به جز روش بيوفيدبك، به سادگي قابل يادگيري توسط بيماران بوده و مي‌توان آنها را با حداقل هزينه ارايه نمود، همچنين آنها احتياج به حداقل وسايل را داشته و مي‌توان در هر شرايطي، مانند بيماران در منزل، به آنها پرداخت.

امروزه بطور افزاينده‌اي درد به صورت سرپايي درمان شده و مسئوليت انجام درمان بر عهده خانواده بيمار در منزل فرض مي‌شود. افراد خانوادة بيماران غالباً بروز حس عجز و ناتواني در تسكين درد آنها را گزارش كرده و علاقه‌مند هستند كه روش‌هايي ياد بگيرند كه ممكن است در تسكين درد و فراهم شدن راحتي براي بيمار مؤثر و كمك كننده باشند. روش‌هاي غير دارويي تسكين درد مي‌توانند در كنار برطرف نمودن و يا كنترل درد باعث بهبود برقراري ارتباط و تعامل متقابل بين بيمار و خانواده و اطرافيان وي بشوند.

وارد كردن مداخله‌هاي غير دارويي براي بيماران بستري به بهترين وجه در طي زمان و با استفاده از تعداد اندكي روش جديد در هر بار امكان‌پذير خواهد شد. متخصصين امر بايد با تشخيص منابع و امكانات موجود در دسترسي در هر مؤسسه‌اي چنين حركتي را آغاز نمايند. بيماران سالخورده را مي‌توان در بدو بستري ارزيابي كرده و تشخيص داد كه كدام يك از مداخله‌هاي غير دارويي به بهترين وجه باعث ارتقاء راحتي آنها خواهد شد.

مراقبت فراگير و جامع از سالخوردگان شامل موضوعاتي مانند آموزش‌هاي منظم در رابطه با درد و استفاده از مداخله‌هاي غير دارويي تسكين درد نيز مي‌باشد. آموزش‌هاي مربوط به درد براي تقويت شركت بيماران، افراد خانواده و مراقبين آنها در برنامه كنترل درد بسيار ضروري است. تفكرات شايع و بي‌اساس موجود مانند ترس از اعتياد گاهاً در سالخوردگان بطور شايع‌تري مشاهده شده و براي تغيير آنها احتياج به توضيح و ارتباط با بيمار و همچنين ارايه مطالب نوشتاري در اين زمينه مي‌باشد تا چنين تفكرات غلطي تغيير پيدا نمايند.

استفاده از روش‌هاي غير دارويي براي كنترل درد با توجه به ترجيحات و توانايي‌هاي بيمار انجام گرفته و بر نقش تكميلي آنها براي درمان‌هاي پزشكي و يا دارويي تأكيد شود. در تمامي جنبه‌هاي كنترل درد، بهترين نوع ارايه خدمات به بيماران سالخورده با تشخيص نيازهاي خاص و استفاده از قواعد و اصول درمان‌هاي همه جانبه و فراگير امكان‌پذير خواهد بود.

مراقبت و كنترل درد پس از اعمال جراحي در سالخوردگان چالش‌هاي بسياري براي تيم مراقبت از بيمار ايجاد مي‌نمايند. با وجودي كه هنوز مطالب بسياري در رابطه با كنترل درد در اين گروه از بيماران شناخته نشده‌اند، ميزان دانش و تكنولوژي موجود در حال حاضر امكان ابداع و بكارگيري روش‌هاي كنترل درد پس از جراحي را بطور مؤثر و مطمئني در افراد سالخورده فراهم نموده است.

مطالعات بسياري به آثار و عوارض منفي و همچنين هزينه‌هاي ناشي از عدم درمان درد پس از اعمال جراحي تأكيد كرده‌اند. اين يافته‌ها مؤسسات مختلف را در بكارگيري يك تلاش چند وجهي و متمركز جهت بهبود رويكردشان به درد پس از اعمال جراحي تشويق مي‌نمايند. اين فصل به خصوصياتي در افراد سالخورده مي‌پردازد كه روي برخورد متخصصان براي كنترل درد پس از اعمال جراحي در بيماران سالخورده تأثير مي‌گذارد. ما به بررسي موانع شايع در برابر بيماران، افارد خانوادة آنها و ارايه كنندگان خدمات سلامتي براي كنترل مؤثر درد پس از اعمال جراحي پرداخته و توصيه‌هايي براي فايق آمدن بر اين موانع ارايه خواهيم نمود. در اين مبحث روش‌هاي نيل به برنامه‌هاي كنترل درد فردي براي بيماران سالخورده، مانند آموزش‌هاي مربوط به درد، شروع درمان، و حفظ كنترل درد در حين و پس از بستري بودن در بيمارستان شرح داده خواهند شد. همچنين روش‌هاي كنترل درد بعد از اعمال جراحي در بيماران سالخورده غامض نيز توضيح داده شده است. تضمين كيفيت[71]

با وجودي كه اكثريت مؤسسات تلاش مي‌كنند تا نحوه تسكين درد پس از اعمال جراحي خود را بهبود بخشند، موانع بسياري همچنان در برابر چنين امري وجود دارند (جدول I). گروه خدمات سلامتي[73]

يكي از مهم‌ترين روش‌ها طبابت غلط كه منجر به عدم كنترل مناسب درد پس از اعمال جراحي در بيش از نيمي از بيماران مي‌شود. استفاده از تزريق داخل عضلاني مخدر و به روش «بر اساس نياز» (PRN, Pro re nata) بعنوان اوليه روش كنترل درد در بسياري مؤسسات است. استفاده از چنين روشي منجر به عدم درمان درد خواهد شد. اين روش احتياج دارد كه بيمار تقاضاي مسكن بنمايد و بيماران سالخورده معمولاً به انجام چنين امري بي‌ميل مي‌باشند. همچنين راه داخل عضلاني دردناك بوده و جذبي غير قابل پيش‌بيني دارد. تزريق داخل عضلاني خصوصاً در بيماران سالخورده خطرناك است چون اكثراً دچار تقليل بافت عضلاني[74]

مسكن‌هاي مخدر مهم‌ترين پاية كنترل درد پس از اعمال جراحي را تشكيل مي‌دهند، با اين حال بسياري از ارايه كنندگان خدمات سلامتي تمايلي به تجويز اين گروه دارويي به بيماران سالخورده نشان نمي‌دهند. خيلي از اين افراد به غلط باور دارند كه سالخوردگان نمي‌توانند مخدرها را تحمل كنند، خصوصاً اگر از راه داخل وريدي و يا اپيدورال تجويز شده باشند. اين باور منجر به بروز استانداردهاي متفاوتي براي خدمات درد در مؤسسات مختلف شده است. بعنوان مثال، مي‌توان پزشكاني را يافت كه براحتي روش‌هاي كنترل درد توسط بيمار و از راه وريدي[75]

جدول I: موانع موجود در باربر كنترل مؤثر درد پس از اعمال جراحي در سالخوردگان

موانع مربوط به بيمار سالخورده:     ترس از ايجاد مزاحمت، انحراف توجه و يا عصباني كردن مراقبين

اين باور كه مراقبين از وجود درد مطلع بوده و جهت تسكين آن تمامي تلاش خود را بكار گرفته‌اند.

ترديد در استفاده از وسايل ناآشنا مانند پمپ بي‌دردي با كنترل بيمار (PCA)

موانع مربوط به تيم خدمات سلامتي:           اين باور كه سالخوردگان نمي‌توانند داروهاي مخدر را تحمل كنند.

                                                          استفاده مداوم از تزريق‌هاي سنتي داخل عضلاني و بر پايه نياز

                                                          اعتقاد به اين كه عدم ابراز و يا شكايت از درد به معناي عدم وجود آن است.

                                                          اعتقاد به اين كه درك درد با افزايش سن كاهش مي‌يابد.

موانع مربوط به بيمار، خانواده و تيم خدمات سلامتي: ترس از اعتياد

عدم اعتقاد به اين كه درمان و كنترل درد جزو حقوق بيمار است.

اين باور كه درد جزو عوارض طبيعي سالخوردگي، جراحي و يا بستري شدن در بيمارستان است.

ترس از عوارض جانبي

اين باور كه به احتمال زيادي در اثر تجويز مخدرها جهت كنترل درد پس از اعمال جراجي بيمار دچار اعتياد خواهد شد، تفكر غلطي است كه بطور گسترده‌اي نزد ارايه كنندگان خدمات سلامتي و مصرف كنندگان وجود دارد. اين مسئله با وجود اين حقيقت است كه خطر بروز اعتياد در تجويز تحت چنين شرايطي تقريباً بهيچ وجه وجود ندارد.[77]

از مسايل ديگري كه باعث پيچيده‌تر شدن مسأله كنترل درد در سالخوردگان مي‌شود باورهاي غلط موجود در رابطه با پيري و سالخوردگي است. بعضي پزشكان به غلط معتقدند كه ميزان درك درد در سالخوردگي كاهش مي‌يابد. بعلاوه خيلي از بيماران و ارايه كنندگان خدمات سلامتي بر اين باور مي‌باشند كه درد يكي از پي‌آمدهاي ناگزير سالخوردگي بوده و مطمئناً بدنبال جراحي و بستري شدن در بيمارستان وجود خواهد داشت. بيماران اكثراً تصور مي‌كنند كه مراقبين آنها از شدت درد ناشي از عمل جراحي مطلع بوده و در حال انجام تمامي تلاش خود جهت ريشه‌كن كردن آن مي‌باشند. مراقبين بيمار از سويي ديگر به غلط بر اين عقيده دارند كه بيماراني كه شكايت و يا اعتراضي نمي‌كنند درد زيادي تجربه نمي‌نمايند. اين مسأله منجر به تداوم چنين چرخه معيوبي خواهد شد.

آژانس سياست‌ها و مطالعات مربوط به خدمات سلامتي[78]

چنين مسايلي خصوصاً در رابطه با بيماران سالخورده‌اي صحت دارد كه با توجه به محتواي بحث خاص ديد ناسالمي نسبت به ارايه كنندگان خدمات سلامتي دارند. بخاطر نياز چنين افرادي براي مطرح شدن به عنوان يك «بيمار خوب» همراه با يك «روحيه قوي» كه نشان دهنده خصوصيات نسل آنها است، چنين بيماراني به احتمال بيشتري ممكن است درد را با خويشتن‌داري تحمل نمايند.

ترس سالخوردگان از بروز مواردي مانند افزايش بيش از حد دارو[79]

در باقيمانده اين مبحث، ما به شرح اقداماتي مي‌پردازيم كه مي‌توانند منجر به از بين رفتن چنين موانعي در راه كنترل مؤثر درد در سالخوردگان شوند. يكي از مهم‌ترين اقدامات درك و تشخيص تفاوت‌هاي بين سالخوردگان و بيماران جوان‌تر و كاربرد چنين دركي در پايه‌ريزي روش‌ها، رويكردها و پروتكل‌هايي است كه بيشتر با نيازهاي سالخوردگان هم‌خواني داشته باشند.

يك رويكرد چند وجهي مداوم كه بطور شايع به آن «بي‌دردي متعادل» مي‌گويند در سالخوردگان كاربرد بهتري دارد زيرا باعث حداكثر تسكين درد پس از عمل جراحي بهمراه حداقل عوارض جانبي مي‌گردد. بي‌دردي متعادل از رژيم‌هاي متفاوت تسكين درد استفاده كرده و بهمين دليل خطر بروز عوارض غير دلخواه توسط يك روش و يا يك دارو بسيار تقليل مي‌يابد. اين رويكرد مي‌تواند شامل مصرف چندين داروي مختلف مانند داروهاي ضد التهابي غير اتروئيدي (NSAIDs) ، مخدرها و داروهاي بي‌حس كننده موضعي باشد. انتخاب دارو و همچنين راه تجويز آن بايد با حداكثر دقت انجام پذيرفته و بايد از حداقل دُز مؤثر داروها استفاده نمود. بعنوان مثال، داروهاي پس از اعمال جراحي بسيار شديد را مي‌توان با مخلوط مخدرها و داروهاي بي‌حس كننده موضعي كه از راه اپيدورال تجويز مي‌شوند كنترل نمود. بعلاوه، روش‌هاي غير دارويي، هنگامي كه به عنوان مكمل روش‌هاي دارويي استفاده شوند، باعث افزايش تأثيرگذاري روش‌هاي كنترل درد مي‌شوند. نكات مهمي كه در اين بخش ارايه خواهند شد در جدول II ذكر شده‌اند.

بطور ايده‌ال، روش كاربردي بايد فراتر از كنترل درد پس از عمل جراحي را در برگرفته و تا حيطه بازپروري و نقاهت فعال بيمار توسعه و گسترش نمايد. فوايد واقعي كنترل درد هنگامي شناخته خواهند شد كه آموزش‌هاي فراگير و جامع پيش از عمل جراحي به بيمار ارايه شده و بي‌دردي متعادل و مداوم از قبل از عمل جراحي آغاز و با درگير كردن فعال بيمار در فعاليت‌هاي ريكاوري مانند برقراري هر چه سريع‌تر رژيم خوراكي و يا تحريك ادغام شوند. هدف نهايي برنامه كنترل درد دسترسي به كنترل بهينه در جهت ارتقاء سير بهبودي بيمار و كاهش دادن زمان بستري در بيمارستان مي‌باشد.

جدول 2: ملاحظات در رابطه با كنترل درد پس از اعمال جراحي سالخوردگان

·چنين فرض كنيد كه عمل جراحي دردناك بوده و درد روي سير بهبودي بيمار تأثيري منفي خواهد داشت.

·از بي‌دردي متعادل و مداوم و چند وجهي[82]

                                      مخدرهاي كوتاه اثر، به جز مپريدين

                             استامينوفن و داروهاي NSAID كوتاه اثر

بي‌حس كننده‌هاي موضعي (انفيلتراسيون زخم، اضافه كردن به مخدر اپيدورال)

·درد را پيش‌بيني كنيد.

                                      استفاده از بي‌دردي پيشگيرانه

استفاده از تجويز زماني به جاي تجويز بر اساس نياز (PRN)

·از راههاي داخل وريدي، نخاعي، و يا خوراكي استفاده كنيد نه از راه عضلاني

·از داروهاي ضد تهوع فقط در صورت لزوم استفاده نماييد.

·از روش‌هاي غير دارويي مكمل نيز استفاده نماييد.

بي‌دردي پيش‌گيرانه[83]

كنترل درد پس از اعمال جراحي در واقع از دورة قبل از عمل شروع مي‌شود. بي‌دردي پيشگيرانه شامل استفاده از سه گروه دارويي – NSAID، مخدرها، و داروهاي بي‌حسي موضعي – و تجويز آنها از راههاي گوناگون جهت درمان درد قبل از وقوع آن مي‌باشد. در طي بازنگري مطالعات باليني انجام شده بر روش بي‌دردي پيشگيرانه، Woolf و Chong در سال 1993 به اين نتيجه رسيدند كه درمان ايده‌آل قبل – حين – و پس از عمل جراحي بايد شامل «داروهاي ضد التهابي غير اتروئيدي جهت كاهش فعال سازي تمركز گيرنده‌هاي درد[84]

با اين وجود ما همچنان در زمينه تحقيقاتي كه بخوبي كنترل شده و به فوايد و تأثيرات بلندمدت كنترل درد پس از اعمال جراحي پرداخته باشند دچار كمبود هستيم. در حال حاضر تحقيقات نشان مي‌دهند كه چنين درمانهايي به تنهاي تأثير قابل توجهي در كنترل درد پس از اعمال جراحي ندارند. بهبود نتايج به احتمال بسيار زيادي در مواردي ديده مي‌شوند كه بي‌دردي پيشگيرانه خود به عنوان جزيي از اجزاء يك برنامه چندين وجهي براي كنترل درد پس از اعمال جراحي بكار برده شود.

بي‌دردي پيشگيرانه بايد در مواردي كه كنترل درد پس از اعمال جراحي به نظر سخت و مشكل مي‌آيد، مانند بيماران سالخورده نحيف و شكننده‌اي كه در خطر بسيار بالاي ابتلا به عوارض جانبي مخدرها هستند، در نظر گرفته شود. ارايه كنندگان خدمات سلامتي اكثراً به تجويز داروهاي مخدر به بيماران سالخورده تمايلي نشان نمي‌دهند چون از بروز عوارض جانبي خصوصاً سركوب تنفسي واهمه دارند. در نتيجه چنين امري اين بيماران هستند كه دچار تداوم و عدم كنترل درد خود خواهند شد. بي‌دردي پيشگيرانه مي‌تواند بعنوان يكي از راه حل‌هاي چنين مسأله‌اي استفاده شود.

مطالعات متعددي نشان داده‌اند كه استفاده از روش‌هاي مختلف بي‌دردي پيشگيرانه باعث كاهش درد پس از اعمال جراحي و نيز نياز به داروهاي مسكن در بيمار مي‌شود. بعنوان مثال، افراد سالخورده غالباً تحت اعمال جراحي ارتوپدي قرار مي‌گيرند كه بسيار دردناك مي‌باشند. چنين اعمالي مانند تعويض مفصل و يا قطع اندام بسيار دردناك بوده و نشان داده شده است كه بي‌حسي موضعي قبل از عمل جراحي توسط بلوك عصبي باعث كاهش نياز به داروهاي مسكن پس از اعمال جراحي ارتوپدي‌اي مانند تعويض مفصل زانو مي‌گردد. تجويز بيش از عمل جراحي مخدرها نه تنها باعث كاهش درد و ميزان نياز به داروهاي مسكن در دوره پس از عمل جراحي مي‌شود بلكه زمان درخواست اولين دُز مسكن در بيمار را نيز افزايش خواهد داد. حتي دُزهاي واحد داروهاي ضد التهابي غير اتروئيدي كه پيش از عمل جراحي تجويز شده باشند باعث كاهش درد پس از اعمال جراحي خواهند شد.

در يك مطالعه در سال 1991، آثار تجويز فنتانيل اپيدورال هنگامي كه قبل و يا بعد از انسيزايون جراحي تجويز شود با هم مقايسه شده‌اند. 30 بيمار كانديد توراكوتومي انتخابي غير اورژانس بطور اتفاقي انتخاب و در يك مطالعه دو سويه كور به روش آينده‌نگر مطالعه شدند. در گروه مطالعه از انفوزيون اپيدورال فنتانيل پيش از عمل جراحي (Mg/Kg4 در 20 ميلي ليتر سالين نرمال) و انفوزيون 20 ميلي ليتر سالين نرمال 15 دقيقه پس از انجام انسيزيون جراحي استفاده شد. گروه كنترل اين انفوزيون‌ها را بطور بر عكس دريافت كردند بطوري كه انفوزيون اپيدورال نرمال سالين قبل و انفوزيون اپيدورال فنتانيل 15 دقيقه بعد از انسيزيون به آنها تجويز شده است. هيچ داروي ديگري چه قبل و يا حين عمل جراحي تجويز نشده و بيهوشي براي هر دو گروه يكسان بوده است. مورفين به روش IV PCA براي كنترل درد پس از عمل جراحي بكار برده شده است. 6 ساعت پس از عمل جراحي، هنگامي كه غلظت پلاسمايي فنتانيل به زير غلظت درماني آن رسيده بود، گروه مطالعه كه قبل از انسيزيون جراحي فنتانيل دريافت كرده بودند، درد بسيار كمتري نسبت به گروه كنترل با استفاده از مقياس آنالوگ بينايي[85]PCA در گروه كنترل به وضوح بيشتر از گروه مطالعه بوده است، اين مسأله با وجود اين است كه امتيازهاي درد[86]

Woolf و Chong چنين نتيجه گرفته‌اند كه ما همچنان احتياج به تحقيقات بيشتري در رابطه با بي‌دردي پيش گيرانه داشته و «درمان درد قبل از ظهور آن بايد جزو اهداف تمامي پرسنل درگير در مراقبت‌هاي تسكين درد پس از اعمال جراحي باشد». اطلاعات بيشتري در رابطه با استفاده از داروهاي ضد التهابي غير اتروئيدي و مخدرها در ادامه ذكر شده است.

داروهاي گروه NSAID و استامينوفن (پاراستامل) بطور گسترده‌اي در رابطه با كنترل درد پس از اعمال جراحي كمتر از موروفرم استفاده مي‌شوند. انجمن درد آمريكا و دستورالعمل‌هاي كنترل درد حاد منتشره از سوي AHCPR تأكيد مي‌كنند كه در صورتي كه منعي وجود نداشته باشد تمامي بيماران بايد پس از اعمال جراحي رژيم كنترل درد با استفاده از داروهاي گروه NSAID و يا استامينوفن و بر اساس برنامه‌اي زمان بندي شده[88]NSAID داراي توانايي كاهش دُز مخدرها بوده و ايجاد بي‌دردي اضافه‌اي مي‌كنند كه منجر به كاهش ميزان دُز مخدرها در مقايسه با عدم استفاده از داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي مي‌گردد. با دُزهاي پايين‌تر مخدرها بيماران دچار عوارض جانبي كمتري مانند يبوست، احتباس ادرار، خواب آلودگي و سركوب تنفسي مي‌گردند.

بهر حالت استفاده از داروهاي NSAID در سالخوردگان بايد با احتياط صورت پذيرد. تجويز اين داروها به سالخوردگان به خاطر عوارضي مانند خون‌ريزي‌هاي گوارشي، نارسايي كليوي و يا اختلالات فعاليت پلاكت‌ها مي‌توانند حتي از تجويز مخدرها نيز خطرناك‌تر باشند. در صورتي كه اختلال كبدي وجود نداشته باشد هيچ گونه تفاوتي بين بيماران سالخورده و جوان‌تر در رابطه با جذب، توزيع يا متابوليزم داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي وجود ندارد. با اين وجود، شيوع بيشتر نارسايي و اختلالات كليوي در سالخوردگان مي‌تواند باعث تجمع دارو گردد. بهمين دليل داروهاي NSAID كه نيمه عمر طولاني دارند مانند پيروكسيكام و يا نبومتون بايد با احتياط مصرف شوند. همچنين اين نكته نيز لازم به ذكر است كه داروهاي NSAID بدون در نظر گرفتن راه تجويز در اثر كاهش توليد پروستاگلاندين در معده مي‌توانند منجر به ناراحتي‌ها و اختلالات گوارشي شوند. با وجودي كه نگراني زيادي در ارتباط با مصرف پيش‌گيرانه و يا پس از اعمال جراحي داروهاي NSAID كه زمان خونريزي[89]

هنگامي كه از داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي جهت كنترل درد پس از اعمال جراحي در سالخوردگان استفاده مي‌كنيم، مدت درمان بايد بسيار كوتاه، در حدود دو تا چهار روز باشد. فوايد ناشي از كاهش بروز عوارض جانبي داروهاي مخدر و بهبودي بهتر بيماري بخاطر كنترل درد مؤثرتر ممكن است بيش از خطرات و ريسك‌هاي ناشي از استفاده كوتاه مدت از داروهاي NSAID ارزش داشته باشند. به جاي عدم ارايه اين داروها به افراد سالخورده بهتر است براي جلوگيري و يا كنترل عوارض جانبي ناشي از مصرف آنها از روش‌هاي مناسب ديگري نيز استفاده نمود. اضافه نموده رانيتيدين يا ميزوپروستول به ترتيب امكان حفاظت نسبي از بروز زخم‌هاي معده و دوازدهه را فراهم مي‌سازند.

داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي خوراكي‌اي كه بطور متداول همراه با مخدرها براي كنترل درد پس از اعمال جراحي مورد استفاده قرار مي‌گيرند عبارتند از ايندومتاسين، ايبوپروفن، وناپروكسن. استامينوفن و يا ايندومتاسين را از راه مقعد و در دوره پس از عمل نيز آنرا ادامه داد. جهت به حداقل رساندن مسموميت و تداخلات غير دلخواه دارويي بهتر است كه از به جاي يك داروي ضد التهابي غير استروئيدي از استامينوفن استفاده نمود.

كتورولاك داخل وريدي نيز ممكن است براي دردهاي متوسط پس از عمل و يا همراه با يك مخدر براي دردهاي شديد استفاده شود. با وجودي كه توليدكنندگان اين دارو استفاده آن در دوره پيش از عمل جراحي را توصيه نكرده‌اند، از آن بطور مطمئن و مؤثري در بي‌دردي پيشگيرانه استفاده شده است. در صورتي كه مراقبين بيمار با دقت بسيار وي را از نظر وجود ممنوعيت و كنترانديكاسيون‌ها تحت نظر گرفته و كتورولاك را بطرز مناسبي تجويز نمايند مي‌توان از اين دارو در بيماران سالخورده نيز استفاده نمود. بايد از راه داخل عضلاني اجتناب كرده و زمان تجويز دارو را نهايتاً به پنج روز محدود نمود. براي بيماران مسن‌تر از 65 سال، دُز پيشنهادي بالغين را بايد 50 درصد كاهش داد، و دُز روزانه كتورولاك نبايد لز 60 ميلي گرم تجاوز نمايد. بعضي پزشكان با تجويز كتورولاك بر پايه هر هشت ساعت به جاي هر شش ساعت، كنترل درد قابل قبولي در دُزهاي روزانه پايين‌تر بدست مي‌آورند.

همانطور كه قبلاً نيز اشاره شد، در صورتي كه اصول ساده‌اي دنبال شوند مي‌توان مخدرها را در بيماران سالخورده با اطمينان تجويز نمود. نظر به اين كه بيمار سالخورده حداكثر تأثير داروي بالاتر و بيشتر و مدت زمان تسكين در طولاني‌تري از يك مخدر مي‌گيرد، عاقلانه است كه از دُزهاي 25 تا 50 درصد دُز پيشنهادي بالغين شروع كرده و بطور آهسته دُز را بنا به نياز بيمار افزايش دهيم. به اين اصول گاهاً بصورت «در سالخوردگان مخدرها قوي‌تر و طولاني‌تر هستند پس ضعيف‌تر و آهسته‌تر شروع كنيد» اشاره مي‌شود. با وجودي كه بسياري از ارايه كنندگان خدمات سلامتي رغبتي به افزايش دُز مخدرها در سالخوردگان نشان نمي‌دهند، چنين عملي در صورتي كه با توجه به پاسخ‌هاي بيمار صورت پذيرفته و از روش‌هاي از پيش تعيين شده ميزان دارو و پاسخي كه بيمار «بايد» احساس كند استفاده نشود براحتي امكان‌پذير است.

با وجودي كه مپريدين (مپدين) همچنان جزو متداول‌ترين داروهاي تجويزي جهت كنترل درد پس از اعمال جراحي مي‌باشد، جزو بدترين انتخاب‌ها خصوصاً در سالخوردگان است. به جز فيروزي كه سريعاً در اثر تجويز داخل عضلاني آن ايجاد مي‌شود. اين دارو داراي متابوليتي فعال. نورمپريدين، است كه بدون در نظر گرفتن راه تجويز مي‌تواند در بدن تجمع پيدا نمايد. نورمپريدين توسط كليه‌ها دفع مي‌شود و بهمين دليل در افرادي كه اختلال فعاليت كليوي دارند كنترانديكه است. چنين ممنوعيتي در بسياري از بيماران سالخورده صدق مي‌كند چون فعاليت كليه با افزايش سن كاهش پيدا مي‌نمايد.

نورمپريدين در صورت تجمع در بدن باعث بروز عوارض مسموميت تحريكي سيستم اعصاب مركزي خواهد شد. بيمار سالخورده را بايد هر 8 تا 12 ساعت از نظر مسموميت عصبي[90]mu مخدر ديگري و يا مخدرهاي مشابه – مورفين، مثل مورفين و يا هيدرومورفون دريافت نمايد. نظر به اين كه نيمه عمر مپريدين كه تحرك عصبي است بسيار طولاني‌تر (15 ساعت) از مپريدين كه يك دپرسان است (3 ساعت) مي‌باشد، اين علايم حتي با وجود كاهش و تعديل دُز نيز ممكن است تشديد پيدا نمايند. بهمين دليل در صورتي كه دُز اين دارو در بيماري كاهش داده مي‌شود بايد استفاده از داروهاي دپرسان و يا ضد تشنج را نيز در مد نظر داشت. در چنين بيماراني بهيچ وجه نبايد از نالوكسان استفاده كرد چون روي نورمپريدين و آثار آن تأثيري نداشته و حتي مي‌تواند باعث تشديد افزايش تحريك‌پذيري[94]

مطالعات و تحقيقات اخير نشان مي‌دهند كه مپريدين به احتمال بيشتري نسبت به ساير مخدرها باعث بروز وليويوم در بيماران پس از اعمال جراحي مي‌شود. در يك مطالعه، استفاده اپيدورال و يا وريدي مپريدين باعث افزايش خطر بروز وليويوم به بيش از دو برابر شده است.

پتانسيل بروز عوارض جانبي با داروها در بيماران سالخورده بيشتر است. چون اين افراد داراي توزيع و دفع داروي تغيير يافته‌اي مي‌باشند. بعلاوه، داروهايي كه در آنها تجويز مي‌شوند به احتمال بيشتري باعث بروز عوارض جانبي مي‌شوند. با اين وجود اين مسأله نبايد بهيچ وجه تداخلي در ارايه بهترين روش درماني براي تسكين درد در اين بيماران ايجاد نمايد.

مؤثرترين رويكرد جهت كنترل هرگونه عارضه جانبي داروهاي مخدر كاهش دادن دُز آنهاست. اگر كه بيمار تسكين درد قابل قبولي داشته باشد معمولاً مي‌توان دُز داراي مخدر را 25 تا 50 درصد كاهش داد بدون اين كه احتياج به داروي مسكن اضافه ديگري باشد. ميزان كاهش دُز دارو با توجه به شدت عوارض جانبي تعيين مي‌شود. ممكن است در طي پروسه كاهش دُز دارو جهت كنترل عوارض جانبي احتياج به دارو درماني داشته باشيم. با اين وجود كاهش دُز مخدر نهايتاً باعث كنترل عوارض جانبي به جاي تجويز مكرر دارو جهت درمان آنها مي‌شود.

يكي از رويكردهاي شايع اما غير ضروري جهت درمان عوارض جانبي ناشي از استفاده از بي‌دردي مداوم اپيدورال[95]

هنگامي كه نمي‌توان دُز داروي مخدر را كاهش داد. كنترل عوارض جانبي بسيار مشكل و پيچيده مي‌شوند. چنين مواردي مثلاً در تزريق بولوس مورفين اپيدورال ديده مي‌شود. در چنين مواردي مي‌توان 5 دقيقه پس از انجام اپيدورال از دُز بسيار پايين نالتركسون خوراكي كه يك آنتاگونيت مخدر بسيار قوي است جهت كاهش عوارض جانبي‌اي مانند خارش، احتباس ادرار، و تهوع و استفراغ بدون از بين بردن حالت بي‌دردي استفاده كرد.

براي بيماراني كه علاوه بر عوارض جانبي دچار درد نيز مي‌باشند استفاده از يك داروي NSAID مانند ايبوپروفن و يا كتورولاك قبل از كاهش دُز مخدر توصيه مي‌شود. كمپرس سرد و يا TENS نيز ممكن است كمك كننده باشند. اين روش‌ها باعث ايجاد تسكين درد اضافي بدون عوارض جانبي مخدرها شده، و امكان كاهش دُز داروهاي مخدر را فراهم مي‌نمايند.

سركوب تنفسي به احتمال زياد در بين تمامي عوارض داروهاي مخدر از همه نگران كننده‌تر است خصوصاً هنگامي كه اين داروها براي كنترل درد پس از اعمال جراحي در بيماران سالخورده بكار گرفته مي‌شوند. سركوب تنفسي به بهترين نحو به صورت كاهش تعداد و يا عمق تنفس‌ها در استراحت تعريف مي‌شود با تعداد از پيش تعيين شده‌اي از تنفس در دقيقه. در صورتي كه چنين عارضه‌اي از نظر باليني جدي شود، استفاده از نالوكسان جهت برگشت اين عارضه ضروري است. ارايه كنندگان خدمات سلامتي غالباً معتقدند كه توانايي جلوگيري از بروز سركوب تنفسي واضح باليني را نداشته و در صورت بروز آن در كنترل و درمان آن ناتوان خواهند بود.

با اين وجود در صورت ارزيابي و كنترل دقيق سطح خواب آلودگي مي‌توان از بروز سركوب تنفسي جلوگيري نمود. نظر به اين كه براي بروز سركوب تنفسي احتياج به دُز بالاتري از داروي مخدر مي‌باشد تا براي بروز خواب آلودگي و آرامش، بيماراني كه در اثر دريافت داروي مخدر سركوب تنفسي قابل توجه پيدا كرده‌اند معمولاً بسيار خواب آلوده نيز مي‌باشند.

مشاهده خواب آلودگي بيش از حد، جهت جلوگيري از بروز سركوب تنفسي قابل توجه از نظر باليني مي‌توان دُز داروي مخدر را كاهش داده و وضعيت تنفسي يبمار را بطور متناوب‌تري ارزيابي نمود.

مراقبت‌ها و ارزيابي‌هاي پرستاري بهترين روش بررسي سطح خواب آلودگي و وضعيت تنفسي بيمار مي‌باشند. يك مقياس براي درجه بندي حالت خواب آلودگي در جدول شماره 3 ذكر شده است. استفاده از روش‌هاي مراقبتي و يا ارزيابي مكانيكي مانند پالس اكسيمتري فقط در مواردي لازم است كه بيمار از قبل دچار بيماري و يا وضعيتي باشد كه استفاده از چنين وسايل و امكاناتي را لازم مي‌نمايند.

نظر به اين كه احتمال بروز سركوب تنفسي در طي 24 ساعت پس از عمل جراحي از هميشه بيشتر است، پرستاران و مراقبين بيمار در طي اين زمان بايد سطح خواب آلودگي و وضعيت تنفسي بيمار، شامل تعداد، عمق و كيفيت تنفس، را حداقل هر يك تا دو ساعت چك نمايند. در صورتي كه پس از 24 ساعت اول مشكلي پيش نيامده باشد، مي‌توان فواصل چنين ارزيابي‌هايي را به دو تا چهار ساعت افزايش داد. در بيماراني كه دُز بولوس مخدر از روش نخاعي دريافت كرده‌اند، سطح خواب آلودگي و وضعيت تنفس بيمار بايد هر يك ساعت تا 12 ساعت پس از آخرين تزريق مولوس چك شود. حفظ دسترسي وريدي بيماران در خطري كه انفوزين مداوم و يا مورفين اپيدورال با كنترل بيمار در آنها قطع شده است تا 12 ساعت پس از قطع درمان توصيه شده است.

در صورتي كه براي درمان و يا رفع سركوب تنفسي احتياج به تجويز نالوكسان باشد مصرف آن بايد با دقت و بطرز صحيح صورت پذيرد. اگر نالوكسان بيش از مقدار لازم و يا بيسار سريع تجويز شود احتمال برطرف كردن حالت بي‌دردي ناشي از داروي مخدر بوجود خواهد آمد. مقداري از داروي فوق كه براي برطرف كردن سركوب تنفسي بدون تأثير روي بي‌دردي بيمار لازم است در هر بيمار متفاوت و اختصاصي است بهمين دليل دُز نالوكسان را هميشه بايد با توجه به نيازهاي بيمار و نيز دستورالعمل‌هاي ذكر شده در جدول 4 تنظيم نمود.

جدول 3: مقياس خواب آلودگي

1        هوشيار و بيدار

2        گاهاً خواب آلود، براحتي بيدار مي‌شود.

3        غالباً خواب آلود، قابل بيدار كردن.

          در حين مكالمه به خواب مي‌رود.

4        خواب آلوده كامل، عدم وجود و يا حداقل پاسخ به تحريكات

بسياري از داروهاي ديگري كه غالباً براي درمان ساير عوارض جانبي مخدرها تجويز مي‌شوند براحتي توسط بيماران سالخورده تحمل نمي‌شوند. بعنوان مثال افراد سالخورده به عوارض آنتي كولنيرژيك فنوتيازي‌ها (مثل پرومتازين (فنوگان). كه غالباً براي تهوع مصرف مي‌شود) و آنتي هيستامين‌ها (مثل ديفن هيدرامين (بنادريل) كه غالباً براي خارش مصرف مي‌شود) حساس هستند. با توجه به اين كه تهوع و استفراغ در سالخوردگان جزو عوارض جانبي نسبتاً ناشايع به نسبت بيماران جوان‌تر مي‌باشند، استفادة هميشگي و روزمره از داروهاي ضد تهوع و استفراغ توصيه نمي‌شود.

جدول 4. تجويز نالوكسان

1. بيماراني كه احتياج به تجويز نالوكسان پيدا مي‌نمايند معمولاً شرايط زير را دارند:

الف. بدون پاسخ به تحريكات فيزيكي

ب. تنفس‌هاي سطحي يا تعداد تنفس كمتر از 7 عدد در دقيقه

ج. اخيراً دارويي مخدر دريافت كرده‌اند.

د. مردمك‌هاي سوزني

بيمار را در صورتي كه شرايط فوق را ندارد و يا اين كه بيش از يك هفته است كه مخدر دريافت مي‌كند مجدداً ارزيابي نماييد.

2. تجويز هرگونه مخدر و يا داروي خواب آور يا آرام بخشي را قطع كنيد. دسترسي وريدي را حفظ كنيد.

3. كمك بخواهيد. يك همكار مي‌تواند نالوكسان را آماده و به بالين بيمار بياورد. با توجه به وضعيت اورژانس فقط دستور پزشك كفايت نخواهد كرد. همراه بيمار باقي مانده و به تلاش خود در بيدار كردن وي ادامه دهيد.

4. 4/0 ميلي گرم نالوكسان را با 10 ميلي ليتر سالين نرمال جهت تزريق وريدي آماده نماييد.^*

5. محلول رقيق شده نالوكسان را بسيار آهسته (5/0 ميلي ليتر در طي دو دقيقه) در حالي كه بيمار را با دقت تحت نظر داريد تجويز كنيد.

6. بيمار بايد در طي يك تا دو دقيقه چشمان خود را باز كرده و شروع به صحبت كردن نمايد. در صورتي كه چنين حالتي ايجاد نشود، به تزريق محلول رقيق شده با همان سرعت قبلي تا سقف 8/0 ميلي گرم و يا 20 ميلي ليتر ادامه دهيد. در صورتي كه بيمار هيچ پاسخي ندهد به دنبال عوامل و علل ديگري براي خواب آلودگي و يا سركوب تنفسي بگرديد.

7. زماني كه بيمار توانايي صحبت كردن و انجام تنفس‌هاي عميق را پيدا نمود تزريق نالوكسان را متوقف كنيد. سرنگ محلول را بر بالين بيمار نگهداريد. ممكن است در طي زماني به كوتاهي 30 دقيقه مجدداً به تزريق آن احتياج شود چون طول مدت زمان اثر نالوكسان از اكثر مخدرها كمتر است.

8. از يكي از پرسنل بخواهيد كه بر بالين بيمار باقي مانده و تا هوشياري كامل وي او را به كشيدن نفس‌هاي عميق تشويق كرده و هر يك تا دو دقيقه سطح خواب آلودگي و ميزان سركوب تنفسي را ارزيابي نمايد.

9. پزشك معالج بيمار و سرويس درد را مطلع سازيد. اقدامات خود را مكتوب نماييد.

10. از داروهاي غير مخدر مانند داروهاي ضد التهابي غير استروئيدي جهت تسكين درد استفاده نماييد.

11. هنگامي كه بيمار براحتي بيدار شد و تعداد تنفس‌هايش به بيش از 9 تنفس در دقيقه افزايش پيدا نمودند، تجويز مخدر را با نصف دُز قبلي مجدداً آغاز نماييد.

^* در صورتي كه برقراري دسترسي وريدي امكانپذير نمي‌باشد، از تزريق 4/0 ميلي گرم محلول رقيق نشده نالوكسان بروش زير جلدي و يا داخل عضلاني استفاده نماييد. بيمار بايد در طي 5 دقيقه شروع به پاسخ دادن نمايد. در غير اين صورت تا سقف 2 ميلي گرم مي‌توان از تزريق مجدد دارو استفاده نمود.

بنزوديازپين‌ها كه گاهاً براي درمان اضطراب و هيجان مصرف مي‌شوند انتخاب بسيار نامناسبي براي درد پس از اعمال جراحي مي‌باشند. به تازگي مطالعه‌اي نشان داده است كه بنزوديازپين‌ها تا سه برابر خطر بروز ديريوم را افزايش مي‌دهند و اين تأثير با بنزوديازپين‌هاي طولاني اثر بيشتر است.

مجدداً، پيش‌گيري بهترين و مؤثرترين رويكرد براي كنترل عوارض جانبي ناشي از مخدرها در سالخوردگان است. اگر كه از بي‌دردي پيشگيرانه و يا اضافه نمودن استامينوفن NSAID/ و يا ساير داروهاي مسكن غير مخدر در دوره پس از عمل استفاده شود، احتمال بروز عوارض كاهش مي‌يابند. در صورت بروز عوارض جانبي، كاهش دُز داروي مخدر به استفاده از ساير داروها جهت كنترل آنها ترجيح داده مي‌شود.

راه تزريقي بع خاطر سرعت شروع اثر داروي تجويزي در اكثر بيماران پس از اعمال جراحي كاربرد دارد. استفاده از راه وريدي به راه داخل عضلاني ترجيح دارد. اجتناب از راه عضلاني خصوصاً در سالخوردگان داراي اهميت مي‌شود كه دچار تحليل بافت عضلاني بوده و بافت چربي كمتري نيز نسبت به بيماران جوان‌تر دارند. مخدرهاي وريدي كه توسط تزريق بولوس يا PCA مي‌توانند دردهاي متوسط تا شديد پس از اعمال جراحي را به نحوي احسن تسكين دهند.

استفاده از مخدرها از راه اسپانيال براي اعمال جراحي بزرگ شكمي، توراسيك و جراحي‌هاي مفاصل كه داراي درد پس از عمل بسيار شديدي هستند كاربرد دارد. يكي از برتري‌هاي تجويز مخدر درست در محل اثر آن در CNS كاهش احتمال دسترسي دارو به ساختمانهاي بالاتر و در نتيجه آن بروز عوارض جانبي خصوصاً آن گروهي كه مربوط به دپرسيون CNS مي‌باشند مانند خواب آلودگي و يا سركوب تنفسي است. اين مسأله خصوصاً در بيماران سالخورده اهميت پيدا مي‌كند زيرا آنها نسبت به بيماران جوان‌تر بسيار مستعدتر به بروز عوارض جانبي هستند.

استفاده از مخلوط داروي بي‌حس كننده موضعي و مخدر از راه اپيدورال. مي‌توان با افزودن مقادير كم داروي بي‌حس كننده موضعي به انفوزيون اپيدورال داروي مخدر، دُز نهايي مخدر مصرفي را كاهش داد. داروهاي بي‌حس كننده موضعي بطور سنيرژيك با داروهاي مخدر عمل كرده و منجر به بروز آثار كاهنده – دُز مي‌شوند. اين امر منجر به بروز تسكين دردي اضافي[97]

هر زمان كه از تجويز دارهاي بي‌حس كننده موضعي به روش اپيدورال استفاده مي‌شود پروتكل‌هاي بيمارستاني بايد شمل مراقبت‌هاي پرستاري از نظر بروز و يا وجود كلبودهاي[98]

استفاده از مخدرهاي ليپوفيل در مقابل مخدرهاي هيدروفيل از راه اپيدورال. مورفين و فنتانيل متداولترين مخدرهاي تجويزي از راه اپيدورال هستند. فنتانيل مخدري ليپوفيل با شروع اثر سريع[100](PCA) نيز استفاده نمود. فنتانيل به خاطر مدت زمان كوتاه اثربخشي كه دارد كمتر براي تجويز بروش‌هاي دُزهاي منقطع اپيدورال مناسب است، اما براي روش انفوزين مداوم اپيدورال باو يا بدون امكان برقراري كنترل بيمار (PCA) ايده‌آل است.

برقراري كاتتر اپيدورال. شايد مهم‌ترين مسأله براي تجويز مخدرهاي ليپوفيل بروش اپيدورال تعيين محل انجام تزريق در فضاي اپيدورال است. ميزان تمايل مخدر به چربي تعيين كننده ميزان گسترش سطح بي‌دردي است. بعنوان مثال هنگامي كه مورفين دارويي هيدروفيل است در مناطق كمري فضاي اپيدورال تزريق مي‌شود، به مايع مغذي نخاعي منتشر شده و با انتشار به بالا، سگمان‌هاي دره توم‌هاي بالاتر را، مثلاً تا سطحي كه براي درمان درد بعد از توراكوتومي لازم است نيز تحت تأثير قرار مي‌دهد. از سويي ديگر فنتانيل كه دارويي ليپوفيل است بايد نزديك به سطح درماتوم مورد نظر تزريق شود زيرا به خوبي منتشر نمي‌گردد.

مخدرهاي ليپوفيل در اثر برداشت سريع عروقي و جذب بداخل ساختمانهاي چربي موجود در فضاي اپيدورال بي‌دردي سگمنتال[103]

بهمين دليل، جهت ايجاد تسكين درد مؤثر پس از عمل جراحي با حداقل دُز مخدر، استفاده از كاتتر توراسيك بروش اپيدورال براي تجويز مخدرهاي ليپوفيل بسيار اهميت دارد. براي پزشكاني كه از سطح كمري جهت قرار دادن كاتتراپيدورال استفاده مي‌كنند مورفين داروي بهتري است.

نكته آخر در رابطه با اين مطلب مسأله ايمني قرار دادن كاتتر اپيدورال سينه‌اي يا توراسيك است. Liu و همكارانش در بازنگري منابع موجود در سال 1995 گزارش كردند كه بر اساس بررسي‌هاي انجام شده روي بيش از 000/18 بي‌حسي اپيدورال كه در مراكز دانشگاهي صورت گرفته بود، قرار دادن كاتتر اپيدورال در فضاهاي توراسيك هيچ خطر بيشتري نسبت به قرار دادن كاتتر ايپدورال در فضاهاي كمري ندارد. بعلاوه تحقيقات نشان مي‌دهند كه استفاده از كاتتر اپيدورال در فضاهاي توراسيك باعث كاهش احتمال بروز بلوك سمپاتيك در اندام‌هاي تحتاني شده و ممكن است باعث كاهش بروز عوارض استفاده از بي‌دردي اپيدورال پس از اعمال جراحي توسط داروهاي بي‌حس كننده موضعي (مانند تأثير در به راه افتادن بيمار، افت فشار خون وضعيتي) شود.

تزريق دُز واحد مخدر از راههاي نخاعي. تجويز مخدرها بصورت تك دُز و از راههاي نخاعي. با وجودي كه كمتر از تجويز اپيدورال متداول هستند، براي بعضي اعمالي كه در سالخوردگان انجام مي‌شوند قابل استفاده هستند مانند رزكسيون پروستات از راه مجرا (TURP) و هيستركتومي واژينال. مي‌توان تك دُز مخدر را از راه نخاع كمري در انتهاي عمل جراحي تجويز نمود و يا اينكه داروي مخدر را به بي‌حسي نخاعي ناشي از داروي بي‌حس كننده موضعي اضافه نمود. داروي انتخابي براي چنين هدفي مورفين است چون براي مدت 18 تا 24 ساعت پس از عمل جراحي باعث تسكين درد خواهد شد. گاهاً هنگامي كه در انتهاي عمل جراحي از تزريق مورفين نخاعي استفاده مي‌شود مي‌توان همراه آن مقداري فنتانيل هم جهت جريان شروع اثر طولاني مورفين تجويز نمود.

معمولاً از انفوزيون‌هاي مداوم نخاعي كمتر استفاده مي‌شود چون مورفين تسكين درد بسيار طولاني‌اي ايجاد نموده و همچنين قرار دادن و حفظ كاتتر در فضاي ساب آراكنوئيد نيز بسيار مشكل‌ساز است.

هنگام تعيين مطمئن‌ترين و مناسب‌ترين دُز داروي تجويزي از راه نخاعي بايد نوع جراحي، سن و وضعيت فيزيكي بيمار را در نظر گرفت. بخاطر حساسيت به بروز سركوب تنفسي بايد از دُزهاي پايين‌تر در بيماران سالخورده استفاده كرد. احتمال بروز سركوب تنفسي ديررس با تك دُز نخاعي مورفين وجود دارد و بهمين دليل مراقبت‌هاي پرستاري از نظر سطح خواب آلودگي و ميزان سركوب تنفسي بطور ساعتي براي مدت 12 ساعت پس از تجويز توصيه مي‌شود. حفظ دسترسي وريدي براي مدت 12 ساعت پس از آخرين تزريق مخدر نخاعي در بيماران پر خطر نيز جزو موارد احتياطي ديگر مي‌باشد.

فوايد در مقابل ضررها. در حالي كه بي‌دردي نخاعي در سالخوردگان ايمن و مؤثر است، موارد مصرف چنين روش‌هايي بايد با مقايسه فوايد استفاده از آن در برابر خطراتي مانند عفونت و يا هماتوم تعيين گردند. چنين امري به بهترين نحو با در نظر گرفتن اهداف نهايي سير درماني بيمار امكان‌پذير مي‌گردد. بعنوان مثال يكي از اهداف جراحي توراكوتومي كه بطور شايعي در سالخوردگان انجام مي‌پذيرد بهبود فعاليت ريوي است. تحقيقات نشان داده‌اند كه بي‌دردي اپيدورال سينه‌اي نه تنها تسكين درد بهتري در مقايسه با روش‌هاي وريدي و يا عضلاني ايجاد مي‌كند، بلكه باعث بهبود فعاليت ريوي و كاهش زمان مكانيكي تهويه مي‌شود. بي‌دردي اپيدورال سينه‌اي مداوم نيز در بهبود فعاليت ريوي پس از اعمال جراحي شكمي مؤثر شناخته شده است.

Yeager و همكارانش نشان داده‌اند كه در افرادي كه تحت اعمال جراحي بزرگ داخل سينه اي، داخل شكمي و يا جراحي‌هاي عروق بزرگ قرار مي‌گيرند، استفاده از بي‌حسي و بي‌دردي اپيدورال باعث كاهش معيارهاي بروز عوارض پس از عمل جراحي و نيز هزينه‌هاي مراقبتي مي‌گردد. سن متوسط بيماران در اين مطالعه 71 سال و معادل طبقه بندي انجمن متخصصين بيهوشي آمريكا (ASA) در آنها III بوده است. (طبقه بندي ASA روشي براي متخصصان بيهوشي براي طبقه بندي بيماران به كلاس I (سالم) تا كلاس V (مختصر) مي‌باشد. كلاس III بيماري است كه داراي بيماري سيستميك شديد بوده و محدوديت فعاليت قطعي دارد).

در سال 1991، Tuman و همكارانش به بررسي تأثير بي‌حسي و بي‌دردي اپيدورال در بهبودي پس از عمل جراحي عروق بزرگ در بيماراني پرداختند كه به بيماريهاي آترواسكلروتيك عروقي مبتلا بود. سن متوسط بيماران در اين مطالعه 68 سال بوده است. ميزان بروز عوارض مختلف قلبي عروقي، عفوني، و تعدادي از ساير عوارض پس از عمل جراحي و نيز مدت زمان بستري در بخش مراقبت‌هاي ويژه به ميزان قابل توجهي در بيماراني كه بي‌حسي و بي‌دردي اپيدورال دريافت كرده بودند كمتر بوده است.

يكي ديگر از اعمال جراحي شايع در سالخوردگان عمل تعويض كامل مفصل زانو است. در اينجا نيز نشان داده شده است كه بي‌حسي و بي‌دردي اپيدورال در بهبود معيارها و پارامترهاي بازپروري، مانند دامنه حركت، تسهيل حركت، و عدم وابستگي نسبت به روش وريدي PCA برتري داشته است. بسياري پزشكان معتقدند كه فوايد بي‌دردي داخل نخاعي براي بسياري اعمال بزرگ توراسيك، شكمي و يا بر روي عروق بزرگ كه در اثر تسكين درد بروش‌هاي متداول دچار ميزان بالاتري از عوارض مي‌شوند، بسيار بيشتر از خطرات و ضررهاي آن مي‌باشد.

استفاده از بي‌دردي وريدي، با كنترل بيمار (IV PCA) در سالخوردگان روش مطمئني است، اما بسياري پزشكان با ترس از ايجاد كنفوزيون در بيماران خود از تجويز آن اجتناب مي‌ورزند. در صورتي كه استفاده از PCA وريدي و يا اپيدورال توجيه داشته باشد نبايد چنين روش‌هايي را فقط به خاطر سن از بيماران سالخورده دريغ نمود. در مقابل بايد اين بيماران را از نظر توانايي و سطح شناختي و فيزيكي لازم جهت استفاده از روش PCA ارزيابي نمود. همانطور كه قبلاً نيز اشاره شد سالخوردگان غالباً با پمپ دستگاه PCA دچار مشكل مي‌شوند بهمين دليل توصيه مي‌شود كه قبل از عمل جراحي وقت بيشتري را به آموزش نحوه استفاده از اين دستگاه اختصاص داده و پس از عمل جراحي نيز بر استفاده صحيح از آن تأكيد نمود.

اضافه نمودن يك انفوزيون زمينه‌اي پايه به دُزهاي منقسم و بولوس PCA وريدي و يا اپيدورال باعث كمك در برقراري و حفظ يك سطح خوني ثابت از بي‌دردي مي‌شود اما بايد از چنين روشي در سالخوردگان بسيار با احتياط استفاده نمود. تصميم اضافه كردن يك ميزان پايه به PCA براي يك بيمار سالخورده بايد بر اساس پاسخ بيمار باشد تا اين اعتقاد قبلي كه سالخوردگان نمي‌توانند مقادير پايه را تحمل كنند. در اين جا نيز تنظيم دقيق دُز و ارزيابي‌هاي متناوب و مكرر درد و عوارض جانبي آن ضروري مي‌باشند.

اگر بيماري از نظر فيزيكي و يا شناختي توانايي استفاده از PCA را ندارد، بي‌دردي با كنترل افراد خانواده، و يا ATC تنظيم دُز توسط پرستاري مي‌توانند مورد استفاده قرار بگيرند. در روش بي‌دردي با كنترل افارد خانواده، يكي از افراد خانواده و يا نزديكان بيمار بعنوان كنترل كننده اصلي درد بيمار معين شده و وظيفة استفاده از پمپ PCA را بر عهده دارد. در روش تنظيم دُز توسط پرستار، پرستار اوليه بيمار چنين مسئوليتي را خواهد داشت. در بعضي مراكز تغييراتي در دستگاه PCA اعمال شده كه بيماراني كه از نظر شناختي قابل مي‌باشند اما داراي محدوديت‌هاي فيزيكي هستند (مانند آرتريت روماتوئيد) نيز بتوانند از آن استفاده كنند.

با شروع از دُزهاي اوليه پايين مخدرها، دُزهاي بعدي را به تناسب كاهش يا افزايش دهيد تا به سطح قابل قبولي از تعادل بين بي‌دردي و عوارض جانبي دست پيدا كنيد. در صورتي كه از IV PCA و يا بي‌دردي اپيدورال براي تسكين درد پس از عمل جراحي براي بيمار استفاده مي‌شود، مي‌توان بر روي پمپ انفوزيون از برنامه تزريق بولوس توسط پزشك براي فراهم آوردن راحتي بيمار در PACU بهره جست. چنين رويكردي جلوي مراحل وقت گير خارج شدن از برنامه، تهيه دارو، و تزريق بولوس مخدرها از يك سرنگ ديگر را خواهد گرفت.

براي بيماراني كه بي‌دردي اپيدورال استفاده مي‌كنند، مي‌توان از تزريق بولوس اپيدورال تا راحتي بيمار استفاده كرده و از اين طريق جلوي خواب آلودگي ناشي از تجويز بولوس وريدي مخدرها را گرفت. تجويز بولوس اپيدورال مخدرها به نظر در حيطه كاري پرستاران در بسياري از ايالت‌هاي ايالات متحده قرار دارد. در سال 1993 يكي از نويسندگان مبحث حاضر (Pasero) نظر هيئت بورد ايالتي پرستاران را در رابطه با اين موضوع جويا شد. از بين كساني كه پاسخ دادند (48) ، اكثراً انجام چنين تجويزي را توسط پرستاران به ثبت رسيده‌اي[122]

تمامي عوارض جانبي ناشي از مخدرها بهمراه شدت درد بايد هر 15 دقيقه، همچنين قبل و بعد از هر دُز بولوس داروي مخدر كه توسط پرستاران تجويز مي‌شود در PACU ارزيابي شوند. حفظ سطح مناسبي از تسكين درد بهمراه حداقل عوارض جانبي چاشني منحصر بفرد براي پرستاران PACU است كه بايد آثار خواب‌آور و سركوب كننده داروهاي بيهوشي كه در حين عمل مصرف شده‌اند را نيز كنترل نمايند. پرستاران PACU اكثراَ اظهار مي‌دارند كه هنگام سعي در برقراري تسكين درد مناسب بهمراه حداقل عوارض جانبي احساس انجام حركات تعادلي را دارند. در صورتي كه از يك روش چند رويكردي استفاده شود چنين مشكلاتي كمتر بروز خواهند نمود. اعمالي ساده مانند تجويز يك داروي ضد التهابي غير استروئيدي بيش از عمل جراحي مي‌تواند باعث كاهش ميزان اندازه گيري شده درد و نياز به داروهاي مسكن در فاصله كوتاهي، حتي در PACU شود. در صورتي كه داروي NSAID قبل از عمل جراحي تجويز نشده باشد مي‌توان آن را در PACU آغاز نمود، يا مي‌توان از مخدرهاي اپيدورال بهمراه داروهاي بي‌حس كننده موضعي طولاني اثر استفاده نمود.

پس از اين كه درد در PACU تحت كنترل قرار گرفت مي‌توان برنامه كنترل درد را با بيمار سالخورده مرور كرده و به مطالبي مانند زمان تجويز داروهاي درد و يا اينكه چه اعمالي در صورت عدم كفايت تسكين درد بايد صورت پذيرد پرداخت. در صورت استفاده از PCA مي‌توان تنظيم و استفاده از آن را به محض اينكه بيماران به سطحي از هوشياري رسيدند كه دردشان را خود كنترل كنند به آنان سپرد. پرستاران PACU بايد مكانيزم‌هاي ايمني پمپ انفوزيون را مرتباً چك نموده و از استفاده صحيح از آن توسط بيمار اطمينان حاصل كرده به آنان يادآور شوند كه اين وسايل فقط براي استفاده توسط آنها تنظيم شده‌اند.

برگه‌هاي پيگري كنترل درد بيمار از PACU آغاز مي‌شوند تا اطمينان حاصل شود كه پاسخ بيمار به برنامه تعيين شده در اختيار ساير اعضاء تيم خدمات سلامتي نيز قرار مي‌گيرند. دستورالعمل‌هاي ترخيص بيمار از PACU شامل حصول اطمينان از اين موضوع است كه بيماران به خوبي برنامه كنترل درد پس از عمل جراحي خود را فهميده و تسكين درد قابل قبولي بهمراه حداقل عوارض جانبي دارند. بايد براي سطحي از تسكين درد كه قبل از ترخيص بيماران از PACU به بخش‌هاي باليني قابل قبول مي‌باشند استانداردي وضع نمود. نهايتاً بايد دقت كافي اعمال شود كه انتقال و جابجايي از PACU به بخش باليني تا حد امكان سهل و راحت انجام گردد.

انتقال بيمار از PACU به بخش باليني به احتمال زيادي دردناك خواهد بود. ممكن است لازم شود با تزريق بولوس دارو مجدداً بي‌دردي ايجاد نماييم. قبل از واگذاري مراقبت از بيمار به پرسنل بخش، پرستار PACU بايد همراه با پرسنل فوق برنامه كنترل درد بيمار را بررسي كرده، پاسخ‌هاي بيمار به مداخلات انجام شده جهت كنترل درد در PACU را اطلاع داده، و دستورات پزشك معالج را براي كنترل درد بيمار، شامل تنظيم پمپ انفوزيون، مورد بازنگري قرار دهند. مانند هميشه، پرسنل بخش‌هاي باليني بايد اطمينان حاصل نمايند كه وسايلي مانند سمعك در جاي خود قرار داشته و كار مي‌كنند و وسايل ديگري نيز مانند عينك در دسترس بيمار بوده و در صورت لزوم قابل استفاده مي‌باشند.

اگر كه در PACU بي‌دردي مطمئن و مؤثري بوجود آمده و بيماران نيز به نقش خود در رابطه با تسكين درد وقوف داشته باشند، تسكين درد در دوره پس از عمل جراحي در بخش‌هاي باليني بسيار ساده‌تر خواهد شد. اصول و قواعدي كه پيش از اين در رابطه با مصرف داروهاي مخدر و يا داروهاي NSAID / استامينوفن ذكر شدند در اينجا نيز بايد رعايت شوند. اجراي چنين اصول و قواعدي توسط پرستاران احتياج به سياست‌هاي مدون و مكتوبي دارد كه نقش و مسئوليت‌هاي پرستاران را در برنامه كنترل درد به وضوح روشن نموده باشد. در ادامه نكاتي كه در اين مرحله از كنترل درد پس از عمل جراحي اهميت پيدا مي‌نمايند ذكر خواهند شد.

ارزيابي. در بخش‌هاي باليني بايد با استفاده از يك مقياس اندازه گيري درد، شدت درد پس از عمل جراحي را حداقل هر يك تا دو ساعت تا 24 ساعت، ارزيابي نمود. در صورتي كه ميزان بي‌دردي در حد قابل قبولي باشد مي‌توان فواصل چنين بررسي‌ها و ارزيابي‌هايي را به 2 تا4 ساعت افزايش داد. بسياري پرستاران چنين عادت كرده‌اند كه درد را همراه با علايم حياتي چك كنند. يكي از مهمترين مراحل ارزيابي درد اين است كه از بيمار بخواهيم تنفس‌هاي عميق انجام داده، در جاي خود چرخيده، حركت نمايد، و يا ساير فعاليت‌هايي كه متناسب با سير بهبودي وي مي‌باشند انجام دهد تا ميزان توانايي و راحتي وي در حين فعاليت مشخص شود.

در هر گونه ارزيابي و بررسي دردي كه در بيماران سالخورده انجام مي‌پذيرد بايد بر نقش آنها در جلوگيري از بروز كمپليكاسيون‌هاي پس از عمل جراحي تأكيد كرد. نظر به اينكه سالخوردگان جزو نسلي هستند كه براي دستورات پزشك احترام و اهميت قائل مي‌باشند، آنها ممكن است در صورتي كه دستورات را از پزشك خود بشنوند، با راحتي بيشتري از آنها پيروي كنند. پزشكان در طي ويزيت‌هاي خود بايد وقت بيشتري را براي تأكيد بر عوارض جانبي و ناخواسته درد و اهميت به حداكثر رسانيدن كنترل درد بصورتي كه بيمار امكان انجام فعاليت‌هاي لازم جهت سير بهبودي بدون مشكل را پيدا نمايد صرف نمايند.

تنظيم و حفظ مقدار لازم دارو. ميزان مورد لزوم مخدرها كه براي كنترل درد در بيماران پس از اعمال جراحي كفايت نمايد در بين افراد و بيماران مختلف متفاوت است. همانطور كه قبلاً نيز اشاره شد دُزهاي اوليه مخدرها در سالخوردگان معمولاً از مقادير كمتر (25 تا 50 درصد دُز پيشنهادي) شروع شده و در صورت نياز بطور تدريجي و آهسته افزايش داده مي‌شوند. پس از آن، تغيير در دُز دارو بر پايه پاسخ‌هاي بيمار تنظيم مي‌گردد نه بر اساس يك قاعده از قبل مشخص شده كه بيمار سالخورده بايد به چه مقدار دارويي احتياج داشته باشد. ارزيابي پاسخ‌هاي بيمار شامل مواردي مثل موارد زير مي‌گردد: ارزيابي شدت درد در جريان، ميزان تسكين دردي كه بيمار از آخرين دُز داروي مسكن دريافت كرده است. توانايي انجام فعاليت‌هاي مربوط به سير بهبودي، و وجود و يا عدم وجود عوارض جانبي. هر ارزيابي بايد با مقايسه با اهداف اولية تسكين درد بررسي شود.

پس از دستيابي به تسكين درد و بي‌دردي مطمئن و مؤثر، مداخلات بسياري مي‌توانند جهت حفظ حالت بي‌دردي مورد استفاده قرار بگيرند. بعنوان مثال مي‌توان از تجويز بي‌دردي به بورش ATC، شروع مجدد داروهايي كه بيمار قبل از عمل جراحي جهت دردهاي مزمن مصرف مي‌كرده است، و به حداقل رساندن درد در حين فعاليت‌هاي مربوط به سير بهبودي ذكر كرد. همچنين ممكن است قبل از انجام حركاتي كه بالقوه دردناك محسوب مي‌شوند، مانند حركت كردن، استحمام، فيزيوتراپي و يا درمانهاي ريوي – تنفسي، لازم باشد كه به بيماران يادآوري كنيم كه دستگاه PCA خود را روشن و يا مقداري مسكن اضافي مصرف نمايند. اين كه استفاده از PCA بدرستي و موفقيت انجام پذيرفته يا خير را مي‌توان از طريق حافظه دستگاه بررسي نموده و در صورت نياز برنامه تجويزي دستگاه را بنا به نياز بيمار تغيير داد.

در مسير آماده ساختن بيمار براي ترخيص بايد به محض اين كه بيمار نسبت به رژيم مايعات تحمل پيدا كرده و درد وي نيز به خوبي تحت كنترل بود، داروهاي مسكن نخاعي و يا تزريقي را به روش خوراكي تغيير دهيم. با وجودي كه اكثر بيماران بتدريج كه روزهاي بيشتري از عمل جراحي آنها مي‌گذرد درد كمتري پيدا مي‌نمايند. نبايد چنين تصور كرد كه اين قاعده شامل تمامي بيماران مي‌شود. بهترين راه اين است كه بيماران را بطور فردي ارزيابي كرده و ميزان داروي مسكن آنها را بر اساس شكايت آنها از درد و توانايي انجام فعاليت‌هاي ريكاوري تغيير دهيم.

يكي از مسايل قابل توجه طولاني‌تر بودن درد پس از اعمال جراحي در بيماران سالخورده مي‌باشد. در مطالعه‌اي روي 98 بيماري كه تحت اعمال جراحي قرار گرفته بودند، در بيش از 30 درصد آنها درد پس از عمل جراحي تا بيش از چهار روز ادامه داشته است. اين بيماران به نسبت مسن‌تر از بيماراني بوده‌اند كه درد پس از عمل جراحي در آنها حداكثر در طي 3 تا 4 روز برطرف مي‌شده است. علاوه بر اين، افرادي كه دردي طولاني‌تر از چهار روز ابتدايي پس از جراحي داشته‌اند دُزهاي مسكن كمتري دريافت كرده، اين داروها را بطور متناوب‌‌تري دريافت نموده، و كلاً از تسكين درد مناسبي برخوردار نبوده‌اند. بيش از يك چهارم اين بيماران از تشديد درد يك ساعت پس از تجويز داروي مسكن شكايت داشته‌اند.

از اين يافته‌ها چنين بر مي‌آيد كه بايد بيماران سالخورده را قبل از اين كه داروهاي مسكن را در دوره بعد از عمل جراحي بتدريج قطع نماييم، به دقت تحت بررسي و ارزيابي قرار داده و از دُزهاي مسكن قوي ‌تري به نسبت كدئين خوراكي و يا اكسي كدون كه معمولاً تجويز مي‌شوند براي آنها استفاده كرد. اين داروها معمولاً همراه با استامينوفن يا آسپيرين مصرف مي‌شوند كه باعث محدود شدن دُز روزانه آنها خواهد شد. يك روش بهتر تغيير از روش‌هاي تزريقي و يا نخاعي به مورفين و يا هيدرومورفون خوراكي است.

15 تا 30 ميلي گرم مورفين خوراكي و يا 4 تا 8 ميلي گرم هيدرومورفون خوراكي تسكين درد بيشتري به نسبت مخدرهاي معمول بهمراه مسكن‌هاي استامينوفن خوراكي ايجاد مي‌نمايند. اين مهم است كه داروي مسكن خوراكي را قبل از قطع بي‌دردي نخاعي و يا سيستميك شروع نماييم تا بيمار در طي چنين تغيير ناراحتي و يا عوارض نگردد.

براي ترخيص نمودن بيمار بايد ابتدا مطمئن شد كه آنها هيچگونه عارضه جانبي‌اي نداشته و مي‌توانند در حين مصرف داروهاي مسكن در منزل براحتي حركت نمايند. قبل از ترخيص، بايد به بيماران سالخورده در مورد تمامي داروهايي كه بايد در منزل مصرف كنند از جمله داروهايي كه از قبل دريافت مي‌كرده اند، توضيحات كافي ارايه شود. به احتمال بروز پديده افزايش دُز و يا عدم سازگاري بين داروها نيز بايد اشاره نمود. بعنوان مثال، اسامي تجاري مختلف داروها مي‌توانند گمراه كننده باشند، ممكن است بيمار در صورتي كه قبل از بستري شدن در بيمارستان از داروي با نام تجارتي Aleve استفاده مي‌كرده‌اند و پس از ترخيص نيز براي وي داروي با نام تجارتي Anaprox تجويز شده باشد، با مصرف هر دو دارو در منزل دچار افزايش بيش از حد دُز ناپروكسن سديم شود. در صورتي كه بيماران از داروهاي اگونيت – انتاگونيت، مانند قرص‌هاي نپتازوسين و يا اسپري بيني بوترفانل، قبل از جراحي و در منزل استفاده مي‌كرده اند، بايد در رابطه با مصرف همزمان آنها با داروهاي كاملاً اگونيت هشدار داد. چنين موردي مثلاً با مصرف اكسي كدون/استامينوفن ممكن مي‌باشد. نمونه‌اي از ثبت ميزان كنترل درد كه بيماران مي‌توانند در منزل از آن استفاده كنند در شكل 2 نشان داده شده است.

گروههايي از بيماران سالخورده در خطر بسيار زياد درمان كمتر از حد لزوم[123]

بيماران سالخورده را معمولاً بر اساس سن به سالخوردگان جوان‌تر (سن 60 تا 75 سال) و سالخوردگان مسن‌تر (سن 75 سال و بالاتر) تقسيم مي‌نمايند. با اين وجود، طبقه بندي بر اساس هيچگونه اطلاعاتي در رابطه با وضعيت فيزيكي بيمار در دسترسي قرار نداده و سن به تنهايي مشخص كننده ميزان توانايي و يا ناتواني‌هاي بيمار نخواهد بود. بسياري افراد پس از 75 سالگي نيز سالم و سر حال هستند در حالي كه گروهي ديگر كه كمتر از 75 سال سن دارند بسيار نحيف و ناتوان مي‌باشند.

بيماران سالخورده نحيف و ناتواني كه دچار مشكلات مزمن نيز مي‌باشند در معرض خطر بيشتري براي بروز عوارض قرار دارند. وضعيت نامناسب آنها باعث مشكل و پيچيده‌تر شدن كنترل مؤثر و مطمئن درد پس از اعمال جراحي و بدون عوارض جانبي خواهد شد. اين بيماران در معرض درمان كمتر از حد لزوم قرار دارند زيرا مراقبين آنها به خاطر ترس و نگراني از بروز عوارضي مانند گيجي و اختلال حواس، خواب‌آلودگي بيش از حد، و سركوب تنفسي نسبت به تجويز مخدرها به آنها تمايلي نشان نمي‌دهند.

همزمان، اين بيماران در خطر درمان بيش از انتظار نيز قرار دارند چون بخاطر وضعيتي كه دارند دچار حداكثر تأثير دارويي بيشتر و طول اثر تسكين درد طولاني‌‌تري مي‌شوند. با اين وجود، اين امكان وجود دارد كه براي اين گروه از بيماران تسكين درد مطمئن و مؤثري ايجاد نمود. براي چنين امري احتياج به برنامه‌ريزي و اجراي برنامه كنترل درد با دقت و احتياط بسيار زياد مي‌باشد.

با وجودي كه درصد بسيار زيادي (80%) از بيماران سالخورده نحيف توانايي استفاده از حداقل يكي از مقياس‌هاي اندازه گيري درد را دارند، بعضي از آنها ممكن است بسيار بيمار بوده و يا توانايي حتي اشاره كردن به مقياس را نيز نداشته باشند. غالباً اين بيماران بسيار خسته و درمانده بوده و حتي با وجود درد به خواب رفته‌اند. در زماني كه امكان اخذ اطلاعات مستقيماً از بيمار وجود ندارد، بايد از روش‌هاي ديگري استفاده نمود. وجود منبعي براي بروز درد (مانند انسيزيون جراحي) كافي است تا اين حدس را كه بيمار درد دارد منطقي توجيه نمايد. معيارهاي رفتاري درد نيز معمولاً وجود دارند اما به ندرت در حد جدي و يا شديد هستند. به جاي فرياد كشيدن و يا تكان خوردن، بيمار سالخورده نحيفي كه درد دارد ممكن است فقط مختصري اخم كرده و يا اين كه بدن خود را در وضعيت محكمي نگهدارد. افراد خانواده بيمار در چنين مواردي در مشخص كردن علايمي كه نمايانگر وجود درد مي‌باشند بسيار كمك كننده هستند. ارزيابي درد بر اساس برنامه‌اي منظم و متناوب، تجويز و دُز داروهاي مسكن بروش ATC، و برقراري ارتباطي خوب و مناسب بين اعضاء مختلف درگير در ارايه خدمات به بيمار احتمال اين كه درد پس از اعمال جراحي به نحوي موثر و مطمئن در بيماران سالخورده نحيف و ناتوان تحت كنترل قرار بگيرد را افزايش مي‌دهند.

قواعد و دستورالعمل‌هاي AHCPR براي كنترل و تسكين باليني درد حاد چنين مشخص مي‌نمايد كه مخدرها را مي‌توان با اطمينان در اين گروه از بيماران سالخورده مصرف نمود و در صورتي كه احتياج به افزايش دُز باشد چنين امري با توجه به پاسخ‌هاي بيمار به دُزهاي قبلي و بطور آهسته و با احتياط امكان‌پذير مي‌باشد. همچنين، تجويز استامينوفن يا يك داروي NSAID پيش از عمل جراحي و يا ATC پس از آن باعث افزايش ميزان بي‌دردي و كاهش مقدار مخدر مورد نياز خواهد شد. استامينوفن بهترين انتخاب است اما مي‌توان از داروهاي NSAID با نيمه عمرهاي كوتاه نيز استفاده نمود.

اندازه گيري و ارزيابي سطح خواب آلودگي و ميزان سركوب تنفسي حداقل در هر يك ساعت در بيماران سالخورده نحيف و ناتواني كه مخدر دريافت مي‌كنند، بدون توجه به راه تجويز، منطقي و عاقلانه به نظر مي‌رسد. ممكن است در مواردي استفاده از پالس اكسيمتري نيز لازم شود اما نبايد بهيچ وجه جاي مراقبت‌هاي پرستاري را بگيرد.

بيماران سالخورده‌اي كه دچار اختلالات شناختي مي‌باشند به احتمال بيشتري درد خود را كمتر گزارش خواهند نمود، و در صورتي كه چنين امري را انجام دهند، مراقبين آنها اكثراً چنين شكايتي را غير واقعي تلقي مي‌نمايند. با اين وجود Parmelee و همكارانش در سال 1993 گزارش كردند كه هيچگونه شواهد و يا مداركي به نفع اين كه اختلال شناختي باعث از بين رفتن و عدم توانايي ابراز درد مي‌شود و يا اين كه گزارش شخصي وجود درد در سالخوردگاني كه اختلالات شناختي دارند نسبت به بيماراني كه از نظر شناختي سالم هستند از اعتبار كمتري برخوردار است، وجود ندارد. در هر صورت بهترين رويكرد اين است كه حتي در صورتي كه بيمار دچار آشفتگي ذهن و يا اختلالات شناختي است نيز شكايات وي از درد را واقعي در نظر گرتفه و بر اساس آن عمل نماييم.

شكل 2: يك نمونه از ثبت تسكين درد. در صورت استفاده در طب باليني، اين فرم بايد با حروف درشت چاپ شود تا سالخوردگان توانايي ديدن آنها را داشته باشند. همچنين بايد فضاي بيشتري براي درج پاسخهاي آنها در نظر گرفته شود.

ثبت تسكين درد

لطفاً در رابطه با اينكه داروهاي درد براي شما چقدر مؤثر مي‌باشند اطلاعات خود را ثبت نماييد. درد خود را قبل و پس از مصرف دارو درجه‌بندي نماييد.

نام:                                                     تاريخ:

مقياس اندازه‌گيري درد:

10	9	8	7	6	5	4	3	2	1	0

سطح قابل قبول درد:

داروهاي درد:                              1.                          2.

ساير داروهاي مصرفي:        1.                          2.

زمان	اندازة درد	دارويي كه مصرف كردم	عوارض جانبي مانند خواب‌آلودگي، ناراحتي گوارشي

 

چه كسي را در صورتي كه اندازه درد از               بيشتر شد و يا در صورت بروز ساير مشكلات در رابطه با درد آگاه سازيد:

پرستار:                                                شماره تلفن:

پزشك معالج:                                         شماره تلفن:

هر زمان كه ارزيابي درد مشكل مي‌شود، يك رويكرد براي مراقبين بيمار اين است كه از خود بپرسند كه آيا در چنين حالتي خود دردي تجربه مي‌كردند يا خير و در صورتي كه پاسخ مثبت است، چه عملي را از مراقبين خود انتظار داشتند. جهت جلوگيري از عدم درمان درد، مراقبين بيمار بايد از حدسيات واضح و مطمئن در رابطه با درد بيمار استفاده كرده و بر پايه آنها وارد عمل شوند. چنين مسأله‌اي در رابطه با بيماران پس از اعمال جراحي نسبتاً ساده است. مي‌توان چنين در نظر گرفت كه اعمال جراحي باعث ايجاد درد مي‌شوند و بهمين صورت نيز مراقبين بيمار مي‌توانند چنين فرض كنند كه بيماران دچار اختلال شناختي و يا پريشاني فكر كه تحت اعمال جراحي قرار گرفته‌اند داراي درد بوده و احتياج به تسكين آن دارند.

غالباً مراقبين بيماران مبتلا به اختلالات شناختي و يا پريشاني فكر از تجويز داروهاي مخدر به اين بيماران خودداري مي‌كنند زيرا از اين موضوع نگرانند كه باعث تشديد مشكل بيمار شوند. در صورتي كه بيماري كه تا به حال مخدر دريافت نكرده است در اثر مصرف مخدرها دچار چنين مشكلاتي شود معمولاً مراقبين وي با قطع ناگهاني تجويز مخدر در مقابل چنين اتفاقي واكنش نشان مي‌دهند. با اين وجود بروز پريشاني فكر در دوره پس از عمل جراحي مي‌تواند علل ديگري نيز داشته باشد مانند هپيوكسمي پس از عمل، تداخلات دارويي، و خود درد. مطالعه‌اي اخير روي بيماران پس از عمل جراحي كه بين سنين 50 تا 80 سال سن داشته‌اند نشان داده است كه درد، و نه مصرف داروي مسكن، مشخص كننده ميزان كاهش وضعيت عقلاني[127]

در بيماران سالخورده‌اي كه دچار اختلالات شناختي و يا اغتشاش فكر مي‌باشند، در صورتي كه ممنوعيت و يا كنترانديكاسيوني وجود نداشته باشد، مي‌توان از استامينوفن و يا يك NSAID بهمراه يك داروي مخدر بروش ATC استفاده كرد. در صورت انجام چنين عملي بيماران بايد بطور دقيق از نظر بروز عوارض و يا خطرات مربوط به ايمني[128]

در صورتي كه بيمار در طي تجويز PCA دچار پريشاني فكر شود، دُز داروي مخدر را كاهش داده و دستگاه را براي روش‌هاي بي‌دردي با كنترل افراد خانواده و يا بي‌دردي با اعمال پرستار تنظيم نماييد. مي‌توان به محض اين كه بيمار هوشياري خود را بدست آورده و توانايي خود تجويزي داروهاي درد را بطور مجدد كسب نمود. از روش PCA استفاده نمود.

با وجودي كه ارايه كنندگان خدمات سلامتي بطور متداولي از انجام بي‌دردي اپيدورال در بيماران دچار اختلالات شناختي و يا پريشاني فكر پرهيز مي‌كنند، اين روش مي‌تواند بسيار ارجح باشد. Liu و همكارانش در سال 1995 چنين اشاره كرده‌اند كه «مطالعات نشان مي‌دهند كه ميزان خواب آلودگي در بيماراني كه بي‌دردي اپيدورال دريافت كرده‌اند (داروي بي‌حسي موضعي و يا مخدر) كمتر از بيماراني است كه مخدر تزريقي دريافت كرده اند… اين يافته‌ها نشان دهنده توانايي بالقوه كاهش اختلالات شناختي در دوره پس از عمل جراحي با استفاده از بي‌دردي اپيدورال مي‌باشند.»

سؤال در رابطه با اتفاقات اخير از سالخوردگان غير قابل اعتماد[129]

سالخوردگان از دستورالعمل و برنامه بسيار خوب تبعيت مي‌كنند بهمين دليل بهتر است كه درد آنها را بطور منظم و متناوب تحت بررسي و ارزيابي قرار دهيم. در هر بار بايد آنها را نسبت به زمان و مكان آگاهي داده و آنها را در رابطه با پيشرفتشان به سمت بهبودي مطلع نمود. بيماراني كه دچار مشكلات حافظه مي‌باشند توانايي به ياد آوردن نحوه استفاده از PCA را بطرز مؤثر و مطمئني ندارند. در اين بيماران روش‌هاي مناسب‌تري مانند بي‌دردي با كنترل خانواده، تجويز بولوس IV ATC، و يا بي‌دردي با اعمال پرستار مي‌توانند مورد استفاده قرار بگيرند.

زير گروه سلامتي و خدمات بلند از كميتة منتخب مربوط به سالخوردگي[130]

سوء مصرف الكل در دوره پيش از اعمال جراحي يكي از عوامل زمينه‌ساز و مستعدكننده بروز عوارض و ناراحتي‌هاي پس از عمل جراحي مي‌باشد كه اكثراً ارايه كنندگان خدمات سلامتي به چنين مسأله‌اي در ويزيت‌هاي بيماران سالخورده توجه نمي‌نمايند. عدم تشخيص و كنترل سوء مصرف الكل در دورة بستري بودن بيمار مي‌تواند منجر به بروز علايم سندرم قطع ناگهاني حتي چند ساعت پس از آخرين بار مصرف الكل شود.

بهترين راه تشخيص وجود سوء مصرف الكل در ملاقات پيش از عمل، پرسش در رابطه با ميزان مصرف الكل است. بيمار ممكن است تمايلي به اعلام سوء مصرف الكل نداشته و يا اينكه از وجود چنين مشكلي بي‌خبر باشد. عاقلانه است اگر كه موقعيتي بيطرفانه داشته و فرض كنيم كه بيمار الكل مصرف مي‌كند و بر اين اساس سؤالات خود را به نحوي مطرح نماييم كه تهديد كننده به نظر نيامده و بتوان توسط آنها اطلاعات دقيقي در اين رابطه بدست آورد. پرسش‌هاي مربوط به استفاده از نيكوتين و كافئين را بايد پس از پرسش‌هاي مربوط به الكل مطرح نمود. به جاي پرسش در رابطه با مصرف الكل يك روشي ديگر اين است كه بپرسيم «شما چقدر الكل مصرف مي‌كنيد؟». همچنين براي اخذ اطلاعات دقيق در رابطه با مقدار الكلي كه بيمار مصرف مي‌نمايد بايد از مقادير زياد پرسش كرد. بعنوان مثال «آيا شما در طي يك روز بيشتر از دو بسته شش تايي آبجو مي‌نوشيد؟»

---