آترواسكلوروزيس
- عروق كرونر
- كاروتيد
- عروق محيطي
|
توقف يا بي نظمي ضربان قلب
|
فشار خون افزايش مي يابد در جوامعي كه روزانه بيش از 360meq سديم دريافت مي كنند شيوع فشار خون و پارگي عروق مغزي زياد است.
بيشترين جوامع غربي روزانه 200 تا 900 ميلي اكي والان (5-2 گرم سديم دريافت مي كنند. اين مقدار سديم باعث بروز فشار خون نمي گردد.
ولي در افراديكه بطور ارثي مستعد ابتلا به فشار خون مي باشند مصرف اين مقدار موثر مي باشد و باعث بروز آن مي گردد اما افراديكه بطور ارثي نسبت به اين بيماري مقاومند با اين مقدار به هيپرتانسيون مبتلا نمي شوند. اگر 2-1% نمك به آب مصرفي جوجه، موش اضافه شود باعث ايجاد فشار خون در آنها مي گردد فشار خون ايجاد شده در موشها توسط راكي كورتيكواسترون با رژيم سديم بالا تشديد مي گردد و با رژيم كم سديم كاهش مييابد.
نياز فيزيولوژيكي بدن به سديم بسيار كم است و دريافت روزانه به نياز مربوطه نمي شود. حداقل دفع روزانه سديم 8-2meq است كه اين مقدار با مصرف شيريني و كارهاي سخت در حرارتهاي بالا تا حد 350meq افزايش مي يابد. بسياري از افراد ساكن جوامع غير صنعتي كه بين استوا تا قطب شمال زندگي مي كنند بدون هيچگونه كم بودي روزانه كمتر از 43meq سديم مصرف مي كنند. (نياز نوزادان به سديم روزانه كمتر از 9meg مي باشد) متوسط دريافت سديم در آمريكا چندين برابر بيشتر از نياز مي باشد.
چاقي
چاقي يكي از شايعترين ناهنجاريهاي متابوليسم سوختي بدن است كه در انسانها مشاهده مي گردد. در بسياري از نقاط جهان مصورها تغذيه و عدم تكافوي مواد غذائي هنوز يكي از علل سه مرگ و مير و ناخوشي مي باشد ولي چاقي به دليل همراه بودن آن با ديابت ، فشار خون، هيپركيپيدمي و بيماريهاي عروق كرونر، بتدريج تبديل به مشكل بهداشت عمومي مهمتري مي گردد.
دومين عامل تغذيه اي فشار خون، چاقي مي باشد. ارتباط بين نسبت وزن بدن و فشار خون ناشي از چاقي مسئله ساده نيست. در افراد چاق ممكن است دستبند دستگاه فشار خون ديگر براي دور بازوي آنها مناسب نباشد و نتوانند فشار خون خود را اندازه بگيرند. تخمين زده مي شود كه در حدود نيمي از افراد مبتلا به فشار خون در آمريكا به علت افزايش بافت چربي آنها باشد بررسي هاي اخير ثابت كرده است كه كم كردن وزن آنقدر موثر است كه اكثر بيماران ديگر بخاطر هيپرتانسيون به بيمارستان مراجعه نمي كند.
تعريف چاقي
تمامي انواع چاقي با افزايش چربي بدن مشخص مي گردند. در شرايط طبيعي 15 الي 20 درصد از وزن بدن مردان و 20 الي 25 درصد از وزن بدن زنان را چربي (يعني بافت آديپوز حاوي تري گليسريد) تشكيل مي دهد كه اين مقدار در افراد چاق بگونه اي غير طبيعي افزايش مي يابد. از آنجائيكه مطالعات در مقياس بزرگ جمعيت ها نتوانسته است ما بين افراد طبيعي و افراد غيرطبيعي از نظر ميزان چربي بدن حد مشخص قائل گردد و آنها را به دو گروه تقسيم نمايد، لذا مشخص نمودن معياري براي غير طبيعي در نظر گرفتن افزايش چربي بدن امري اختياري مي باشد.
محاسبات آماري نشان داده است كه براي حداقل بودن ميزان مرگ و مير، مناسب ترين وزن بدن (در مورد هر قد و استخوان بندي و جنس) وزن متوسطي است كه در سن 25 سالگي مشاهده مي گردد كه به اين وزن عمومي وزن بدني ايده آل اطلاق مي گردد. (بعد از سن 25 سالگي تا دهه ششم و هفتم زندگي متوسط وزن بدن افزايش مي يابد كه البته ديگر معادل با وزن بدني ايده آل نمي باشد) از آنجائيكه ذخيره كالري بدن بصورت كربوهيدرات كلي كوزون بسيار ناچيز مي باشد و تنها مقادير محدودي از كالري بدن بصورت پروتئين ذخيره مي گردد، افزايش وزن بدن (در صورتيكه مربوط به احتباس مايعات و يا هيپرتروفي واضح عضلاني نباشد) تقريبا بطور كامل ناشي از افزايش چربي بدن مي باشد.
از نظر كميتي، اگر يك مرد 70 كيلوگرمي به ميزان 25 درصد بالاتر از وزن بدني ايده آل اضافه وزن پيدا كند(يعني 5/17 كيلوگرم) باعث مي شود كه وزن چربي بدن اين شخص 2 برابر گردد(يعني از 14 كيلوگرم به 28 كيلوگرم برسد) در موارد شديد تري كه وزن كل بدن دو برابر وزن ايده آل مي باشد، چربي بدن به ميزان 5 برابر افزايش يافته است از نظر علمي افزايش وزن بدن به ميزان 10 كيلوگرم بالاتر از وزن ايده آل ( و يا بيشتر ) را كه معمولا توام با افزايش 50 درصد وزن چربي بدن مي باشد، مي توان به عنوان مبناي چاقي در نظر گرفت.
جدول وزن چربي بدن در چاقي
|
|
افراد غير چاق
|
افراد با چاقي متوسط
|
افراد شديدا چاق
|
|
وزن بدن (كيلوگرم)
وزن بدن ايده آل(درصد)
وزن چربي بدن( كيلوگرم)
انرژي چربي بدن(كيلوكالري)
|
70
100
14
132000
|
90
130
28
264000
|
140
200
70
658000
|
اين نكته را بايد در نظر گرفت كه اندازه گيري ميزان چربي بدن از نظر باليني بسهولت انجام نمي گيرد. اندازه گيري توده غير چربي بدن با استفاده از پطاسيم ايزوتوپ نشان دار(1240) و يا اندازه گيري چگالي بدن با استفاده از اندازه گيري وزن در زير آب بسيار وقت گير بوده و محتاج تكنيكهاي خاص مي باشد. اندازه گيري ضخامت چين هاي پوستي بوسيله كوليس روش عملي تري مي باشد اما بصورت استاندارد در آوردن آن بسيار مشكل و متغير مي باشد.
بنابراين درحال حاضر سهل ترين روش موجود در تشخيص چاقي بر مبناي وزن بدن و جداول آماري وزن ايده آل مي باشد .
مصرف الكل
سومين عامل تغذيه اي موثر در افزايش فشار خون ناشي از مصرف الكل مي باشد.اهميت اين عامل اخيرا تشخيص داده شده است. افراد معتادي كه روازنه بيش از 60 گرم الكل خالص مصرف مي كنند(معادل مخلوط 4 نوشيدني ، 5 بطري آب جو 12 انس يا 5 ليوان شراب) تقريبا دو برابر افراديكه روزانه كمتر از 30 گرم الكل مصرف مي كنند در معرض خطر افزايش فشار خون هستند.
اثر الكل حتي بعد از اصلاح و برطرف كردن ديگر عوامل خطر شناخته شده باقي مي ماند. به هر حال هيچ مدركي وجود ندارد كه دريافت متوسط الكل(حدود بيش از 30 گرم در روز) اثرات مغزي روي فشار خون داشته باشد.
دريافت پتاسيم
چهارمين فاكتور تغذيه اي ، موثر در فشار خون، كاهش دريافت كم سديم همراه مصرف زياد و پتاسيم مي باشد. به هر حال ثابت شده كه نمكهاي پتاسيم دار باعث كاهش اثر عوامل بالابرنده فشار خون مي شود نسبت سديم به پتاسيم براي بهبودي فشار خون مهم مي باشد. نقش پتاسيم در ثابت نگاه داشتن فشار خون در بررسي بر روي سياه پوستان نشان داده كه مصرف پتاسيم در اين افراد باعث شيوع زياد فشار خون مي گردد .
دريافت كلسيم
پنجمين عامل تغذيه اي كه اخيرا به عنوان علت فشار خون به آن توجه شده است دريافت كم كلسيم مي باشد جزئيات اين موضوع بحث انگيز اخيرا توسط Villar (ويلار) و ديگران بررسي شده آنها نتيجه گرفتند كه بين دريافت كم كلسيم فشار خون و همينطور بين افزايش مصرف كلسيم و كاهش فشار خون پيوستگي وجود دارد.
همبستگي وارتباط
بطور خلاصه عوامل ايجاد كننده هيپرتانسيون هنوز كاملا شناخته نشده است، ولي دلائل اصلي آن عبارت است از 20-10% افراد با توجه به نژادشان اگر به اندازه آمريكائيها سديم دريافت كنند بطور ارثي مستعد افزايش فشار خون مي باشند. اين استعداد با چاقي دريافت زياد الكل و احتمالا دريافت كم پتاسيم و يا كلسيم تشديد مي گردد.
بيمار يابي و تشخيص
فشار خون بايد با يك روش استاندارد مثل روش ارائه شده توسط انجمن قلب آمريكا اندازه گيري شد تداوم پديده فشار خون به صورت زير بخوبي بررسي شده است: افراديكه در مرز بين كودكي و بلوغ به فشار خون مبتلا هستند امكان اينكه در سن بلوغ و در طي زندگي در معرض خطر بروز فشار خون باشند، زياد است مطالعه سالانه بعد از 30 سالگي از ارزش ويژه اي برخوردار است.
ثبت مداوم اينگونه اطلاعات مفيد تر از ثبت پراكنده يا گاه و بيگاه (وقتي كه مشكلي پيش آيد و بيمار مراجعه مي كند). مي باشد. معمولا فشار خون با يك معاينه تشخيص داده نمي شود و براي تشخيص آن بايد چندين بار بطور جداگانه اندازه گيري شود. اين اندازه گيري ها بايد در فواصل چندين هفته انجام گيرد، چون سطح فشار خون يك فرد مبتلا به هيپرتانسيون روز به روز فرق مي كند مرز مشخص شده و براي تعيين اينكه فشار خون يك فرد بالا يا پايين خط مرزي است، بايد اندازه گيري هاي بيشتري صورت گيرد، بررسي زياد در عوارض عمر در مورد تشخيص دلائل اصلي هيپرتانسيون ضرورتي ندارد.
يك چكاپ كامل بدن شامل هماتوكريت ، آزمايش ادارا، نيتروژن اوره سرم يا كراتينين ، پتاسيم سرم ، كلسترول سديم و يك الكترود كارديو گرام، حداقل اطلاعات لازم براي تشخيص را فراهم مي كند(اگر چه بايد قبل از تجويز داروهاي خاص بخصوص ديورتيكها بايد سطح الكتروليتهاي ديگر اندازه گيري شود) پيدايش هيپرتانسيون قبل از 30 سالگي و افزايش فشار دياستوليك بعد از 60 سالگي به بررسي بيشتر نياز دارد. جزئيات تشخيص هيپرتانسيون در سال 1984 در گزارش كميته ملي بررسي درمان هيپرتانسيون آمده است.
فشار خون بالا سرخرگي
با وجوديكه مكانيسم هاي طبيعي فشار خون شناخته شده اند، علت فشار خون بالاي اوليه (و نه ثانويه به فرآيند بيماريهاي ديگر) در اكثر موارد نامشخص است اختلالاتي كه به فعاليت بيش از حد هريك از عوامل تنظيم كننده بيانجامد مي توانند نسبت بروز فشار خون بالا شوند پيدايش فشار خون بالا، داراي يك جزء وراثتي قوي است، ظاهرا كنترل فشار خون تحت تاثير چند كانون ژنتيكي مختلف قرار دارد اخيرا در جمعيت هاي مبتلا به فشار خون بالا تغييراتي در كد گذاري ژنها براي آنژيوتانسيوژن شرح داده شده است. علاوه بر اين ، عوامل محيطي مانند چاقي، مصرف الكل، روش زندگي برون فعاليت و مصرف سديم، در بروز فشار خون بالا موثرند.
فشار خون عموم افراد جامعه ، تنوع بسيار زيادي دارد. اما با اين وجود، ميزان مرگ و مير وسايل ارتباط مستقيم با ميزان فشار خون سيستولي و دياستولي دارد. بر اساس اين ارتباط توانسته اند فشار خون غير عادي را بطور قراردادي ، مشخص كنند زماني مي توان گفت فرد بالاتر از 18 سال دچار فشار خون بالا است كه ميانگين دو يا چند بار اندازه گيري فشار خون دست كم در دو زمان مختلف اندازه گرفته شده به اينصورت باشد كه فشار دياستولي دست كم 90mmHg باشد يا فشار سيستولي 140mmHg باشد فشار خون در كودكان سالم و زنان باردار اصولا پايينتر است بطوريكه فشار بالاتر از 80/120 را ميتوان غير طبيعي در نظر گرفت. فشارخون بالاي صرفا سيستولي بمواردي گفته مي شود كه فشار خون سيستولي بيش 160mmHg باشد ولي فشار خون دياستولي كمتر از 85 ميلي متر جيوه باشد، افراديكه فشار خون بالاي صرفا سيتسولي دارند بميزان بيشتري در معرض خطر ابتلا به مسائل بسر مي برند فشار خون را اصلا با توجه به ميزان فشار خون دياستولي، به خفيف ، متوسط يا شديد ، تقسيم مي كنند.
بيش از 60 ميليون آمريكائي دچار فشار خون بالا هستند ميزان شيوع فشار خون بالا در سفيد پوستان حدود 15 درصد است ولي در سياه پوستان بيش از 25 درصد است هنوز معلوم نيست كه اين اختلاف قابل توجه ميزان فشار خون بالا در نژادهاي مختلف، به چه دليل است. ميزان شيوع فشار بالا همچنين با افزايش سن ، زياد مي شود. تا تقريبا 50 سالگي ، فشار خون بالا در مردان شايع تر از زنان است ولي از 50 سالگي به بعد، فشار خون بالادر زنان شايع تر از مردان است.
ارزيابي باليني فشار خون
شرح حال و معاينه جسماني مي تواند براي افتراق فشار خون بالاي اوليه از ثانويه مفيد باشد. و هم چنين مي تواند اثر احتمالي فشار خون بالاي استقرار يافته بر روي اعضاي حساس را مشخص كند. در طي گرفتن شرح حال طبي بايد به عوامل مساعد كنند ايجاد فشار خون بالا نظير مصرف سديم و كافتبن، درمان هم زمان طبي (بويژه مصرف داروي ضد بارداري خوراكي يا ساير فرآورده هاي استروژن) با سابقه خانوادگي فشار خون بالا و زندگي پر استرس توجه كرد. شرحي از ضعف گراپهاي عضلاني و پلي اوري، مطرح كنند هيپوكالمي و احتمالا هيپرآلدوسترويسم است. وجود سر درد: طپش قلب، با تعريق مفرد، مطرح كننده زيادي كانكول آمين است. اعضاي حساس به فشار خون بالا معمولا قلب، مغز، و كليه هستند و از اينرو شرح حال بايد شامل علايم بيماري سرخرگ كرونر. نارسائي احتقاقي قلب، بيماري عروق مغزي و اورمي ـ باشد. معاينه جسماني بايد بر روي صدمه احتمالي عضو حساس، متمركز شود. ته چشم بايد به دقت از نظر نشانه هاي اسكلروز سرخرگ چه بررسي شود. وجود خون ريزي و اكودا(رتينوپائي درجه III ) يا ادم پايي (رتينو ياتي درجه IV و نشانه فشار خون بشدت بالا است كه حيات بيمار را تهديد مي كند نشانه هاي نارسائي احتقاني قلبي يا بيماري عروق محيطي بايد مشخص شوند. شكم بايد سمع شود تا مشخص گردد آيا بروسي وجود دارد يا نه معاينه دقيق عصب بايد انجام گردد تا اختلالات احتمالي مربوط به سكته، مشخص شوند. بررسي آزمايشگاهي متداول پيش از آغاز درمان با دارو به منظور بيماريابي ، بايد شامل اندازه گيري الكتروليتهاي سرم باشد تا اختلالات متابوليك كه ممكن است همراه با علل ثانويه فشار خون بالا باشند، مشخص شوند. اندازه گيري كرايتين سرم و آزمايش كامل ادرار بايد انجام شوند تا اختلال احتمالي كار كليه معلوم شود. تغييرات كليه مي توانند علت يا نتيجه فشار خون بالا ياشند. اندازه گيري گلوكز به كلسترول، اسيداوريك، كمك به عرض پايي ساير عوامل مساعد كننده ايجاد بيماري قلبي عروقي مي كنند و به عنوان پايه اي براي كنترل اثر درمان ضد فشار خون بالا، قابل استفاده هستند، الكتروكارديوگرام هاي پياپي و اكوكارديوگرام هاي پياپي ممكن است براي ارزيابي اثر فشار خون بالا و درمان ضد فشار خون بالا بر روي قلب، مفيد باشند. فشارهاي بسيار بالاي خون(دياستوليك120 mmhg ) را ممكن است بتوان در بيماران بدون علامت ملاحظه نمود كه به عنوان فشار خون بالا بتوان تسريع شده تلقي مي شوند. در صورتيكه فشار خون بالاي تسريع شده ، همراه با مسايل حاد قلبي عروقي باشد، ميگويند بيمار دچار بحران فشار خون بالا يا فشار خون بالاي بدخيم شده است. اين بيماران غالبا با آنسفالو پاتي مراجعه مي كنند كه خصوصيات آن عبارتند از آغاز سريع اغتشاش شعور سردرد، اختلالات بينايي و حملات تشنجي. ادم پايي بر اثر افزايش فشار درون جمجمه روي مي دهد. در صورتيكه فشار خون تحت درمان قرار نگيرد بيمار بر اثر سكته مغزي بكام مرگ فرو مي رود. نقطه صدمه ديدن كليه بر اثر آرتريوليت نكروز دهنده منجر به پروتئين اوري، هماتوري، و نارسايي حاد كليه مي شود، نارسائي حاد بطن چپ يا آنژين ناپايدار ممكن است تظاهر فشار خون بالاي بدخيم باشد درمان موفقيت آميز فشار خون بالا ممكن است منجر به برطرف شدن تمام اين مسايل اعضاي حساس شود.
جدول طبقه بندي فشار خون در بالغين 18 سال
|
گروه
|
سيستوليك MMHg
|
دياستوليك (mmhg)
|
|
طبيعي
طبيعي بالا
فشار خون بالا
مرحله I خفيف
مرحله II متوسط
مرحله III شديد
مرحله IV بسيار شديد
|
>130
139-130
159-140
179-160
209-180
210
|
>85
89-85
99-90
109-100
119-110
<120
|
علل فشار خون بالاي ثانويه
فشار خون بالا حدود 5 درصد از بيماران علت خاصي دارد. با توجه به برخي از خصوصيات بيمار، او را براي ارزيابي علل احتمالي برگشت پذير فشار خون بالا انتخاب مي كنند. بيشترين ميزان شيوع فشار خون بالاي ثانويه كه قابل اصلاح است در سنين زير 30 سال يا بيشتر از 55 سال است. بيماراني كه فشار خون آنها به سختي با دارو كنترل مي شود و يا پس از گذشت سالها از كنترل كافي فشار خون ، بناگهان دچار افزايش فشار خون مي شوند، بايد براي ارزيابي ، انتخاب شوند. برخي از تغييراتيكه در شرح حال معاينه جسماني وبررسي هاي آزمايشگاهي ابتدا به منظور بيماريابي انجام مي شوند، مي توانند مطرح كنند، علت ثانويه خاص باشند.
فشار خون بالا رنو و اسكولار
تنگ شدن رگ كليه مانع از آن مي شود كه جريان خون به اندازه كافي برقرار شود و منجر به برانگيختن توليد رنين مي گردد. سپس آنژيوتانسين فعال مي شود واين امر منجر به تنگ شدن رگ و افزايش فشار خون مي شود هيپرآلدوسترونيسم ثانويه روي مي دهد و باعث افزايش ميزان باز جذب سديم از كليه مي شود. و اين امر كمك به تداوم فشار خون مي كند.
ضايعات آترواسكلروتيك مسئول تقريبا دو سوم از مواد فشار خون بالاي رنو و اسكولار برگشت پذير هستند. اين عارضه عمدتا در بيماران مسني ملاحظه مي شود كه دچار بيماري وسيع آرترواسكلروتيك هستند. اين ضايعه غالبا در دهانه آئورت ايجاد مي شود ضايعه مهم ديگر كه باعث تنگ شدن سرخرگ كليه ميگردد عبارت است از هيپوپلازي فيبروموسكلار اين ضايعه اصولا گريبانگير زنان سفيد پوست جوان مي شود و باعث درگيري شدن سرخرگهاي كليه (معمولا در جايي به غير از دهانه آئورت) يا درگير شدن شاخه هاي سكماننتال داخل كليوي مي شود. هيپرپلازي فيبروموسكولار مي تواند يك يا هر دو سرخرگ كليه را درگير كند.
فشار خون بالاي رنوواسكولار بايد هنگام برخورد با هر بيماري كه به ناگهان دچار افزايش فشار خون شده و به ويژه هنگام برخورد با بيماران جوانتر از 30 سال يا مسنتر از 55 سال، مورد توجه قرار گيرد. وجود برويي در ناحيه فوقاني شكم كه سيستولي- دياستولي با فركانس بالاست و از ناحيه مياني شكم، به طرف خارج انتشار دارد تا حدود زيادي مطرح كننده تنگي قابل توجه سرخرگ كليه است.
و اين تنگي در حدي است كه باعث تغيير قابل توجه كار شده است، ولي فقط از 20 درصد از بيماران مبتلا به فشار خون بالايي ثابت شده با منشاء عروق كليوي ديده مي شود. الكالوز متابوليك هيپوكالميك ممكن است بر اثر هيپرالدوسترونيسم ثانويه ايجاد شود. اختلال كار كليه كه به صورت غلظت بالاي كراتينين در سرم تظاهر ميكند است وجود داشته باشد.
در صورتيكه ضايعه يكطرفه باشد، سونوگرافي كليه مي توانمد متقارن نبودن اندازه كليه ها را نشان دهد. روش داپلر دوپلكس نيز روش غير تهاجمي براي ارزيابي تنگي احتمالي رگ است.
كاهش قابل توجه جريان خون كليوي كه توسط رنوگرافي هسته اي پس از يكبار مصرف مهار كننده آنزيم مبدل آنژيوتانسين (ACE) انجام ميشود، آزمون بيمار يابي خوبي براي تنگي شريان كليوي است. تشخيص قطعي وجود ضايعه تنگ كننده يا آنژيوگرافي داده مي شود.
اما بهترين روش ارزيابي اهميتي كه ضايعه تنگ كننده در كار عضو دارد عبارت است از اندازه گيري ميزان فعاليت رنين پلاسما (PRA) در وريدهاي كليوي، پس از تحريك توليد رنين توسط كاپتوپريل كه يك مهار كننده ACE است فعاليت رنين موجود در پلاسماي سياهرگ سيستميك ممكن است بالا باشد ولي اين بالا بودن يافته اختصاصي براي فشار خون بالاي رنوراسكولار نيست. در صورتيكه ضايعه يكطرفه وجود داشته باشد، فعاليت رنين پلاسماي در طرف مبتلا زياد است و در طرف مقابل كم است.
درمان فشار خون بالا
هدف از درمان آن است كه خطر مسائل و مرگ ناشي اثر فشار خون بالا بر روي قلب و عروق، كم شود. درمان ضد فشار خون بالا در صورتي لازم است كه فشار دياستولي خون بيش از 90MMHg باشد و يا فشار سيستولي خون بيش از MMHg140 باشد.
درمان فشار خون صرفا سيستوليك باعث مي شود ميزان مسائل مرگ و مير اين گروه از بيماران كاهش يابد.
درمان مقدماتي فشار خون بالا بايد بدون استفاده از دارو بصورت تغيير شيوه زندگي بيمار باشد. اين درمان بايد شامل تغيير برنامه غذايي به منظور كاهش مصرف سديم و الكل، و تامين رژيم غذايي مناسب براي بالغيني كه نياز آنان را به مواد معدني، ويتامين ها و ديگر مواد غذايي برطرف سازد، باشد. بايد به افراد چاق توصيه كرد كه وزن خودشان را كم كنند. بايد توصيه به انجام ورزش شود براي كاهش استرس هاي زندگي بايد توصيه هائي درباره اصلاح رفتار ارائه شود. گاهي بدون دارو با تدابير فوق ميتوان فشار خون را به اندازه كافي كاهش داد ولي غالبا بيماران نياز به دارو پيدا مي كنند.
متداولترين داروهاي ضد فشار خون بالا در جدول ارائه شده اند. توصيه فعلي كميته ملي كشف، ارزيابي و درمان فشار خون بالا در مورد داروهاي خط اول براي درمان فشار خون بالا خفيف تا متوسط عبارت است از مصرف داروهاي مدر و داروي مسدد گيرنده B آدرنرژيك جدول طبقه بندي فشارخون اين توصيه پس از انجام آزمايشهاي باليني طولاني مدت يا اين داروها ارائه شده است. NC.V ارزيابي و درمان فشار خون خاطر نشان كرده است كه مهار كنند(A C F= آنزيم مبدل آنژيوتانسيم) آنتاكونيستهاي كانال كلسيم، مددهاي گيرنده هاي الفا و الفا ـ بتا در كاهش فشار خون موثرند، تصميم براي استفاده از داروهاي مدر و داروها مدد گيرنده B آدرنرژيك به عنوان داروهاي خط اول، از عدم پيگيري طولاني مدت ساير دسته هاي داروئي ضد فشار خون ناشي مي شود.
اصول ارزيابي و درمان فشار خون اصول NCV مانع از برخورد انفرادي در درمان فشار خون بالا نمي شود. اثر داروهاي مختلف در جمعيت هاي متفاوت بايد در نظر گرفته شود به عنوان مثال سياه پوستان به ديورتيك ها مسدود كننده هاي كانال كلسيم و گيرنده هاي الفا ـ بتا بهتر از مسدود هاي گيرنده B آدرنرژيك پاسخ مي دهند. افراد مبتلا به آنژين صدري و فشار خون بالا با مسدد كننده هاي بتا يا كانال كلسيم بهتر تحت معالجه قرار مي گيرند در بيماران ديابتي با فشار خون بالا مي توان استفاده از مهار كننده ACE را براي درمان در نظر گرفت. در افراد مسن يك ديورتيك يا مدو كننده كانال كلسيم ممكن است انتخاب خوبي براي معالجه فشار خون بالا باشد. درانتخاب يك دارو توجه به ميزان تحمل بيمار از نظر عوارض جانبي لازم است. براي مثال، ممكن است در يك فرد سالم فعال با فشار خون بالا، كاهش تحمل ورزش كه نتيجه مصرف يك داروي مدد گيرنده B آدر نرژيك است ، غير قابل تحمل باشد، و افراد مبتلا به اسپاسه برونش نبايد داروي مسددگيرنده B آدرنرژيك دريافت نمايند. بالاخره موضوع هزينه بايد در انتخاب داروهاي ضد فشار خون بالا در نظر گرفته شود. فشار خون بالاي اضطراري نياز به درمان قاطعانه تر دارد. غالبا لازم است داروهاي غير خوراكي از قبيل سديم، نيتروپروسيد ، لابتالول، هيدرولارين. و ديازوكسيد، بررسي به حداقل رساندن صدمه اعضاي حساس، مصرف شوند. چنين درماني بايد در بخش مراقبت ويژه با كنترول دقيق فشار خون و كار عضو، انجام پذيرد. فشار خون بالاي تسريع شده را كه بدون تظاهرات اختلالات حاد كار عضو حساس است، مي توان با استفاده از داروهاي خوراكي كه فشار خون را ظرف مدت كوتاهي پايين مي آورند. (نظير كلوندين يا مسددهاي كانال كلسيم) درمان كرد. بديهي است كه درمان فشار خون بالاي ثانويه بايد به منظور برطرف كردن اختلال اوليه زمينه اي انجام شود. هدف از درمان فشار خون بالاي رنووا سكولار بايد آن باشد كه ضايعه تنگ كننده موجود در سرخرگهاي كليه، از طريق آنژيوپلاستي ترانس لومينال يا بازسازي رگ طي عمل جراحي، انجام شود. درمان انتخابي آدنوم مفرد كليه عبارت است از برداشت فوق كليه همان طرف. در صورتيكه بيمار نتواند محل جراحي را تحمل كند و يا هيپرپلازي دو طرف فوق كليه وجود داشته باشد، بايد داروي آنتاگونبست آلدوسترون تجويز شود درمان فئوكروموسيتوم طي عمل جراحي انجام مي شود مگر آنكه تومور متاستاز داده باشد و يا بيمار به دلايل ديگري غير قابل عمل باشد. بيماران را بايد يك الي دو هفته پيش از عمل به اين ترتيب درمان كرد كه داروي مسدود گيرنده a آدرنرژيك به همراه داروي مسدودگيرنده B آدر نرژيك تجويز شود و حجم افزايش يابد تا جلو تغييرات قابل توجه گردش خون در حوالي عمل جراحي گرفته شود. بايد قبل از آنكه اقدام به مصرف داروهاي مسدودB شود، مدتي از درمان با داروي مسدود a گذشته باشد. زيرا بويژه در صورتيكه هم اپي نفرين و هم نوراپي نفرين از تومور ترشح شود، مسدود شدن B بدون آنكه قبلا گيرنده a مسدود شده باشد ميتواند منجر به بحران فشار خون بالا شود.
اختلالات عروق كليه
آشنائي با واكنش هاي طبيعي عروقي و تغييراتي كه در جريان خون در اثر استرس هاي جسماني و استرس هاي گردش خون روي مي دهد، باعث شده است فيزيوپاتولوژي بسياري از بيماريهاي عروقي بهتر درگ شود عروق كليه نيز واكنش فيزيولوژيك را نشان مي دهد و دست خوش طيف وسيعي از بيماريهايي ميگردند كه در عروق بافت هاي سراسر بدن ملاحظه مي شود.
انسداد سرخرگ كليه
تنگ شدن سرخرگ كليه توسط پلاك آتروماتوپاريس پلازي فيبروموسكولار همانگونه كه پيش از اين شرح داده شد، مي توان منجر به فشار خون بالاي رنو و اسكولار شود گاهي سرخرگ اصلي كليه يا شاخه هاي مهم آن كاملا مسدود مي شوند. ترومبوز سرخرگهاي كليه غالبا در افرادي ديده مي شود كه ضربه غير نفوذي شديدي به شكم آنها وارد شده است ترومبوز هم چنين ممكن است به ندرت پس از عمل جراحي يا در طي آنژيوگرافي سرخرگ كليه و بطور همراه با آنوريسم هاي آئورت يا سرخرگهاي اصلي كليه ، ايجاد شود. مسدود شدن سرخرگهاي كليه همچنين مي تواند به دليل وارد شدن آمبولي باشد كه غالبا در بيماراني روي مي دهد كه دچار بيماري زمينه اي آترواسكرونيك رگ هستند. آمبولي ها معمولا در طي فيبريلاسيون دهليزي يا پس از آنفاركتوس عضله قلب، از قلب منشأ ميگيرند. وژتاسيون ها ودريچه اي در افراد دچار آندوكارديت باكتري يابي گاهي تشكيل آمبولي ميدهند و سرخرگهاي كليه را مسدود مي كنند ورود آمبولي بطور همزمان به اعضاي ديگر مي توانند راهنماي تأيين علت انسداد عروق كليه باشد رنوگرافي (كليه نگاري) هسته اي براي ارزيابي مقدماتي موارد مشكوك به انفاركتوس كليه مفيد است فقدان جريان خون در برسي ديناميك يا اختلالات فعاليت در تصاوير استاتيك تا حدود زيادي مطرح كننده انسداد سرخرگ است آرترويوگرافي (سرخرگ نگاري) كليه براي تعيين محل و ميزان انسداد، لازم است بازسازي موفقيت آميز سرخرگ اصلي يا شاخه هاي سگمتنال معمولا نياز به برداشتن آمبولي طي عمل جراحي يا گرافت زدن باي پاس دارد. داروهاي حل كننده لخته يا آنژيوپلاستي ترانس لومينال يا مصرف داروي ضد انعقاد ممكن است براي برخي از بيماران كه شرايط خاص دارند مفيد باشد. درمان محافظه كارانه ممكن است براي كنترل اكثر موارد انسداد يك طرفه يا انسداد سكمنتال كافي باشد (سرخرگچه ها و عروق زير).
بيماريهاي عروق اصلي كليه معمولا يك طرفه هستند. اما مسايلي كه باعث درگير شدن عروق ريز ميشوند، فراگير هستند و هر دو كليه را درگير ميكنند اكثر بيماريهاي سرخرگچه هاي كليه، فراگير هستند و باعث درگير شدن اعضاي متعدد ميشوند اين بيماريها معمولا با صدمه رگ آغاز ميشوند و بر اثر واكنش رگ به صدمه پيشرفت ميكنند از ديدگاه باليني، بيماريهاي سرخرگچه ها معمولا همراه با فشار خون بالا بعلت فعال شدن محور رنين- آنژيوتانسين- الدبسترول مي باشند. نارسائي كليه مي تواند بطور جدا ايجاد شود ولي معمولا ظرف چند هفته الي چند ماه پيشرفت مي كنند. آمبولي آتروماتو از پلاكهاي آئورت معمولا بدنبال دستكاري آئورت آترواسكلرتيك ايجاد مي شود و باعث گرفتارشدن سرخرگهاي ريزمتعدد مي شود. ممكن است نشانه هاي ورود آمبولي به بافت هاي ديگر بويژه به چشم يا اندامهاي تحتاني وجود داشته باشد. در بافت درگير كليه مي توان شكافهاي كلسترول را كه توسط واكنش بافتي ، محصور شده اند. در سرخرگهاي ريز و متوسط ملاحظه نمود. هيچ درماني براي اين بيماري وجود ندارد و پيش آگهي بسيار بد است. اين پيش آگهي بسيار بد است. اين پيش آگاهي بسيار بد بدليل شديد بودن بيماري اوليه آتروماتو است نفرواسكلروز خوشخيم عبارت نامناسبي است كه براي توصيف اسكلروز آهسته عروق داخل كليه تغيير آهسته ايسكميك (كه بر اثر فشار خون بالاي اسانيل مزمن، ايجاد مي شود) بكار برده مي شود. نشانه هاي ضخيم شدن اسكلرورتيك در داخل سرخرگ هاي داخل كليه ديده مي شود ولي عمده ضايعه در سطح سرخركچه آوران وجود دارد به اين صورت كه زخيم شدن هياليني منجر به نماي هم گن آئورينوفيليك اين رگ مي شود. چروكيده شدن غشاي پايه گلومرول بر اثر ايسكمي روي مي دهد و گلومرولها بتدريج دچار اسكلروز مي شوند در حاليكه لوله ها آتروفي مي يابند و جاي خود را به بافت فيبروتيك مي دهند.
از ديدگاه باليني ممكن است پروتئين اوري خفيف وجود داشته باشد ولي رسوب داراي قابل توجه نيست. پرتونگاري نشانده كاهش پيشرونده اندازه كليه است. ميزان تراوش گلومرولي به آهستگي كاهش مي يابد و سرانجام مرحله نارسائي علامت دار كليه فرا مي رسد.
درمان به منظور كنترول فشار خون انجام مي شوند و نشان داده شده است كه اين امر از سرعت پيشرفت بسوي نارسائي مرحله پاياني كليه مي كاهد . نفرواسكلروز بدخيم نوعي artiratis نكروزان فراگير است كه بهمراه فشار خون بالا تسريع شده، ديده مي شود اندازه كليه ها معمولا كوچك شده است و خون ريزي هاي پشتي روي سطح كليه وجود دارد. نكروز فيبرتروئيد بدون التهاب در سرخ ركچها كليه كه گاهي به كلاف هاي گلومرول گسترش مي يابد،ضايعه مشخص است، ضايعه بارز دوم عبارت است از ضايعه پوست پيازي در سرخرگهاي ريز كه به اين صورت است كه لايه هاي متحدالمركز از كلاژن و ياخته هاي اندوتليال در حال تكثير، ملاحظه مي شود و اين ضايعه در سرخرگهاي ريز ديده مي شود. فشار خون دياستولي بيماران معمولا بسيار بالا است و بيش از 120MMHg ، آسفالوپاتي مربوط به فشار خون بالا، غالبا به طور همزمان روي مي دهد. پروتئينوري و هماتوري بهمراه نارسائي حاد كليه روي مي دهد هدف از درمان آن است كه فشار خون دياستولي به سرعت به حدود MMHg10 رسانده شود. كار كليه غالبا در طي مرحله مقدماتي كنترل و فشار خون باز هم كاهش مي يابد ولي پس از ترميم ضايعه عروقي و استقرار مجدد تنظيم خودكار جريان خون كلي، كار كليه بهبود مي يابد. اگر صدمه رگ كاملا شديد باشد، در صورتيكه فشار خون در حد طبيعي نگاه داشته شود، ترميم ظرف چند هفته اي الي چند ماه روي مي دهد.
اسكلرودرمي نوعي بيماري پيشرونده بافت هم بند است كه علت آن دقيقا معلوم نيست اين بيماري باعث درگير شدن عروق اعضاي متعدد از قبيل كليه مي شود. تكنيرآنتيما با مسدود شدن پيشرونده لومن، معمولا در سرخرگ چه ها كليه ديده مي شود تسريع مسئله همراه با تغييرات نكرونيك سرخركچه ها و گلومرولها در افراد دچار فشار خون بالا بدخيم ديده مي شود سير باليني درگيري كلي تابعي از تغييرات مرضي است.
GFR و آزمايش كامل ادرار در مراحل اوليه تغييرات سرخرگ ممكن است طبيعي باشند. ايجاد پروتئين اوري يا فشار خون بالاي بدخيم غالبا نشانه آغاز بحران كليوي اسكلرودرمي تسريع شده است اين مرحله شبيه به تظاهر فشار خون بالاي بدخيم است درمان به منظور كنترل فشار خون انجام مي شود. مصرف مهار كننده هاي ACE در آغاز درگيري كليه مي تواند جلو بحران كليه را بگيرد.
انسداد سياهرگ كليه
انسداد سياهرگ كليه بر اثر ترومبوز روي مي دهد. ميزان وقوع ترومبوز سياهرگ كليه در افراد دچار كلومرولوپاتي هاي نفروتيك و به ويژه در افراد دچار نفروپاتي غشائي، بيش از 30 درصد است اين مسئله مي تواند گريبانگير شيرخواراني شود كه بر اثر گاسته و آنترويت يا سپسيس، دچار كاهش شديد حجم مي شوند، انسداد سياهرگ معمولا علامتي ندارد اما لخته مي تواند به صورت آمبلي در جريان خون حركت كند و از اين رو بيماران ممكن است با آمبوليسم حاد ريه يا آنفاركتوس حاد ريه مراجعه كنند. كار كليه به ويژه در كودكان يا بزرگ سالان دچار سندرم نفروتيك، ممكن است بطور حاد كاهش يابد.
سونوگرافي كليه مي تواند نشان دهنده ترومبوز در سياهرگ كليه باشد. براي دست يابي به تشخيص قطعي معمولا لازم است ونوگرافي كليه انجام شود.
درمان ضد انعقادي براي بيماراني لازم است كه ثابت شده دچار آمبولي ريه هستند و يا در معرض خطر ابتلا به آمبولي ريه به سر ميبرند. درمان فيبرونيوليتيك را مي توان براي بيماراني در نظر گرفت كه دچار نارسائي حاد كليه شده اند يا دچار درد شديد پهلو گرديده اند. حل شدن لخته معمولا منجر به بهبود كار كليه مي شود. بيماران دچار سندرم نفروتيك در معرض خطر ابتلا به ترومبوز به سر مي برند ولي توصيه نمي شود كه اين بيماران تحت درمان ضد انعقادي به منظور پيشگيري از ايجاد ترومبوز قرار بگيرند.
|
جدول- داروهاي غير خوراكي براي درمان فشار خون بالا
|
|
دارو
|
مزايا
|
احتياط ها
|
|
رگ گشاها
|
|
|
|
نيتروپروسيد
|
اثر سريع اجازه براي سنجش موثر عدم خنك كردن
|
نياز به كنترل ويژه پيدايش مسموميت با ليتوسپانات به اثر مصرف به مدت طولاني
|
|
ديازوكسيد
|
اثر سريع
|
مقدار يكجاي زياد ميتواند باعث كاهش شديد فشار خون شود. اثر طولاني مدت- احتباس سديم- تاكي كاردي رفلكسي- آنژين
|
|
هيدرورازين
|
فرآورده عضلاني
|
تاكيكاردي رفلكسي- آنژين
|
|
نيتروگليسرين
|
گشادكننده رگهاي كرونر
|
نياز به مراقبت ويژه. برافروختگي، سردرد،
|
|
انالاپريل
|
مدت طولاني اثر
|
توانايي كاهش ناگهاني كار كليه- هيپركالمي
|
|
مهاركننده هاي آدنرژيك
|
|
|
|
متيل دوپا
|
كاهش تدريجي فشار خون. مطمئن در بارداري
|
اثر متغير- منگ كردن
|
|
رابتالول
|
تاكي كاردي رفلكس ناچيز. اثر طولاني مدت
|
اسپاسم نايژه-برادي آريتمي. اجتناب در موارد نارسائي بطن چپ
|
رژيم درماني فشار خون
اگر فشار خون دياستوليك تا حد 140-90mmhg پائين بيايد، خطر احتمالي حمله قلبي هم كم مي شود. افراديكه فشار خون دياستوليك شان 105mmhg يا بيشتر مي باشد به دارو درماني نياز دارند افراديكه فشار خون بالا در آنها جديدا تشخيص داده شده است فشار دياستوليك شان بين 140-90mmhg مي باشد، اكثريت اين افراد افزايش وزن دارند و مصرف زياد الكل در بين آنها متداول مي باشد.
بزرگي كبد و يا افزايش گاماگلوتاميل ترانس فراز سديم در افراد ظاهرا دال بر مصرف زياد الكل مي باشد. غالبا دريافت زياد و غير طبيعي سديم را نمي توان با تاريخچه غذائي يا دفع ادراري آن مشخص كرد. بهمين منظور بايد براي همه افراد مبتلا به فشار خون برنامه اندازه گيري هاي بهداشتي صورت گيرد. اين برنامه شامل
1- محدود كردن سديم تا 70meg در روز
2- كاهش چربيهاي مازاد بدن براي رسيدن به وزن ايده آل
3- كاهش مصرف زياد الكل
4- افزايش پتاسيم دريافتي تا حد 100meg گرم در روز
محدوديت سديم
محدوديت سديم 70meg معادل 6/1 گرم سديم يا 1/4 گرو كلر سديم (نمك طعام) مي باشد بهمين دليل مشخص بودن سديم رژيم غذايي از اهميت خاصي برخوردار است . استفاده از meq به عنوان واحد نمك يا سديم دقت كار را بيشتر مي كند يك رژيم حاوي 70miq در روز شامل نمك سفره و نمكي است كه در حين پخت استفاده مي شود. در اين رژيم در پخت غذا مي توان از مقادير كم نمك استفاده كرد زيرا براي اكثر افراد، لذيذ مي باشد اگر سديم رژيم تا حد 50meq در روز محدود گردد نبايد در پخت غذا نمك بكار برد و انتخاب غذاها هم محدود مي گردد و براي افرادي كه عادت به خوردن نمك زياد دارند مثل جوامع غربي اينگونه غذاها لذيذ نيست امروزه بعلت مصرف داروهاي ديورتيك ، ديگر محدوديت زياد سديم توصيه نمي گردد.
بطور طبيعي اكثر غذاهاي حيواني سديم بالائي دارند. بهمين دليل در رژيم محدود از سديم گوشت قرمز(مثل گوشت اندامها)، پرنده گان ، ماهي، تخم مرغ و شير و پنير در مقادير محدودي بكار مي روند.
ميوه جات، اكثر سبزيجات، قندها ، روغن ها، كره و مارگارين بي نمك حاوي مقادير كم نمك هستند و همين طور نمك در تهيه بسياري از غذاها برآيند شده مثل كنسروها بكار مي روند.
پزشكان در هنگام تجويز داروهائي مثل آنتي بيوتيك ها ، مسكن ها، مسهل ها ، داروهاي ضد سرفه و قليا كننده ها بايد از مقدار نمك آنها مطلع باشند. انجمن قلب آمريكا توصيه مي كند كه براي رژيم با نمك متوسط يك گرم و حداقل 5/0 گرم نمك در رژيم محدود از سديم بكار رود بهمين منظور وزارت كشاورزي آمريكا ليستي از غذاها و داروها با مقدار نمكشان چاپ كرده است سديم جزء مواد معدني مي باشد كه بدن به آنها احتياج وافر دارد.
سديم از زمانهاي بسيار گذشته از لحاظ فراواني ششمين عنصر روي زمين است، به عنوان يك كالاي تجاري مهم قلم داد مي شده است اين عنصر براي خوشمزه كردن غذا نگهداري مواد خوراكي و در ساخت شيشه استفاده مي شود.
توزيع و قابليت استفاده حياتي سديم
سديم بطور وسيعي در بسياري از مواد غذائي در دسترس است با اينحال در ايالات متحده مصرف نمك خوراكي معمولي بيشتر مصرف سديم را در بر دارد. مقدار نمكي كه در طي پخت، روندهاي تهيه و آماده سازي و طعم بخشيدن و بهتر نمودن مزه استفاده مي شود. محتواي سديم (م ـ اين مواد خوراكي را) بيشتر از محتواي سديم مواد خوراكي طبيعي مي كند. ميوه هاـ سبزيجات - و غلات حاوي سديم كمي هستند:
پروتئين ها و مواد خوراكي لبني منابع بهتري(م ـ براي سديم) مي باشد سديم از لحاظ حياتي در بيشتر مواد غذائي قابل استفاده است. بيش از 95 درصد سديم مصرفي از دستگاه گوارش جذب مي شود.
وظايف سديم
فعاليتهاي اصلي سديم در گرو نقش آن به عنوان كاتيون اصلي مايع خارج سلولي دور مي زند. نگاهداري حجم و تعادل اسموتيك مايع خارج سلولي مهم ترين وظايف سديم هستند.
بدن انسان حاوي تقريبا 8/1 گرم سديم به ازاي هر كيلو وزن بدون چربي بدن است كه قسمت عمده آن در مايع خارج سلولي قرار دارد بخش غير آلي اسكلت استخواني حاوي تقريبا يك سوم كل محتواي سديم بدن مي باشد. در استخوان سديم بطور وسيعي در سطح كريستال هاي موجود در آن پيوند شده است. اين ذخيره سديم ظاهرا بخشي از انبار سديم بدن را كه بطور فعال قابل برداشت است تشكيل مي دهد.
مقدار مورد نياز سديم
در يك فرد بالغ سالم مي توان با مصرف 60 ميلي اكي والان گرم سديم (1380 ميلي گرم) در روز تعادل سديم را ثابت نگاه داشت. با اين حال مصرف سديم بطور معمول خيلي بيشتر از نياز حداقل آنست. و در محدوده 100 تا 300 ميلي اكي والان گرم(2300 تا 6900 ميلي گرم) قرار دارد.
در كشورهاي مشرق زمين، مصرف به ميزان 30 تا 40 گرم سديم در روز هم امر غير معمولي نيست. ارتباط احتمالي سديم و فشار خون بالا، انسان را به بررسي بيشتر در رابطه با مقدار مورد نياز سديم واداشته است ميزان خطر و كافي سديم در رژيم غذايي كه در حال حاضر برآورده شده است. براي بالغين 1100 تا 3300 ميلي گرم مي باشد مقدار مورد نياز سديم در هنگام قرار گرفتن در معرض گرما و تعريق فراوان افزايش مي يابد
تنظيم فشار خون
كليه نقش عمده اي در ايجاد فشار خون بالا بعهده وارد در برخي از انواع فشار خون بالاي اوليه نقص ابتدائي ممكن است اختلال در دفع سديم توسط كليه ها باشد كه منجر به افزايش حجم داخل عروقي مي شود. عوامل ناتري يورتيك در پاسخ به احتباس سديم افراد مي شوند، سبب انقباض عروق و افزايش فشار خون مي شوند. آزاد شدن رنين كه به توليد AII ميانجامد نيز بر فشار خون موثر است.
كاهش وزن
چگونگي تعيين وزن مطلوب رژيم لاغري، در جاي ديگر بحث مي شود. اصولا براي كاهش وزن بايد انگيزه وجود داشته باشد. و كاهش كالري دريافتي بايد با افزايش فعاليت بدني يا ورزش همراه باشد. تا علاوه بر ايجاد سلامت افراد، يا برنامه روزانه آنها هم آهنگ باشد. افزايش فعاليت بدني در افرادي باعث كاهش فشار خون مي گردد كه چاقي عامل ايجاد كننده آن مي باشد
افزايش مصرف پتاسيم
با توجه به تجربيات انجام شده در اين زمينه ديده شده كه افزايش مصرف پتاسيم باعث كاهش جزئي فشار خون دياستوليك و سيستوليك مي گردد. افزايش مصرف پتاسيم در سياه پوستان و سالمنداني كه مبتلا به فشار خون هستند و نمك زيادي هم مصرف مي كنند اثري ندارد.
دريافت پتاسيم حتي در صوت عدم درمان ديورتيكي بايد تا حد (100meq در روز 9/3 گرم) افزايش يابد. منابع غني از پتاسيم شامل:(آجيلها(دانه هاي روغني)، سبزيجات ، جوانه كامل غلات، ميوه جات و آبميوه در صورت مصرف اين مواد بدون بكارگيري نمكها پتاسيم مي توان روزانه 100meq پتاسيم دريافت كرد(به جاي نمك سفره مي توان از كلرورپتاسيم ـ استفاده كرد حتي در تهيه بيكينگ پودر يا داروها).
هرگاه تيازيد، مشتق تبازيد و ديورتيكها حلقوي مصرف شوند. بايد مكملها پتاسيم نيز بكار روند. ولي وقتي از ديورتيكهاي نگهدارنده پتاسيم ضعيف، اسپرونولاكتون ، تريامترن يا آميلوريد استفاده مي شود لازم نيست از مكملهاي پتاسيم استفاده شود.
اگر توصيه كاهش وزن، كاهش مصرف سديم و الكل و كالري اضافي و افزايش مصرف پتاسيم موثر واقع نشود بايد دارو درماني بكار رود.
پتاسيم از لحاظ فراواني هفتمين فلز روي سياره ما است. در 1807 توسط ديولي كشف گرديد وي اين عنصر را از طريق الكتروليز پتاس سوزآور(KOH) بدست آوردكلمه لاتين كاليوم به معني پتاس است و به خاكستر قليائي مواد گياهي اطلاق مي شود در سال 1983 مك كالوم بر روي موشها نشان داد كه پتاسيم يك جزء غذايي ضروريست.
توزيع و پراكندگي پتاسيم
پتاسيم از قابليت استفاده حياتي بالائي برخوردار است. و بطور گسترده اي در مواد خوراكي هم با منشاء گياهي و هم حيواني پراكنده و توزيع شده است گوشت و شير منابع خوب پتاسيم هستند. بسياري از ميوه ها شامل گوجه فرنگي و هم چنين سبزيجات برگي خيلي سبز سرشار پتاسيم مي باشند. بعلت روندهاي تهيه و آماده سازي نيز منبع ناچيزي ازاين عنصر است.
جذب پتاسيم
80 تا 90 درصد پتاسيم ( موجود در مواد غذائي) بسادگي از طريق دستگاه گوارش جذب مي شود. هنگامي كه پتاسيم در يك منطقه از روده كوچك با غلظت زياد تجمع يابد. مي تواند موجب زخمي و گاهي اوقات سوراخ شدن آن گردد.
وظايف پتاسيم
به علت ماهيت يوني اين عنصر پتاسيم همانند سديم در ثابت نگهداري تعادل آب . تعادل اسموتيك و تعادل اسيد باز دخالت دارد. تنظيم عصبي - عضلاني فيزيكي از اعملا مهمي است كه پتاسيم در آن شركت دارد. نقش پتاسيم در عمل كرد طبيعي سيستم هدايتي قلب از اهميت حياتي برخوردار است. چه عدم عمل كرد صحيح اين سيستم در اغلب اوقات يكي از علل مرگ است.
پتاسيم كاتيون عمده مايع داخل سلولي است. بدن يك انسان عادي حاوي تقريبا 6/2 گرم پتاسيم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدون چربي بدن است. در حدود 98 درصد اين مقدار در فضاي داخل سلولي مستقر شده است. بويژه سلول عضلاني و عصبي از پتاسيم غني هستند ميزان پتاسيم سرم در حدود 5/3 تا 5 ميلي اكي والان در هر ليتر است.
پيشگيري از فشار خون بالا
با توجه به مصرف بالاي سديم پيش بيني مي شود كه در آينده نتوان از فشار خون پيشگيري كرد. كاهش دريافت سديم زير 100 meq در روز باعث تغييرات وسيعي در روش زندگي و منابع غذائي مي گردد. براي داشتن آينده اي خوب بايد فشار خون در زمان كودكي و اوايل بلوغ مرتبا اندازه گيري شود. به ميان سالان مبتلا به هيپرتانسيون بايد خطر هيپرتانسيون را گوش زد كرد و اندازه گيري روتين فشار خون را براي كاهش خطر آن بايد انجام داد اكثر اين افراد قادرند سديم در يافتي خود را به 70 meq در روز كاهش و پتاسيم خود را تا حد 100meg در روز افزايش دهند. اين افراد بايد از دريافت كالري زياد و كاهش فعاليت هاي بدني كه منجر به چاقي مي گردد اجتناب ورزند. اگر اين افراد به الكل معتادند بايد خطرهاي اعتياد را براي آنها بازگو كرد.
بررسي زيادي فشار خون همراه با مرض قند و عوارض قلبي عروقي
افزايش فشار خون شرياني و ديابت قندي جزو عوامل خطر زايي اصلي آترواسكلروتيك يا تصلبي شريان هستند. هر دو بيماري بر روي اعضاي هدف ، يعني قلب، مغز، چشم كليه و شريانهاي محيطي اثر تخريبي دارند. وجود همزمان اين دو بيماري در يك فرد مي تواند سبب تسريع بروز آترواسكلروز با بيماري كرونر قلب، حوادث عروقي مغز، نارسائي كليه، بيماري انسدادي شريانهاي محيطي و بالاخره مرگ و ميرگردد.
افزايش فشار خون شرياني يكي از مهمترين مسائل بهداشتي عمومي در جهان امروز است. اين عارضه يك عامل خطر مهم براي تسريع و ايجاد بيماري كرونري قلب، حوادث عروقي مغز، بيماري عروق كليه و چشم مي باشد. علاوه بر مقدار فشار خون، عوامل ديگري مانند سن ، جنس ، نژاد، سيگار افزايش چربي خون، ديابت قندي و چاقي در سير و ايجاد عوارض ناشي از آن موثرند.
يكي از عوامل مهم و موثر از پيش آگهي افزايش فشار خون شرياني، ديابت قندي مي باشد، افزايش فشار خون شرياني و ديابت قندي معمولا به طور شايع با همديگر ديده مي شوند. شيوع ديابت قندي و عدم تحمل به گلوكز در مبتلايان به افزايش فشار خون شرياني بيشتر از افراد با فشار خون شرياني طبيعي مي باشد. از طرفي افزايش فشار خون شرياني در بيماران ديابت ـ قندي نيز شايع بوده و به عواملي چون طول مدت ابتلاي به ديابت قندي ، وجود پروتئين در ادرار . نارسائي كليه ، جنس، سن و نژاد بستگي دارد. شيوع احتمالي ديابت قندي در جمعيت عادي 1-2 مي باشد. اما شيوع عدم تحمل به گلوكز در افزايش فشار خون شرياني 15-18 درصد گزارش شده است.
تحقيقات اپيدميولوژيك سه دهه اخير نشان داده اند كه ديابت قندي و افزايش فشار خون شرياني از عوامل اصلي تصلب شرائين هستند. هر دو بيماري بطور مشابه روي اعضاي هدف يعني مغز، قلب، چشم كليه و شريانهاي محيطي اثر تخريبي دارند. وجود همزمان اين دو بيماري در يك فرد سبب تسريح تصلب شرئين، ضايعه شبكه چشم، يارتينوپاتي، ضايعه كليوي پانووپاتي، بيماري كرونري قلب آنژين قلبي آنفاركتوس ميوكارد، مرگ ناگهاني) حوادث عروقي مغز و در نتيجه افزايش مرگ و مير مي گردد. بيماري كرونر قلب شايع ترين علت مرگ در ديابتي ها مي باشد و سبب مي شود كه بيماران ديابتي سه برابر غير ديابتي مرگ و مير داشته باشد. اگر ديابت قندي با افزايش فشار خون شرياني همراه باشد مرگ و مير ناشي از بيماري هاي قلبي و عروقي به دو برابر افزايش مي يابد. با توجه به اثرات مخرب اين دو عارضه در بدن و مبهم بودن علل و جنبه هاي گوناگون همراهي آنها، جهت روشن شدن پاره اي از عوارض قلبي عروقي بيماران مبتلا به زيادي فشار خون همراه با بيماري ديابت اين بررسي انجام گرفته است نتيجه بررسي افزايش فشار خون شرياني و ديابت قندي نه تنها به عنوان عوامل خطر اصلي سبب بيماريهاي قلبي ، حوادث عروقي مغز، نارسائي كليه ـ اختلالات بينائي و بيماري انسداد شريان محيطي بر مي گردد بلكه به طور مستقيم نيز در فهرست علل از كار افتادگي زودرس و مرگ و مير قرار دارند. در تعدا قابل ملاحظه اي از بيماران اين دو عامل (فشار خون و ديابت) خطر راي مهم با هم ديده مي شوند. هر چند شواهد موجود دلالت بر اين دارد كه علل اين همراهي هيپرانسوليئمي(مقاومت به انسولين) مي باشد. ولي هنوز ابهاماتي در اين وجود دارد. در هر صورت واضح است كه وجود هم زمان آنها سبب بروز و شدت بيشتر عوارض در مبتلايان مي گردد.
بررسي هاي مختلف نشان مي دهند كه اين دو بيماري خطر بروز بيماريهاي قلبي و عروقي را به ميزان 3-2 برابر مي افزايند.
عوارض قلبي و عروقي ديابت مسئول 75 درصد مرگ و مير اين بيماران مي باشد، بروز بيماري كرونري قلب و آنژين قلبي 2-4 برابر و سكته قلبي(آنفاركتوس ميوكارد) دو برابر ديگران مي باشد. وقتي سكته قلبي (انفاركتوس ميو كارد ) را با توجه به شرح حال و وجود سابقه بيماري به دو گروه با سابقه و بدون سابقه تقسيم بكنم. نه تنها شيوع سكته قلبي(آنفاركتوس ميوكارد) با سابقه در افزايش فشار خون شرياني همراه با ديابت قندي به طور بارزي بيشتر از افزايش فشار خون شرياني تنها است. بلكه شيوع سكته قلبي بدون سابقه(انفاركتوس ميوكارد) با نسبت درصد بيشتري در بيماران ديابتي نسبت به غير ديابتي وجود دارد.
بررسي هاي مختلف نشان مي دهد كه بيماران كرونري قلب در ديابت قندي شديدتر، گسترده تر و بيشتر از بيماران غير ديابتي مي باشد بيماري كرونري قلب و سكته قلبي ممكن است در بيماران گرفتار مرض قند به صورت غير معمول (آتيپيك) و حتي بدون درد باشد . انفاركتوس تشخيص داده نشده هم در ديابتي ها و هم در غير ديابتي ها شايع بوده، ولي در ديابتي ها شايع تر است. كاهش حساسيت به درد ممكن است به علت گرفتاري اعصاب خودكار(نوروپاتي اتونوميك) در ديابت باشد.
افزايش فشار خون شرياني مي تواند عامل نارسايي احتقاني قلب باشد. از طرفي بيماران ديابتي 2 برابر غير ديابتي ها دچار نارسايي احتقاني قلب مي شوند. بررسي هاي مختلف نشان مي دهد كه در ديابت قندي حتي بدون ابتلاي عروق بزرگ كرونري نيز بيماري ميوكارد(احتمالا به علت ابتلاي عروق كوچك كرونري) وجود داشته و سبب نارسائي احتقاني قلب و به عبارتي كارديوميوپاتي ديابتيك مي گردد. افزايش فشار خون شرياني نيز به نوبح خود سبب افزايش ميزان شيوع نارسائي احتقاني قلب در بيماران ديابتي مي شود. بدين ترتيب مشخص است كه شيوع نارسايي احتقاني قلب با وجود هر دو بيماري ديابت قندي وافزايش فشار خون شرياني در يك بيماري بايد بيشتر باشد. در بررسي حاضر نيز شيوع نارسائي قلب در بيماران ديابتي به طور بارزي بيشتر از غير ديابتي مي باشد.
افزايش فشار خون شرياني مهمترين عامل حمله گذراي ايسكمي مغز و حوادث عروقي مغز مي باشد ديابت قندي ، سيگار، و بيماريهاي قلبي، ديگر عوارض بروز ضايعات عروق مغز مي باشند.
افزايش تصلب شرائين عروق بزرگ و تغييرات پروليفراتيو در شريانچه هاي مغزي در اين بيماران سبب افزايش ميزان سكته مغزي مي گردد. در بررسي حاضر 2/5 درصد از كل بيماران مبتلا به سكته مغزي و 5/2 درصد آنها گرفتار حمله گذراي ايسكمي مغز شده بودند درصد شيوع سكته مغزي در افزايش فشار خون شرياني همراه با ديابت قند پيش از دو برابر افزايش فشار خون تنها بود.
افزايش فشار خون شرياني اوليه و ديابت قندي مستقل از هم جز و عوامل خطر نارسائي كليه مي باشند. وقتي افزايش فشار خون شرياني در يك بيمار ديابتي وجود داشته باشد احتمال آسيب كليوي بيشتر مي شود. در بررسي حاضر 2/7 درصد از كل بيماران مبتلا به نارسائي كليه بودند. اين عارضه در بيماران ديابتي بيش از دوبرابر بيماران غير ديابتي بود.
افزايش فشار خون شرياني از عوامل بروز بيماري شريانهاي محيطي(لنگيدن متناوب) مي باشد. از طرفي بيماران شريانهاي محيطي در بيماران ديابتي 30 برابر شايعتر از غير ديابتي هاي مي باشد. حضور هم زمان اين دو بيماري مي تواند سبب افزايش بروز لنگيدن متناوب گردد در بررسي حاضر 3/1 درصد از كل بيماران مبتلا به لنگيدن متناوب بودند. اين عارضه در بيماران ديابتي به طور بارزي شايع تر از غير ديابتي ها بود.
خون دماغ و فشار خون
مقدمه خون دماغ در زمينه افزايش فشار خون سيستميك ديده مي شود. در حاليكه افزايش فشار خون في النفسه علت آن نيست مي توان گفت بيماري افزايش فشار خون شرياني جدا رگها ضخيم شده و در عين حال ميزان تنگ شدن عروق كاهش پيدا كرده است بررسي هاي گوناگون نشان داده است كه افزايش فشار خون مسبب اوليه خون دماغ نيست ولي در صورت بروز خون دماغ در چنين زمينه اي تداوم و شدت خون ريزي بيش از معمول است.
سابق بر اين خون دماغ را به مشابه قصد يا حجامت خود به خودي در نظر مي گرفتند و آنرا براي حالت سكون و تعاول بيماراني كه دچار طغيان فشار خون مي شدند نافع مي دانستند. اما امروزه فصد يا حجامت يا رگ زني در فرهنگ پزشكي افزايش فشار خون حذف شده است و داروهائي جايگزين آن شده اند كه با اثر فوري و كاري خود اين وظيفه را به نحو احسن بعهده مي گيرند. اگر خون دماغ را به مشابه فصد در فشار خون در نظر بگيريم باز چنين قصدي مفيد به حال بيماران مبتدا به ازدياد فشار خون نخواهد بود چرا كه كنترلي بر روي بر قراري تعادل فشار خون ندارد و به معني ديگر افت فشار خون، شدت خون ريزي از رگ مشخص پاره شده را نخواهد كاست. و بيمار تا سر حد شكست پيش مي رود. بنابراين مقابله با خون دماغ از هر طريق ممكن اعم از طبي تامپون و سوزاندن شيميايي يا الكتريكي) و جراحي (ليگاتور كردن عروق و اكلوليزاسيون لازم مي دانند.)
همچنان كه گفته شد خون ريزي بيماران مبتلا به ازدياد فشار خون بجاي اينكه از ناحيه قدامي بيني صورت گيرد بيشتر از ناحيه خلفي اتفاق مي افتد از همين رو با تامپون قدامي به زحمت و به ندرت مهار مي شود.
به هر تقدير تامپون بيني نخستين كار براي مهار خون ريزي بيني پيش از دست زدن بهرگونه اقدام جراحي محسوب مي شود. تامپون بيني براي بيمار بسيار ناراحت كننده در بعضي اوقات غير قابل تحمل است . بيماراني كه تامپون بيني دارند دچار انسداد بيني و سينوس ها مي شوند و كاركرد شيپور استاش در آنها دچار اختلال مي گردد. نظم گازهاي خون شرياني بر هم مي خورد وحوادث تجديد كنند زندگي چون هيپوكسي، آريتمي قلب، و آسيپراسيون عارض مي گردد. در عوض ليگارتوركردن عروق ممكن است به عصب زير كاسه چشمي صدمه برساند و فلج چشمي و كوري بدهد و پيامد بسيار ناگواري چون آنفاركتوس ميوكارد به دنبال داشته باشد بر طبق آنچه گفته شد مي توان موارد زير را نتيجه گيري كرد.
1- افزايش فشار خون به خودي خود مسبب خون دماغ نيست ولي در صورت بروز خون دماغ شدت و تداوم خون ريزي بيشتر از معمول است.
2- خون دماغ ناشي از افزايش فشار خون معمولا به اقدامات تهاجمي تري مانند كوتر برقي و تامپون خلفي و پاليگاتور عروق نياز پيدا مي كند.
3- نمي توان خون دماغ را به منزله قصد و مكانيسم طبيعي كاهش دهنده فشار خون در نظر گرفت و تا سير قهقرايي بيمار به سمت شوك به انتظار نشست بلكه با تمام تمهيدات ممكن به مقابله با اين خون دماغ برخاست.
4- به هر تقدير شكست اقدامات بزرگ جراحي مانند ليگاتور عروق اصلي در اين بيماران با احتمال بالاتري اتفاق مي افتد و اين موضوع بار ديگر اهميت خون دماغ و مشكلات مقابله با آن را در نزد چنين بيماراني گوشزد مي كند.
با فشار خون مقاوم به درمان چه بايد كرد
زماني به ازدياد فشار خون ، فشار خون مقاوم به درمان اطلاق مي شود كه اولا فشار خون بالاتر از 140 باشد (براي افراد بالاتر از 60 سال 160 ثانيا بررسي هاي معمول نشان دهنده فشار خون ثانوي 90 نباشد، ثالثا، درمان بيماري با حداقل دو داروي ضد فشار خون با دوز ماكزيمم شروع شده باشد، و رابعا، زمان كافي براي تاثير رژيم هاي ضد فشار خون طي شده باشد. طبق روشهاي مرسوم قديمي ، بيماراني را در زمره فشار خون مقاوم به درمان قرار مي دادند كه با 3 يا چهار دارو پاسخ درماني نداشتند. امروزه با داروهاي جديد فشار خون اكثر اين بيماران يك يا دو بار در روز بطور موثر كنترل شده و پزشك معالج مي تواند با انتخاب دو داروي موثر، در 90 درصد بيماران، فشار خون را كنترل نمايد. در 10 درصد باقيمانده بيماران كه در رديف فشار خون مقاوم به درمان قرار گرفته اند اغلب به بررسي هاي بيشتري نيازمندند.
اتبات و تشخيص فشار خو مقاوم
18-5 درصد فشار خونها بصورت فشار خون مقاوم به درمان مي باشند.
در گروه زيادي از بالغين مبتلا به فشار خون كه از نظر سيستم هاي ديگر بدن در شرايط طبيعي بودند مطالعاتي توسط آقاي آلدمان Aldrma و همكارانش صورت گرفت فقط در 9/2 درصد موارد فشار خون مقاوم به درمان وجود داشت. اولين قدم دردرمان اين بيماران اطمينان از دقيق بودن اندازه گيري فشار خون مي باشد. اندازه گيري فشار خون بايد در محيط آرام و بي سر و صدا با فشار سنج دقيق و كاف به اندازه مناسب صورت گيرد.
گافئين و نيكوتين بطور موقت فشار خون را بالا مي برد. چنانچه از اين گونه مواد استفاده شده باشد حداقل بايد 30 دقيقه از زمان مصرف آنها سپري شده باشد تا فشار خون دقيق اندازه گيري شود. در بعضي از بيماران كاربرد روش غير مستقيم اندازه گيري فشار خون هر چند كه صحيح اجرا شده باشد گويا فشار خون دقيق داخل شرياني نيست. اين چنين بيماران اگر آنهائيكه مسن هستند اظهار مي دارند كه فشار خون بطور كاذب بالا است. در چنين مواردي بعلت اسكلروتيك بودن جدار شرائين نياز بر فشار غير معمولا بالاتري در كاف مي باشد تا موجب انسداد شريان گردد. روش تشخيص فشار خون كاذب با ساير فشار خونها بدين گونه است كه در افرادي كه فشار خون كاذب دارند علي رغم بالاتر بودن فشار داخل كاف نسبت به فشار خون سيستوليك بيمار، هنوز شرائين اين بيماران قابل لمس است كه مانور مثبت اوسلر ناميده مي شود. البته بعضي از پزشكان نسبت به مانور مثبت يا منفي اوسلر ارزش كلينيكي و اپيدميولوژي كمتري قائلند.
بيمارانيكه در كلينيك بعنوان مورد عدم پاسخ به درمان تلقي مي شوند. ممكن است در منزل فشار خون كنترل شده اي داشته باشند. اين چنين بيماران كه فقط در كلينيك فشار خون بالا دارند. به درمان داروئي بيشتري نياز ندارند.
تشخيص افتراقي فشار خون مقاوم
ازدياد فشار خون مقام به درمان را بر اساس عامل مولد آن مي توان تقسيم بندي كرد.
1- ممكن است ناشي از اختلال اختصاصي و مشخصي باشد كه در اين صورت جزو فشار خون ثانويه تقسيم بندي مي شود.
2- ممكن است ناشي از مواد اگزوژن كه فشار خون را بالا برده و يا در عمل داروهاي ضد فشار خون تداخل مي كند، باشد.
3- ممكن است ناشي از فاكتورهاي بيولوژيك پيچيده باشد.
4- و بالاخره ممكن است ناشي از عدم پيروي از رژيم هاي طبي باشد. حال بشرح و تفسير هر يك از موارد فوق توجه فرماييد.
فشار خون مقاوم به درمان ناشي از اختلال اختصاصي قابل تشخيص (فشار خون ثانويه) گزارش شده است كه 10 درصد فشار خونهاي مقاوم به درمان ثانويه هستند. از اين گروه مي توان بيماري مزمن كليه- بيماري (كليه)- و (كليوي و عروقي). فئوكروموسيتوم و آلدوسترونيسم اوليه را نام برد.
اينگونه بيماران اغلب به درمان ضد فشار خون موسوم (canventional) پاسخ مطلوب نمي دهند.
تشخيص فشار خون آترواسكلروتيك- كليوي عروقي بدين گونه است كه علي رغم تداوم مصرف رژيم هاي داروئي موثر قبلي، فشار خون اين بيماران نسبت به درمان مقاوم شده، در حاليكه قبل از آن به آساني با دارو قابل كنترل بوده است. بطور تيپيك، اين بيماران سفيد پوست بوده، سن بالاي 50 سال دارند، به شدت سيگاري اند و اغلب علائم كلينيكي بيماري منتشر عروقي را دارند.
عامل غير معمول فشار خون كليوي عروقي از قبل واسكوليت، نوروفيبروماتوزيس و توبيركونورنيس ممكن است تشخيص و درمان آسان نداشته، لذا اين موارد را بايد در مد نظر كلينيكي داشته باشيم. بيماران مبتلا به فئوكروموسيتوم از سر درد پاتيشن قلب، تعريق شاكي اند. ممكن است الدوسترونيسم اوليه را از فشار خون اسانسيل براحتي تشخيص ندهيم. ليكن اكثر بيماران مبتلا به الدوسترونيسم اوليه سطح سرومي پتاسيم زير mmol/liter5/3 داشته، (به شرطي كه تركيبات تيازيد دريافت نكرده باشند) و حتي گاهي علي رغم دريافت تياز يد سطح پتاسيم پايين تر از معمول است. گاهي با تجويز ديورتيك هاي نگاه دارنده پتاسيم، مهار كننده هاي ACE و خود پتاسيم هم نمي تواند سطح سرمي پتاسيم را در حد طبيعي نگهداشت.
در مطالعه اي 5 درصد از فشار خونهاي مقاوم به درمان از نوع آلدوسترونيسم اوليه بوده اند. در مطالعه ديگري 24 بيمار از 80 بيمار مبتلا به آلدوترونيسم اوليه (30 درصد) با تشخيص فشار خون مقاوم به درمان به كلينيك ارجاع شده بوده اند (در حاليكه به هيپوكالمي اين بيماران اشاره نشده بود.) معمولا بيماران مبتلا به بيماري پارانشيمي كليه را كه اغلب نسبت به درمان استاندارد مقاوم مي باشد ميتوان با نتايج تجزيه ادرار غير طبيعي، بالا بودن سطح سرومي كراتينين مشخص نمود.
در بيماري Sleep Apnea نيز فشار خون ديده مي شود شيوع اين نوع فشار خون ثانويه نامعلوم است اگر چه در تشخيص اين نوع فشار خون غفلت مي شود از طرف ديگر معلوم نيست كه فشار خون ناشي از sleep Apnedچگونه به دارو مقاوم بوده و آيا فشار خون اين بيماري را منحصرا مي توان به چاقي ربط داد اگر چه درمان موثر Sleep Apnea موجب كاهش فشار خون در شب هنگام مي شود ولي اثر روز هنگام آن بر فشار خون هنوز روشن نشده است. در كسانيكه فشار خون مقاوم داشته و به طور تيپيك سابقه خرخر شبانه، خواب منقطع، خواب آلودگي در طول روز، چاقي، پولي سيستمي و افزايش pco2 دارند بايد مطالعه بيشتري به عمل آيد.
فشار خون مقاوم به درمان ناشي از مواد اكزوژن
بعضي از مواد اكزوژن موجب فشار خون مقاوم به درمان مي شوند. اين مواد دو گونه اند. سري اول خود در افراد حساس موجب بالا رفتن فشار خون شده و گروه دوم در فعاليت فارماكولوژيكي داروهاي ضد فشار خون مداخله كرده، و از اثرات اين دارو مي كاهند. تركيبات سمپاتومي متيك از قبيل اسپري هاي ضد احتقان بيني، تركيبات فيبل پروپانول آمين و برونكودپلاتورهاي بنام آدرنرژيك موجب بالا رفتن فشار خون مي شوند.
مواده ضد التهابي غير استروئيدي (از طريق اختلال در دفع سديم) موجب افزايش حجم خون شده و فشار خون را بالا مي برند. اين مواد همچنين اثرات و اوديلاتوري پروستاگلاين ها را در كليه مهار نموده و با اثرات هيپرتانسيويه فرروز و مايد و مها كننده ACE مخصوصا كاپتوپريل در تزاد مي باشند.
داروهاي خوراكي ضد حاملگي حاوي استروژن و پروژسترون نيز از مدتها قبل بعنوان بالا برنده فشار خون شناخته شده اند.
كروتيكواستروئيدها موجب احتباس آب و نمك شده و از اثرات ديورتيك ها و ساير داروهاي ضد فشار خون مي كاهند.
داروهاي سايكوتروپيك از قبيل كروپرومازين، ضد افسردگي ها سه حلقه اي و از طريق خنثي كردن اثرات داروهاي سمپالوتيك ضد فشار خون موجب فشار خون مقاوم به درمان مي شوند مصرف اريتروپوئيتين در بيماران و مصرف سيكوسپورين دركسانيكه پيوند عضو شده اند موجب بالا رفتن فشار خون شده لذا در درمان ضد فشار خون بيماران دخالت مي نمايند.
مصرف اضافي سديم مخصوصا در بيماراني كه فشار خون آنها به نمك حساس بوده موجب بالا رفتن فشار خون مي شود. اين عارضه در سياه پوستان در افراد مسن و در كسانيكه نارسائي كليه دارند خيلي شايع است و لذا موجب فشار خون مقاوم به درمان مي شود.
به استثناء آنتاگونيت هاي كلسيم، تمام داروهاي ضد فشار خون در بيماراني كه رژيم محدوديت نمك دارند موثر واقع مي شوند. در بعضي از بيماران براي اثبات رعايت رژيم محدوديت نمك توصيه به بررسي جمع آوري ادرار 24 ساعته مي نمايد.
در كسانيكه روزانه بيش از 120-100 ميلي مول سديم از ادرار دفع مي كنند اين حقيقت نشان دهنده اين مطلب است كه رژيم محدوديت نمك را صحيح اجرا نمي كنند و ممكن است از كاهش مصرف سديم سود بيشتري ببرند. لذا مصرف ديورتيك در اين افراد توصيه مي شود. اخيرا نشان داده شده كه مصرف بيش از حد الكل موجب فشار خون مقاوم به درمان و حمله مغزي مي شود.
در صورت قطع الكل اغلب و يا سطح طبيعي و يا به سطح قبل مي رسد مصرف مواد محرك مثل كوكائين آمفتامين و استروئيدهاي آنابوليك ممكن است فشار خون را افزوده و موجب شكست درمان شود.
مصرف كافئين و استفاده از نيكوتين مي تواند به طور گذرا زمينه فشار خون مقاوم به درمان فراهم سازد.
فشار خون مقاوم به درمان ناشي از فاكتورهاي بيولوژيك پيچيده بعضي از فاكتورهاي بيولوژيك از قبيل چاقي و هيپرانسولينوما ممكن است كنترل بيماري فشار خون را مشكل سازند.
افراد چاق فشار خوني به خوبي افراد لاغر به داروهاي ضد فشار خون پاسخ نمي دهند (مثل داروهاي ديورتيك هاي Loop داروهائي كه از طريق مركزي اثر مي كنند و بلوك كننده هاي بتاآدرنرژيك) در افرادي كه عدم تحمل به گلوكز و هيپرانسولينوها دارند نيز ميزان نياز به دوز بيشتر داروهاي ضد فشار خون افزايش مي يابد. بنابراين چاقي، عدم تحمل به گلوكز و هيپر انسولينوما ممكن است اثرات داروهاي ضد فشار خون را كاسته و موجب موارد متعددي از فشار خونهاي مقاوم به درمان شوند. چنانچه بيماران چاق فشار خوني به داروهاي ضد فشار خون پاسخ مناسبي ندهند بايد به كاهش وزن آنها اهميت داد.
فشار خون به درمان در رابطه با درمان نامناسب و ناكافي
انتخاب درمان نخست ضد فشار خون از اهميت بسزائي برخوردار است در درمان اوليه فشار خون مي توان از داروهاي ذيل استفاده كرد.
مهار كننده هاي ACE بلوك كننده هاي بتا آدرنرژيك، آنناگونيستهاي كلسيم و ديورتيكها، ساير رده هاي داروئي ممكن است در بعضي از بيماران مناسب باشد. در صورت شكست انتخاب داروها روشهاي متعدد درماني پيشنهاد شده است. از جمله: افزودن دوز دارو، افزودن داروي دوم به درمان اوليه و استفاده از داروهاي ديگر.
دكتر Blak, Setaro افزودن دوز دارو تا حد ماكزيمم قابل تحمل را ترجيح مي دهند و در صورت شكست درمان، داروي دوم با مكانيسم متفاوت از داروهاي اول را انتخاب كرده اند نامبردگان قبل از اينكه بيماران خود را در رديف فشار خون مقاوم به درمان كه نياز به بررسي علت دارو قرار دهند. دوز داروهاي دوم را تا حد ماكزيمم بالا مي برند تا از اثرات مطلوب آن آگاه باشند. اكثر بيماراني كه بعنوان فشار خون غير قابل كنترل ارجاع مي شوند اجتياج به افزودن دوز داروهاي ضد فشار خون دارند.
تقريبا نيمي از بيماراني كه تحت عنوان مقاوم به درمان بررسي شده اند از رژيمي پيروي مي كنند كه زير حد مطلوب است مخصوصا پزشكان ارجاع دهنده بيماران به اين نكته مهم و با ارزش كه در بيماران با نارسايي كليه GFR)(پالايش گلومرولي)Mi/Min30 حجم پلاسما را مي توان به وسيله ديورتيك Loop كنترل كرد اهميت نمي دهند و اغلب در اينكه ديورتيك هاي نياز يدي در شراط CFR نرمال موثرتر از ديورتيك Loop است قصور مي كنند.
طبق اظهار نظر دكتر BlaCR , Setaro در 50% بيماراني كه رژيم درماني آنها suboptimal بوده به كمك افزودن ديورتيك به رژيم درماني و يا افزايش دوز ديورتيك مصرفي و يا تبديل به ديورتيك متناسب با فولكسيون كليه بيمار تحت درمان مي توان فشار خون آنها را كنترل كرد.
فشار خون مقاوم به درمان ناشي از عدم پيروي از رژيمهاي درماني
چنانچه بيمار در پيروي از رژيمهاي درمان توصيه شده قصور نمايد در 50% موارد زمينه فشار خون مقاوم به درمان فراهم مي شود. در مطالعه اي كه توسط مولفين مقاله به عمل آمده اين رقم به 10% رسيده است.
در بررسي ديگري 19% موارد افراديكه از رژيم درماني توصيه شده پيروي نكرده اند) علت نارسايي درمان بوده است اما شايان ذكر است كه اين نارسائي تنها علت عدم پاسخ فشار خون به درمان نبوده است.
به نظر مي رسد كه اختلاف بين دو سري فوق (10% و 19% ناشي از اين حقيقت است كه بيماران مورد نظر اين مقاله متعلق به يك كلينيك فوق تخصصي (رده سوم) بوده است پزشكاني كه در (كلينيك عمومي) كار مي كنند ممكن است خود به اين نتيجه برسند كه بيمارشان واقعا دچار عدم پاسخ فشار خون به درمان شده است و نياز اعزام بيمار به كلينيك رده بالاتر را منتفي بدانند. از طرف ديگر بيماراني كه از رژيم هاي درماني توصيه شده پيروي نكرده اند) هستند ممكن است كه خود سرانه تصيم بگيرند كه قرار ملاقات تعيين شده براي معاينه شان را در مراكز مراقبتهاي پزشكي رده سوم (فوق تخصصي) لغو نمايند.
مسئله عدم (پيروي از رژيم هاي دريافتي توصيه شده) در درمان داروئي وابسته به مسائل زير است.
قيمت دارو
سطح سواد و تحصيلات بيمار، پيچيدگي رژيم داروئي و طبيعت و چگونگي عوارض داروهاي مختلف در بررسي بيماراني كه دچار فشار خون هاي مقاوم (رفراكتوري) هستند. مسئله عدم پيروي از رژيمهاي درماني بايد مد نظر باشد، به ويژه بيماراني كه اوقات تعيين شده براي معاينه در كلينيك را رعايت نمي كنند و افرادي كه شواهد فيزيولوژيك و آزمايشگاهي مورد انتظار دال بر مصرف دارو در آنها موجود نمي باشد (مانند توقع براديكاردي در بيماراني كه داروهاي بلوك كننده مجاري كلسيم، و يا بتابلوكر مصرف مي كنند در حاليكه بيمار تاكيكاردي است و با توقع هيپوكالمي و هيپراوريسمي در بيماراني كه تياز يد مصرف مي كنند در حالي كه خلاف آن را مي بينيم، همه اينها دال بر عدم پيروي از رژيم هاي درماني توصيه شده شرايط است. در تمام بيماران مبتلا به فشار خون مقاوم بدون توجه به ميزان تحصيلات. وضعيت اقتصادي
ميزان درك وي از علت درمان بايد به مسئله (عدم پيروي از رژيم هاي درماني توصيه شده) فكر كرد. وقتي بيماران رژيم هاي درماني توصيه شده را نمي پذيرند از هر كوششي جهت تعيين علت فشار خون مقاوم نبايد دريغ نمود. تغيير دوز دارو و نوع درمان ممكن است سبب شود كه بيمار بهتر همكاري نموده و در نتيجه فشار خون بهتر كنترل شود.
دارو درماني در حملات فشار خون
سه داروي عمده كه در حملات فشار خون بكار مي رود عبارتند از:
1- نيفيدپين
2- سديم نيتروپروسايد
3- ديازوكسايد
الف- نيفيدپين
نيفيدپين را مي توان در اورژانس ها و فوريتهاي افزايش فشار خون مصرف كرد و باعث كاهش سريع فشار خون بطور سريع (در عرض چند دقيقه) و حتمي و قابل اعتماد (25 درصد كاهش متوسط) مي شود و طول ا ثر دارو حدود 3 تا 5 ساعت مي باشد اثرات كلي هموديناميكي دارو عبارت است از افزايش برون ده قلبي، اندوكسي قلبي، حجم ضربه اي و اندوكسي حجم ضربه اي، GFR (پالايش گلومرولي) يا سرعت فيلتراسيون گلومرولي، جريان خون كليوي، جريان پلاسماي كليه، جريان خون مغزي، جريان خون كرونر مي باشد. از طرف ديگر مقاومت عروق سيستمكي و فشار شريان ريوي، و مقاومت عروق ريوي كاهش مي يابد و معمولا تعادلي بين جريان خون و مصرف اكسيژن ميوكارد به وجود مي آيد و اين تغييرات هموديناميك به همراه كاهش فشار خون مسئله خاص و يا مرگي را در بيمار موجب نشده است.
نيفي دپين را مي توان مخصوصا براي درمان گريزهاي (حملات) فشار خون در بيماران با آنژين صدري يا CHF (نارسائي قلبي) انتخاب كرد.
ب- سديم نيتروپروسايد
اين دارو در گريزهاي (حملات) فشار خون به صورت تزريقي مصرف مي شود. عدم كنترل دارو به طور كامل (تا تعيين تعداد قطرات لازم به ميزان min micgr/kg/ 3-1) و سقوط ناگهاني فشار خون از مهمترين عوارض اين دارو مي باشد. محلول تزريقي آن به نور حساس است و قبل از هر تزريق بايستي تازه بتازه تهيه شود و مصرف آن مستلزم كنترل مداوم و مركب فشار خون است.
هم چنين عوارض مربوط به تجمع سيانوز، اسيدوز متابوليك و آريتمي دارد.
ج- ديازوكسايد
اين دارو بايد سريع و بطور IV (داخل وريدي) تزريق شود. بنابراين بعلت تزريق سريع دارو، كنترل دقيق آن در اختيار پزشك نمي باشد. مهمترين مسمويت حاصل از آن هيپوتانسيون كاهش فشار خون بيش از حد مي باشد كه عوارضي مانند حمله و آنفاركتوس قلبي و مغزي به دنبال دارد.
ديازوكسايد در بعضي از بيماران مبتلا به بيماريهاي عروق كرونر كه موجب آنژين و ايسكيمي قلب مي شود.
نتيجه:
با توجه به مطالب فوق مي توان گفت كه در گريزهاي فشار خون ني في ديپين به دلايل زير از همه مطمئن تر مي باشد.
1- تا كنون گزارش نشده كه نيفيدپين فشار خون را پايين تر از حد استاندارد بياورد و تابحال موجب مسئله خاص و يا مرگ و مير نشده است. در صورتيكه موارد مرگ در نتيجه سقوط شديد فشار خون در مورد بازوكسايد و سديم نيتروپروسايد گزارش شده است.
2- نيفيدپين بصورت زيرزباني و خوراكي اثري مشابه به داروي تزريقي دارد و مطمئن تر از آنها مي باشد.
پس بهتر است در هنگام گريز فشار خون ابتدا ني في دپين امتحان شود و اگر جوابي نديديم مي توان از سديم نيتروپروسايد كه نسبت به ديازوكسايد مطمئن تر مي باشد استفاده نمود زيرا قطراتش قابل كنترل است (min micgr/kg/ 3-1) و چسبندگي پروتئيني كمتري داشته و اثر دارو در خون بيشتر است.
نتيجه گيري و توصيه:
در اين مطالعه سعي شده است كه با توجه به مكانيسم اثرات داروهاي پايين آورنده فشار خون و اثر آنها به اعمال قلب بهترين سيستم هاي درماني در هر بيمار انفرادي پيشنهاد گردد.
الف- در فشار خون اوليه كم و متوسط در هر مرحله اول بايستي به درمان غير دارودي روي آورد. و در صورت لزوم استفاده از داروهاي ضد فشار خون (انتخاب آنها با توجه به عوارض جانبي متابوليكي آنها و هم چنين ميزان مرگ و مير و سرعت ابتلا به بيماريهاي قلبي) صورت گيرد. در يك مرد جوان غير سيگاري بدون هايپرلپيدمي (افزايش چربي هاي خون) و ديابت و يا يك خانم قبل از منوپوز (يائسگي) بدون اختلال قند يا چربي درمان انتخابي بتا بلاكراست.
ب- در سيگاريها در هر دو جنس، ديورتيك هاه بعنوان اولين گام درماني پيشنهاد مي گردد. در فشار خون اولي شديد و مقاوم بهترين سيستم درماني با توجه به بيشترين اثر كاهش فشار خون و كمترين عوارض جانبي و كمترين ميزان مرگ و مير مي توان كاپتيوپريل+ نيضدپين را پيشنهاد نمود كه سبب كاهش فشار خون سيستولي به زير
mmH150 و كاهش فشار خون دياستوليك به زير MMH90ميلي متر جيوه ميگردد.
ج- در بيماران ايسكميك بهترين سيستم درماني+ تري نيتروكلي ميرن+ آدالات+ ايندرال 40 مي باشد ه در صورت لزوم مي توان از آلدومت نيز استفاده نمود. البته در اين بيماران در صورتيكه در فشار خون بالا از گشاد كننده هاي عروقي مانند هيدرالازين و يا مانيوكسيديل و يا سديم نيتروپروسايد استفاده گردد به دليل ايجاد تاكسي كاردي رفلكسي توسط اين دارو و تشديد خطر آنفاركتوس قلبي ناچاريم از يك كند كننده تعداد ضربان قلب مانند پروپرانولل استفاده كنيم.
1- بيماران CHF (مبتلايان به نارسائي قلبي) فقط به خاطر كانكول آمين هاي موجود در خون زنده هستند زيرا در نارسائي پيشرفته قلب ميزان كاتكول آمين هاي سلولهاي قلب به حداقل و برعكس كاتكول آمين هاي خون بحد اكثر خود رسيده است و بيمار فقط بخاطر كاتكول آمين هاي خون زنده است. حال اگر در اين فرد از داروهاي مهار كننده سيستم سمپاتيك و گانگلويون پلژيگ ها مانند گوانتيدين، پروزاسين، رزپپين، متيل دوپا، استفاده كنيم بيمار را به ادم حاد ريه برده و با كاستن كاتكول آمين هاي خون بيمار محكوم به مرگ است.
در اينجا به هيچ عنوان از اين داروها نبايد استفاده كرد. بلكه از ديورتيك ها و از ديپلاتورها استفاده مي شود و بهترين سيستم درماني كه امروزه در دنيا پيشنهاد شده و اثرات مطلوب آن در مطالعات ايران نيز به چشم مي خورد و كاپتوپريل ترياميترين H به همراه دگوگسين مي باشد.
ج- در بيماران ديابتي كه به دليل افزايش گلوكز و ليپيدهاي خون همواره در معرض ابتلا به بيماريهاي قلبي قرار دارند.
استفاده از پرازوسين كه يك همي آنتاگونيست بوده و اثر كاهش دهنده فشار خوني آن معادل بتاپلوكرها و ديورتيك ها مي باشد و به دليل آنكه موجب كاهش غلظت ليپيدهاي خون هم مي شود بعنوان انتخاب اول مطرح است. البته در بيمار 45 ساله اي دچار ناتواني جنسي دپرسيون (افسردگي) و افزايش قند خون مي باشد داروي انتخابي كاپتوپريل مي باشد.
و- در بيمار حامله اي كه بعلت اكلاپيسي دچار فشار خون بالا شده است (بر خلاف نارسائي قلب كه ديورتيك درمان اسامي آن است) استفاده از ديورتيك به هيچ عنوان مجاز نيست زيرا فزيوپاتولوژي فشار خون در اكلاپيسي ناشي از آزاد شدن هورمونهاي جفت و ايجاد يك و از واسپاسم شديد در عروق و كاهش حجم بسته عروقي مي باشد و لذا ديورتيك را بعلت وجود كاهش حجم خون بيمار نبايد مصرف كرده تنها داروي منتخب در ايران سولفات منيزيم است.
ذ- در گريزهاي فشار خون بيماران با آنژين صدري و CHF (نارسائي قلبي) نيفيدپين درمان انتخابي است و استفاده از آن به دليل اثرات هموديناميكي آن در بهبود اعمال قلب و همچنين كاهش مرگ و مير توسط اين دارو مي باشد. سديم نيتروپروسايد و ديازدكسايد نيز در گريزهاي فشار خون مصرف مي شود كه به دليل تزريقي بودن و مرگ و مير ناشي از مصرف اين دارو كاربرد آنها بخصوص در بيماران قلبي بايستي بسيار با احتياط صورت بپذيرد.
|
افزايش فشار خون ثابت
|
افزايش فشار خون به طور موقت نوساني
|
|
1- چاقي زياد
2- نقرس
3- ديابت
4- امراض قلبي
5- قابليت تحريك فوق العاده اعصاب و بيخوابي عصبي
6- تصلب لج شرائين مانند پيري مالاريا- سفليس- افزايش كلسترول
7- اورام حاد يا مزمن كليه
8- اختلال غدد مترشحه داخلي
|
1- وحشت
2- تعجب
3- تحريك شدن
4- دويدن
5- راه زياد رفتن
6- رنج كشيدن
7- افراط در خوردن و نوشيدن
8- غذاي ثقيل خوردن
9- ترش كردن
10- يبوست
|
|
|
علت كاهش فشار خون
|
|
|
1- ضعف اعصاب
2- كم خوني
3- انكلسيتوم و ساير انگل ها
4- لاغري
5- نقاهت
6- امراض عفوني
7- نارسائي
8-غدد مترشحه داخلي
|
توضيح اصطلاحات
آرتريواسكلروز: آرتريواسكلروز به تصلب شرايين و ضخيم شدن و از بين رفتن حالت ارتجاعي جدار سرخرگي، تغييرات استحاله اي در سرخرگ كه منجر به كلفت شدن ديواره مياني، ازميان رفتن قابليت ارتجاعي كه گاهي رسوب كلسيم درجدار آن ديده مي شود گويند معمولا با بالا رفتن سن مربوط است.
آنفاركتوس ميوكارد. آنفاركتوس قلبي ايجاد يك آنفاركت در عضله قلب بعلت قطع جريان خون منطقه است.
انفاركت: نكروز لخته اي در يك بافت بعلت كم خوني موضعي حاصله از انسداد جريان خون در يك ناحيه
آنژين صدري : درد يا احساس ناراحتي در سينه بعلت نرسيدن خون بعضله قلب
اكلامپسي : مسموميت حاملگي
تشنج حاملگي: حمله تشنجي و اغماء و به ندرت اغماي تنها كه در زمان حاملگي يا در مدت كوتاهي بعد از زايمان اتفاق مي افتد اين عارضه همراه فشار خون، نيز و پيدايش آلبومين در ادرار مي باشد.
آرتريت : التهاب سرخرگ
آريتمي قلبي: بي نظمي تغيير ريتيم طبيعي در مورد ضربان قلب
آلدوسترونيسم: بالا رفتن غير عادي آلدسترون
آمبولي: انسداد ناگهاني سرخرگ يا سياهرگ به وسيله لخته كه به وسيله جريان خون به آن محل آورده شده
آندوكارديت: التهاب پوشش داخلي قلب
آنسفالوپاتي: هر نوع بيماري استحاله مخ
آنتاگونيست: متضاد، مخالف عاملي مانند عضله يا داروئي كه عمل مخالف عضله يا دارو ديگر را داشته باشد.
اسپاسم: اسپاسم يا انقباض ناگهاني شديد و غير ارادي يك ناحيه از عضله كه همراه با درد و اختلال كار عضلات است و همچنين به تنگ شدن موقتي و ناگهاني مجاري بدن نيز اطلاق مي شود.
ايسكمي قلب: كم خوني قلب
ايسكمي مغزي: كم خوني مغزي
ايسكمي: كم خوني
آدنوم: بزرگ شدن
آئورينوفيليك: كوچك شدن و تحليل رفتن عضو يا بافتي كه قبلا به طور طبيعي رشد كرده بوده است.
آنتما: انجماد آهكي يا گچي در يك سرخرگ
آدنوم مغز و كليه: بزرگ شدن مغز و كليه
آنژيوگرافي: سرخرگ نگاري
اسمولاليته: مايع بدن كه نسبت مواد محلول به آب در تمام بخش هاي مايع است. نوسانات بسيار اندكي دارد. آب به راحتي از غشاهاي سلول عبور مي كند و از اين رو تغيير در اسمولاليته مايع خارج سلول موجب تغييرات دو طرف در مايع داخل سلول مي شود.
براديكاردي: كندي ضربان قلب و مغز
برون كو و يدالور: بلوك كننده هاي بتا آدرنروژيك
بافت آديبوز: بافت چربي
پرتو نگاري: راديوگرافي
پروليفراتيون: تكثير- توليد مثل يا تزايد اجزاء همانند بخصوص سلولها و كيست هاي سرخي
پارانشيم كليه: كليه عنصرهاي فعال يا اصلي كليه كه از زمينه يا چهارچوب كليه متمايز باشند.
تاكي كاردي: سرعت ضربان قلب، افزايش ضربان قلب
ترومبوز: لخته توده اي جامد است كه در زمان حيات درون قلب يا رگها به وجود مي آيد مواد سازنده آن از اجزاء خون است.
تروما: (ضربه) يا ضايعه اي كه در اثر عوامل مكانيكي يا فيزيكي بشود.
توبركولوز: بيماري سل
(برون ده قلب= سرعت ضربان قلب× حجم ضربه اي)
رنواسكولار: كليوي عروقي
رنوگرافي: كليه نگاري
رتينوپاتي: ضايعه شبكيه چشم
رفراكتوري: صعب العلاج مقاوم به درمان
سندروم نفروتيك: افزايش نفوذ پذيري گلومرول كه با پروتئبئوري بسيار شديد بيش از 3/5gm/day/1/73m2 تظاهر مي كند.
سگمانتال: قسمت قسمت- قطعه قطعه- بند بند
سپيسيس: عفونت
فيبرولاسيون
1- سازمان رشته اي
2- انقباض فردي و خود به خودي رشته ها عضلاني
فئوكروموسيتوم: توموريكه از سلول هاي عقده هاي حقيقي اعصاب سمپاتيك منشاء گرفته و معمولا در مركز غده فوق كليوي و يا عقدهاي سمپاتيك ظاهر مي شود.
فيروموسكولار: رشته اي عضلاني
فيبرونولتيك: حل كننده فيبرين
فيبرونيوئيد: Fibrinoid= فيبرين مانند. شبيه فيبرين= فيبيريني ماده تقريبا بدون ياخته يكنواخت و اسيددوستي كه در بعضي رنگ آميزي ها خواص فيبرين را نشان مي دهد.
گاستروآنتريت: تورم معده و روده
كلومرولوپاتي نفروتيك: بيماري گلومرولولهاي كليه
گلومرول: شبكه منحصر به فردي از مويرگهاست كه بين سرخرگچه هاي آوران وابران قرار دارد. و در يك ساختمان اپيتليال بنام كبسول بومن است مويرگها بصورت چندين كلافه يا ساختارهاي لبولي آرايش يافته اند.
گلومرولونفريت مزمن CGN
گلومرولو نفريت مزمن نتيجه بسياري از بيماريهاي مختلف گلومرولي است كه با از دست دادن پيشرونده هاي نفرونهاي فعال همراهند.
متابوليك: شكسته شدن و ساخته شدن تركيبات آلي كه در درون سلولها در تحت مجموعه اي از واكنش هاي صورت مي گيرد مي گويند.
مسيرهاي متابوليك را از لحاظ ماهيت مي توان با دو لفظ كاتابوليك و آنابوليك توصيف كرد.
كاتابوليك: به فرآيندهاي تخريبي و تجزيه اي گفته مي شود كه در طي آنها ملكولهاي بزرگتر به ملكولهاي كوچكتر شكسته مي شوند.
آنابوليك: فرآيندهاي سنتيتيكي است كه در طي آنها تركيبات ساده به مولكولهاي پيچيده تر تبديل مي شوند.
مي نر اكوكورتيكوئيد: كورتئيد در رابطه با املاح
فشار سيستوليك و دياستوليك
1- هنگاميكه دريچه سه لتي باز است خونيكه در دهليز راست قلب رسيده وارد بطن راست مي گردد اين زمان را زمان دياستول مي گويند.
2- متعاقبا بطن راست منقبض و دريچه سه لتي بسته مي شود تا از جريان معكوس خون جلوگيري كند اين زمان زمان سيستول مي گويند. به انقباض در آمدن ماهيچه قلب را سيستول مي توان و بازگشت آن به حالت آرامش را دياستول مي نامند.
اسيدوز متابوليك: خاصيت اسيدوز متابوليك آن است كه غلظت بي كربنات را در سرم كاهش يافته و كليه ها نمي توانند بي كربناب را جذب كنند يا بازسازي كنند از دست دادن بي كربناب از راه دستگاه گوارش و اسيدوز لوله اي كليوي علل عمده اسيدوز تا رسيدن گاز طبيعي است.
نكروز: مرگ يك ياخته در اثر بيماري يا ضايعه
نفروپاتي: بيماري كليوي يا ضاعه كليوي
نورورپاتي: بيماري سيستم عصب مخصوص بيماري استحاله اي غير التهابي يك عصب يا اعصاب
نفروز اسكلروز: سختي قسمتي از كليه
ناتري يورنيك:
1- مربوط به ترشح سديم در ادرار، موجه تراوش سديم در ادرار
2- عاملي كه تراوش سديم را در ادرار زياد مي كند
نفروتيك= مربوط التهاب كليه
ونوگرافي: راديوگرافي وريد
واسكوليت: التهاب يك رگ
هيپرپلازي: بزرگ شدن
هيپوپلازي: كوچك شدن
هيپرليپيدمي: زيادي چربي خون
هيپرتانسيون: فشار خون بالا
هيپوتانسيون: فشار خون پايين
هيپوكالمي: كم بودن پتاسيم
هيپركالمي: زيادي پتاسيم
هيپر ديناميك: هيپر ديناميا- قدرت زياد، نيروي بيش از حد
هيپوتروفي: كاهش تدريجي قدرت رندگي ياخته هاي بدن
فيبلاسيون: 1- سازمان رشته اي 2- انقباض فردي و خودبخودي رشتههاي عضلاني
فيبرونوئيد: فيبرين مانند شبكه فيبرين- فيبريني- ماده تقريبا بدون ياخته- يكنواخت و اسيددوستي كه در بعضي رنگ آميزي ها خواص فيبرين را نشان مي دهد.
فشار خون بالا
آزمونهاي كنترل شده متعددي، اين نكته را بطور قطعي تاييد نموده اند كه برخورد شديد با فشار خون بالا از ميزان پيشرفت نارسائي كليه مي كاهد. در افراد مبتلا به نفروپاتي ديابتي و همچنين ساير بيماريهاي مزمن كليه، سودمندي قابل توجه اين اقدام ثابت شده است. بعلاوه اخيرا در يك بررسي انجام شده بطور متقاعد كننده اي نشان داده شده است كه اثر كاپتوپريل در محافظت از نفرونها از تاثير كنترل فشار خون بالا در افراد مبتلا به نفروپاتي و ديابت قندي تيپ I به مراتب بيشتر است. علاوه بر اين، استفاده از مسدودهاي كانال كلسيم ممكن است با جلوگيري از اثر زيان آور آنژيوتانسين II در پيشرفت نارسائي كليه، مفيد باشد. از اين رو تركيب مهار كننده هاي ACE و مسدودهاي كانال كلسيم در بيمارانيكه به بيش از يك دارو جهت كنترل فشار خون بالا نياز دارند، ممكن است سودمند باشد.
با پيشگيري از بروز فشار خون بالا خطر بيماري قلبي كم مي شود. مصرف نمك در محدوده مجاز، ورزش منظم، كاهش وزن، پرهيز از چاقي و بررسي منظم فشار خون، براي تشخيص به موقع از راههاي جلوگيي از فشار خون بالا هستند. ديابت نيز عامل خطري براي بروز بيماري قلبي است. بر اساس شواهد اخير ميزان بيماريهاي قلبي در افراد ديابتي بيشتر است.
سوال اين است كه: آيا تنظيم قند خون نقشي در پيشگيري از بيماريهاي قلبي به عنوان كلي از عوارض ديابت دارد؟ اين مطلب بخوبي مطالعه نشده است. برخي يافته نشان مي دهند كه تنظيم قند خون در حقيقت سبب كاهش فشار خون و كند نمودن روند تصلب شرايين مي شود و بنابراين خطر بيماري قلبي را كاهش مي دهد.
بهتر اين است كه بگوييم تنظيم قند خون و مراقب كلي دربست از ديابت براي كاهش خطر بيماري قلبي مهم هستند. ساير عوامل خطر نيز در صورت امكان بايد كاهش يابند و اين مطلب نه تنها براي افراد ديابتي بلكه براي همه مهم است.
متابوليسم (سوخت و ساز)
مجموعه واكنشهايي را كه درون سلولهاي زنده روي مي دهد متابوليسم يا سوخت و ساز مي گويند و به دو دسته تقسيم مي گردد.
1- آنابوليسم: ساخته شدن ملكولهاي بزرگتر از مولكولهاي كوچك تر را آنابوليسم گويند. مانند فتوسنتز
2- كاتابوليسم: به شكسته شدن ملكولهاي بزرگ و تشكيل مولكولهاي كوچك كاتابوليسم گفته مي شود مانند تنفس.
سمپاتيك و پارا سمپاتيك:
مهمترين مركز سيستم پاراسمپاتيك بصل النخاع است و مركز كنترل اعمال تغذيه اي مثل تنفس، حركات قلب و گوارش مي باشد. اين دستگاه سبب مي شود كه بدن حالت آرامش داشته باشد يعني ضربان قلب و حركات تنفس كند شود و در عوض خون به ماهيچه هاي جدار لوله هاي گوارش برسد و اعمال گوارشي بهتر انجام شود براي همين حالت است كه پس از غذا خوردن احساس سستي مي كنيم.
سيستم سمپاتيك:
بدن را براي حالت فعاليت و هيجان آماده مي كند و ضربان قلب و حركات تنفسي سريعتر شده خون بيشتري متوجه ماهيچه هاي بدن و دست و پا مي شود و فرد براي فرار يا حمله و هيجان آماده مي شود. سمپاتيك چنانچه مي بينيد ارتباط نزديكي با نخاغ دارد كار دستگاه سمپاتيك و پارا سمپاتيك در جهت حفظ عوامل اعمال دروني بدن است.
سكته مغزي(بيماري عروق مغزي)
از ديگر اندامهاي حساس در برابر كاهش جريان خون مغز است هر گونه گرفتگي رگهاي مغزي موجب آشفتگي در خونرساني و در نتيجه سكته مغزي مي شود اين اختلال در افراد عادي هم ديده مي شود ولي در مبطلايان به ديابت و فشار خون شايعتر است. انسداد رگها در بخشهاي مختلف مغز تاثير گوناگوني دارد. در بعضي از سكته هاي مغزي تنها تكلم فرد مختل مي شود و در برخي ديگر نقاط خاصي از بدن مثل دست و پا بي حس مي گردد. بيشتر سكته هاي مغزي موجب فلج يك طرف بدن مي شود. گرفتگي رگها يكي از عوامل مهم در بروز اين گونه سكته هاست. زيرا رسوب كلسترول در ديواره داخل رگها موجب گرفتگي آن مي شود اگر اين گرفتگي در يكي از دو رگ اصلي تغذيه كننده مغز(شريان هاي كاروتيد) بوجود آيد تكه اي از اين رسوبات (پلاك) ممكن است جدا شده و به مغز رفته و باعث گرفتگي رگهاي كوچكتر و سكته مغزي بشود.
فشار خون بالا:
1- فشار خون بالا در مغز ايجاد بيماريهاي شريان داخل جمجمه و زمينه ساز خونريزي يا تشكيل لخته مي شود و امكان سكته مغزي را بيشتر مي كند.
2- در قلب خونرساني به بافت ها را مختل و كار قلب را زياد كه پارگي مويرگها را بدنبال دارد، ممكن است ايجاد سكته قلبي بنمايد.
3- در چشم ها موجب خونريزي ته چشم شده و مشكلات چشمي را بدنبال دارد.
4- در كليه ها موجب خراب شدن سرخرگهاي كوچك كليه شده و باعث مي شود كليه ها سريعتر از كار بيفتد.