برگشت ادرار از مثانه بداخل حالب و سيستم ادراري فوقاني تحت عنوان وزيكواوريتر رفلاكس(versico ureter reflex) يا vur در اطفال بميزان 5/18- 5/0 درصد با بروز مشكل ادراري گزارش شده است كه در مبتلايان به عفونت ادراري مكرر 50-24% گزارش شده است.(1)

در مدل حيواني برگشت ادراري از مثانه به داخل حالب و سيستم ادراري فوقاني يا vur بيشتر در سگ هاي جوان در سن 4-3 ماهگي شايع است ولي با افزايش سن اين بيماري در اكثر موارد خود به خود بهبود مي يابد.(10)

در مطالعات وسيع و گسترده اي كه در اين رابطه روي انسان صورت گرفته vur بصورت اوليه و ثانويه بروز مي كند. Vur نوع اوليه متعاقب نارسايي مادر زادي يا اكتسابي در مكانيسم دريچه محل اتصال حالب به مثانه(vuj = verisco ureterd junction) است ولي در vur نوع ثانويه اختلال آناتوميكي يا نوروژنيك يا فونكسيونل وجود دارد. بررسي هاي بيشتر نشان مي دهد عامل ايجاد كننده برگشت ادرار بداخل حالب بعلت اختلال در عملكرد سيستم تخليه اي ادرار است.(1)

وجود vur در انسان و مخصوصاً اطفال سبب بروز عفونت هاي مكرر ادراري ( سيتسيت، پيلونفريت)،اسكار كليوي، اختلال در عملكرد كليه ها و در نهايت تاخير در رشد فيزيكي كودكان مي گردد. بررسي هاي مختلف نشان داده است كه vur درجه اول و دوم و حالت يكطرفه آن در اطفال 85-75% مي باشد كه گاهي اين وضعيت بصورت خود به خودي درمان مي شوند ولي در مورد vur درجه سوم تا پنجم كه حدت و شدت بيماري بيشتر است نياز به درمان هاي اختصاصي مي باشد و امكان درمان خود به خودي آنها كمتر و حدود 30-25 % مي باشد.(1)

بروزvur در سگ مواردي مانند طول قطعه حالب زير مخاط مثانه، قطر ناحيه داخل مثانه اي حالب(interversical) ، نسبت طول حالب ناحيه داخل مثانه اي به پهناي آن، ميزان انحناء و چين خوردگي سقف بخش پايين حالب(distal) ناحيه داخل مثانه اي كه مانند دريچه عمل مي كند، سالم بودن دتروزور(detrusor) در بخش حالب داخل مثانه، حركات دودي حالب، فشار داخل مجرايي در حالب و مثانه دخالت دارند.(2)

براي تشخيص vur درسگ از روش تزريق ماده حاجب درداخل مثانه و تهيه راديوگراف ازآن (سيستوگرافي)، retrograde urethrocys tography, maximum disrention ,voiding cystogrphy ,compression cystoure thrography ,cystourethrography مي توان استفاده كرد ولي ساده ترين و راحت ترين روش كه در اين بررسي نيز از آن كمك گرفته شده، استفاده از مواد حاجب و تزريق آن با سوند ادراري بداخل مثانه (سيستوگرافي)است كه در صورت وجود vur ، برگشت ماده حاجب و ورود ادرار همراه با آن از مثانه بداخل حالب مشاهده مي گردد.(7)

در انسان براي تشخيص vur علاوه بر موارد ذكر شده فوق، در اطفال كشت ادرار، آزمايش ادرار،(voiding cystoureterography = vcug) ، سونوگرافي از كليه ها و اسكن كليه ها نيز توصيه مي گردد. درمان vur در انسان با روش هاي دارويي(medical) يا جراحي(surgical) ميباشد.

در روش درمان با دارو از تجويز آنتي بيوتيك ها با دوز پيشگيري از آموكسي سيلين و آمپي سيلين در هفته اول زندگي و پس از گذشت 6 هفته كوتريماكسازول و از دو ماهگي نيتروفورانتوئين استفاده مي گردد.

پس از گذشت يك سه و هر 12 ماه يكبار انجام روش كشت ادرار انجام مي شود و پس از تاييد وضعيت نرمالvcug و سونوگرافي از كليه و مثانه آنتي بيوتيك تراپي قطع مي     گردد.(1)

درمان با روش جراحي كه در اين پايان نامه بيشتر مورد نظر است در موارد زير انجام مي شود:

1ـ غير قابل اعتماد بودن درمان بيمار از نظر مصرف دارو و عدم توالي آن، حوالي بلوغ، تاخير در رشد فيزيكي اطفال و بيماران

2ـ عفونت ادراري مكرر و متناوب

3ـ vur درجه چهارم و پنجم عليرغم دريافت آنتي بيوتيك

4ـ وجود و حضور ديگر اختلالات همراه با vur مانند ديورتيكول(1)

بدون شك درصورت اصلاح اختلالات عملكردي، اقدام درمان دارويي يا جراحي نتيجه ندارد.

براي درمان vur در حيوانات نيز از روش هاي توام دارويي و جراحي مي توان استفاده نمود و اقدام به درمان عفونت ادراري و اصلاح vuj كرد. ذكر اين نكته لازم است كه در مورد توله ها و سگ هاي با سن كم اگر UTI وجود نداشته باشد امكان درمان خود به خودي vur با بلوغ و رشد حالب وجود دارد.(2)

در اين پايان نامه سعي شده است كه از جديدترين روش درماني vur يعني درمان با روش آندوسكوپيك( بدون نياز به باز كردن ناحيه عمل) و درمان بصورت سرپايي با تزريق مواد زيست سازگار گوناگون درناحيه محل اتصال حالب به مثانه انجام گردد. از مزاياي عمده و اصلي اين روش سهولت تزريق، عدم نياز به بستري كردن بيمار و كاهش هزينه هاي جراحي و درمان مي باشد.(4)

براي درمان از مواد تزريق زيست سازگار مانند beewax , silicon , collagen , Teflon , paraffin , petrolatum , vegetable oil و ديگر مواد مشابه استفاده مي شود كه اين مواد درناحيه ساعت 6 فضاي اطرافي حالب(periureteral) بصورت تزريق در ..... استفاده شده است.

مواد بكار رفته فوق هر كدام داراي مزايا و يا برخي معايب اختصاصي مربوط به خود هستند از عوارض عمده اين مواد تزريقي تمايل به ايجاد و توليد گرانولوما(granulma) در ناحيه و يا مهاجرت(migration) به نواحي ديگر مانند غدد لنفاوي لگني، ريه ها، مغر، كليه و طحال است. بدون شك هر قدر ميزان عدم تحرك و تخريب بافتي ناحيه و مهاجرت پذيري مواد تزريقي بكار رفته كمتر باشد درمان بهتر صورت مي گيرد و امكان ايجاد عوارض بعدي كاهش مي يابد.(4)

دراين مطالعه سعي بر تهيه مدل حيواني بيمار داراي رفلاكس ادراري براي ارزيابي يك ماده زيست سازگار تزريقي جايگزين در درمان vur مي باشد. به همين دليل اهداف مطالعه حاضر بشرح ذيل مي باشد:

1ـ ايجاد رفلاكس ادراري بصورت تجربي و تاييد آن در سگ

2ـ پيدا كردن روش درماني ارزان، اقتصادي و سهل الوصول

3ـ توليد و استفاده از داروي جديد در داخل كشور با روش آندوسكوپي

4ـ مصرف بدون عوارض داروي جديد درمقايسه با داروي متداول مصرفي

5ـ پيگيري خاصيت عدم مهاجرت بافتي داروي جديد در مقايسه با داروي نوع خارجي

در نهايت پس از تاييد اثر بخشي(efficacy) داروي جديد و كارآيي(efficiency) و بالا بودن ضريب سلامتي (safety) آن روي مدل حيواني بيمار و مبتلا در سگ با تصويب مراجع قانوني امكان تست اين داروي جديد بصورت داوطلبانه روي بيماران انساني نيز وجود دارد.

شايان ذكر است مي توان از اين داروي زيست سازگار جديد علاوه بر درمان vur در ديگر موارد درماني كه مواد تزريقي زيست سازگار بكار مي روند نيز استفاده كرد.

 

1ـ ايجاد رفلاكس ادراري بصورت تجربي در سگ

2ـ آزمايش داروي جديد توليد داخل كشور و مقايسه آن با داروي متداول (uvocol) از طريق آندوسكوپي.

براي ايجاد رفلاكس ادراي از 25 قلاده سگ سام دورگ با وزن تقريبي 25-15 كيلوگرم بدون در نظر گرفتن جنسيت و با سن تقريبي 6-3 ماه استفاده شد. حيوانات پس از معاينات دقيق باليني و آزمايشگاهي مورد بررسي راديولوژي و سيستوگرافي با مگلومين كومپاند(Meglumin compound) 76% قرار گرفتند تا در صورت وجود رفلاكس مادرزادي مشخص و تفكيك شوند ولي در هيچكدام از نمونه ها رفلاكس مادرزادي مشاهده نشد.

براي ايجاد رفلاكس پس از طي مراحل اوليه و اقدامات قبل از عمل با تيغ اسكالپل برشي از ناحيه پشت ناف تا ابتداي عانه در روي خط سفيد ايجاد و با ادامه برش و جدا كردن بقيه لايه ها وارد حفره مجراي ادرار محل استقرار حالب ها درناحيه سقف مثانه مشخص شد.

با روش گشاد كردن يا برش مجراي حالب در محل اتصال حالب به مثانه سعي در

ايجاد وزيكويورترال شد. براي پيدا كردن سوراخ حالب و كار روي آن از سوند فرانسوي شماره 3 استفاده شد. برش توسط قيچي و در برخي موارد تيغ جراحي صورت گرفت و با نخ بخيه نايلون و بكارگيري تعداد كافي بخيه جهت تثبيت مخاط حالب به جدار مثانه سعي در ايجاد رفلاكس شد تا امكان بازگشت ادرار از مثانه بداخل حالب وجود داشته باشد. پس از گذشت يك هفته و كاهش التهاب و افزايش التيام درناحيه سيستوگرافي با ماه حاجب انجام شدو پس از مشاهده برگشت مواد حاجب بداخل حالب و تاييد رفلاكس مرحله دوم كار يعني درمان رفلاكس با ماده جديد و داروي متداول urocol و آب مقطر و با روش آندوسكوپي شروع شد.

در ابتدا 9 سگ مبتلا به رفلاكس دو طرفي به 3 گروه 3 تايي تقسيم شدند. درگروه اول پس از گذشت يك هفته بعد از تاييد رفلاكس با سيستوگرافي ماده جديد مورد آزمايش در يكطرف و داروي يوروكل در طرف ديگر تزريق شد.

در گروه دومين روش فوق براي ماده جديد در يكطرف و آب مقطر بجاي يوروكل براي طرف ديگر تكرار شد. در گروه سوم تزريق يووروكل در يكطرف و آب مقطر در طرف ديگر صورت گرفت تا با يكديگر مقايسه شوند.

از نظر درمانگاهي تمام سگ ها درچند روز بعد از عمل ايجاد رفلاكس حالتي افسرده و خمود داشتند و ادرار آنها آغشته با كمي خون بود كه در اين زمان آنتي بيوتيك تراپي و آزمايشات خوني انجام مي شد. در بررسي فاكتورهاي خوني مورد قابل توجه مشاهده نشد.

چون هدف اصلي مقايسه روند داروي جديد با داروي متداول بود لذا پس از گذشت يك هفته ازتزريق داروي جديد و بقيه حالات درماني فوق سيستوگرافي مجدد براي ارزيابي روند درمان رفلاكس صورت گرفت.

بر اساس نتايج بدست آمده و روند درمان مقايسه در 9 قلاده سگ كه همگي دچار رفلاكس بودند و در 3 گروه مجزا تقسيم شده بودند مي توان نتيجه گرفت كه امكان ايجاد مدل حيواني بيمار مبتلا به رفلاكس ادراري حالب در كشور روي سگ وجود دارد و از طرف ديگر داروي كار شده جديد ساخته شده توسط آقاي دكتر كحباف زاده عملكرد درماني مشابهي را به همراه داشته است با توجه به تمام موارد فوق شايان ذكر است نياز به مطالعات دراز مدت براي بررسي اين دارو ازنظر باليني و آزمايشگاهي مي باشد تا پس از كاربرد درماني روي انسان بصورت متداول و با تاييد نهايي روي انسان كار شود.

علاوه بر موارد فوق در بحث ايجاد رفلاكس وزيكويورترال تجربي در سگ روش برش با استفاده از راهنماي برش ( سوند) و نخ بخيه نايلون توصيه مي گرددو از طرفي بايد به نقش عواملي چون طول برش و تعداد بخيه هاي بكار رفته درناحيه نيز توجه

خاص نمود.

ايجاد رفلاكس تجربي با هدف درمان آن در مدل حيواني با مواد زيست سازگار جديد به روش آندوسكوپيك در تمام كشورهاي مترقي جهان درحال بررسي و تداوم مي باشد و بدون شك هر روز شاهد معرفي مواد بهتر و مناسب تر با توجه به توسعه تكنولوژي بيومتريال خواهيم بود. تا به امروز دارويي ايده آل كه بتواند به بهترين صورت ممكن و بدون عوارض رفلاكس را با روش آندوسكوپيك درمان كند پيدا نشده است ولي به عنوان فرض يا تئوري داروي ايده آل بايد داراي يك سري ويژگي هاي خاص و اختصاصي باشدكه با پيشرفت هاي فعلي آن را در محك آزمايش قرار داد هر چند به تفصيل اينگونه مواد مورد بحث قرار خواهند گرفت.

در اين پايان نامه سعي شده است از تجربيات و روش هاي مختلف ديگر دانشمندان در سطح جهان كه تا كنون در زمينه درمان آندوسكوپيك رفلاكس فعاليت نموده اند استفاده شود كه با توجه به ديدگاههاي آنها و استفاده از الگوهاي درماني اين پايان نامه تدوين شده است.

از بين 273 مقاله كه در زمينه vur در انتشارات بين المللي به چاپ رسيده است تعداد 95 مورد آنها در رابطه با درمان vur با روش آندوسكوپي يا كاربرد موادتزريقي زيست سازگار و مقايسه روند درماني آنها با ديگر داروها بوده است در بين اين تعداد مقاله كارهايي كه روي مدل حيواني از اين جهت كار شده و مي تواند بعنوان الگو در كار ما مناسب باشد بيشتر مورد بحث و بررسي قرار مي گيرند.

كارهاي تحقيقاتي درمان vur بر اساس يافته اي علمي محققين را مي توان در موارد ذيل به بحث گذاشت:

1ـ vur در سگ و بررسي ساختار آناتوميكي و اختلالات و نارسايي هاي آن

2ـ شيوه هاي تشخيص رفلاكس ادراري

3ـ مواد زيست سازگار قابل تزريق در درمان رفلاكس حالب

4ـ آندوسكوپي به هدف درمان vur

5ـ روش هاي درمان vur

6ـ تاريخچه بررسي و روند برخورد و درمان vur توسط محققين و كارهاي صورت گرفته

همانطور كه در قسمت مقدمه نيز توضيح داده شد رفلاكس ادراري حالب به معني برگشت غير طبيعي ادرار از مثانه بداخل حالب است. بصورت طبيعي با بالارفتن فشار داخل مثانه، دريچه محل اتصال حالب به مثانه به علت عبور حالب از زير ديواره مثانه اي بسته مي شود و چون حالب به صورت مورب در اين ديواره قرار گرفته است و طول تونل intramural نسبتاً طويل است از برگشت ادرار جلوگيري مي شود. گاهي درموارد عدم بيماري بعلت اتساع شديد مثانه و فشار شديد به آن شاهد برگشت ادرار از مثانه بداخل حالي هستيم. در شكل تونل حاصله از عبور حالب در ديواره مثانه نشان داده شده است.(nyce ص179)

عكس آناتومي محل عبور حالب در مثانه آناتوميnyce

شكل ( 2057 كتاب انساني) نمايش وضعيت عبور حالب در داخل جدار مثانه

در صورت عدم كافي بودن طول حالب در داخل جدار مثانه رفلاكس با درجات مختلف ظاهر مي شود و هر قدر طول تونل حاصله كم باشد وقوع و بروز رفلاكس حالب بيشتر است.

شكل (2057) نمايش مقطع طولي محل اتصال حالب به مثانه

غلاف سطحي اطراف حالب=ss /غلاف عمق اطراف حالب=ds/ناحيه تريگون=T/مخاط مثانه=v/لايه عضلاني حالب=U

بروز vur در سگ هاي بظاهر نرمال هم ديده مي شود هر چند اكثراً بصورت خود به خودي و با رشد مثانه و ناحيه ادراري خود به خود درمان مي شوند ولي بروز vur در سن 3 ماهگي حدود 80 %، در 6 سالگي 29 % و در سگ هاي بالاي 7 سال 10 % است. ( دكتر راد) اكثراً رفلاكس در زمان تغيير شكل و حالت غير طبيعي uretrovesical junction ايجاد مي شود. در ايجاد بيماري مواردي چون طول زير مخاط (submucose) قطعه حالب، قطر داخل مثانه اي حالب، نسبت طول داخل مثانه اي حالب به پهناي آن، ميزان انحناء و چين پذيري سقف بخش داخل مثانه اي ناحيه انتهايي حالب كه مانند دريچه عمل مي كند، سالم بودن عضله detrusor كه بخش داخل مثانه اي حالب را محافظت مي كند، حركات دودي حالب، فشار داخل Lume در حالب و مثانه و ديگر موارد مشابه دخالت دارند.(A)

اصولاً رفلاكس بيشتر بعلت كوتاه بودن طول بخش داخل ديواره مثانه اي حالب ايجاد مي شود. Vur در سگ هاي ماده بيش از نرها ديده مي شود كه بيشتر بصورت دو طرفي است. گاهي هم شاهد بروز vur در اثر التهاب ناحيه محل اتصال حالب به مثانه، آسيب جراحي به ناحيه تريگون(Trigon) ، انسداد گردن مثانه، بيماريهاي عصبي و تكنيك هاي جراحي به هدف انحراف ادرار خواهيم بود. حتي گاهي بروز vur بواسطه حالب هاي نابجاectopic و آلودگي با گونه هاي Ecoli و proteus هم ديده شده است.(A)

مي توان با فشار دادن روي شكم ( براي ادرار كردن) نيز سبب ايجاد vur موقت شد. بصورت موقت گاهي vur با تزريق داروي بيهوشي و يا بيهوشي عميق هم ايجاد مي شود.

براي تشخيص از روش استفاده از ماه حاجب وتزريق داخل مثانه توسط سوند (cystography) ،voiding cystography ،retrograde urethrocystography ،maximum distention cystourethrography ،compression cystourethrography استفاده مي شود. شكل ( )

شكل ( ) – سيستوگرافي از مثانه و حالب در سگ ماده پودل با رفلاكس دو طرفي

شكل ( )- سيستوگرافي از مثانه و حالب در سگ نر با رفلاكس يكطرفي

بايد توجه داشت كه گاهي بروز رفلاكس در زمان بيهوشي حيوان هم ملاحظه مي شود كه بستگي به روش بيهوشي، وضعيت و حالت قرار گرفتن بيمار روي ميز و ميزان اتساع مثانه دارد. به همين دليل بايد توجه كرد كه موارد فوق ممكن است موقت باشد و نمي توان آن را بعنوان بيماري در نظر گرفت.(A)

در اين بررسي با استفاده از روش سيستوگرافي و تزريق ماده حاجب داخل مثانه كليه تشخيص ها پس از ايجاد رفلاكس انجام شد و دوباره پس از درمان نيز نتيجه كار و رفع رفلاكس از طريق سيستوگرافي تاييد شد.

3-3 سيليكون                                                              8-3 silastic

4-3 Dextranomer                                                9-3 يوروكل

5-3 بالون سيليكون

يكي از راههاي درمان رفلاكس حالب تزريق مواد زيست سازگار مي باشد كه با توجه به تنوع آنها داراي معايب و مزاياي متفاوتي مي باشند. برخي از اين مواد تمايل به ايجاد گرانولوما(granuloma) و تغيير محل ازناحيه تزريق شده (migration) به ديگر نواحي بدن دارند. ريسك مهاجرت ارتباط نزديك با اندازه ذرات دارد و هر قدر اندازه ذرات بزرگتر باشد ريسك مهاجرت آنها بيشتر است. برخي از مواد مانند مشتقات چربي(fat) و كلاژن(collagen) زيست سازگار هستند ولي ريسك جذب بالاتري دارند لذا در طولاني مدت ممكن است اثرات كلينيكي قابل قبولي نداشته باشند.( آبي)

براي درمان vur با روش آندوسكوپيك نياز به مواد سفت و سخت بصورت جامد است تا در زير ناحيه محل اتصال حالب به مثانه تزريق شوند و بدين صورت سبب طويل شدن بخش داخل جدار مثانه اي حالب شوند. با اين مواد بايد بتوان تزريق را براحتي انجام داد و از مزاياي اين روش عدم نياز به بيشتري كردن قبل و بعد از عمل است. با روش تزريق آندوسكوپيك شانس موفقيت درمان vur بيش از 90 % مي شود كه اين درصد بر اساس نوع ماده بكار رفته تزريقي متفاوت است. گاهي با مهاجرت ذرات تزريق شده شاهد عود بيماري خواهيم بود و لذا براي درمان قطعي رفلاكس در برخي موارد نياز به چند تزريق مكرر با اين مواد است.(آبي)

مواد مختلف قابل تزريق زيست سازگار در بدن داراي خواص متفاوتي هستند ولي اين مواد نبايد داراي ضريب شكست بالايي باشند از طرف ديگر آنها بايد از نظر شيميايي خنثي بوده و محرك مخاطات نباشند و سبب پوسته پوسته شدن(encrustation) ناحيه نشوند.

از سوي ديگر اين مواد زيست سازگار نبايد محرك توليد سنگ (stone formation) باشند و سبب چسبيدن باكتري به خود و جذب و كانوني شدن عفونت

در ناحيه شوند.

از مواد زيست سازگار متداول كه براي برجسته كردن (bulking) بافتهاي نرم بكار مي روند مي توان مواد زير را نام برد كه هر كدام مزايا و معايب مخصوص به خود را دارند و شامل paraffin, petrolatum, vegetable oils, collagen, Teflon, silicon, beewax, lanolin هستند اين مواد زيست سازگار در كارهاي اورتوپدي، گوش و حلق و بيني(ENT) ، مامايي و زنان(gynaecoogy) ، جراحي پلاستيك و اورولوژي(urology) كاربرد دارند.

مواد بكار رفته با روش آندوسكوپي بايد زيست سازگار(biocompatible) ، غير سمي(non-toxic) و دائمي(permanent) باشند.

در درمان vur توجه اصلي بيشتر روي موادي است كه مهاجرت كمتري دارند مشكل مهاجرت براي تفلون، كلاژن و سيليكون وجود دارد. در بررسي هاي انجام شده روي ميمون ها با انجام اعمال تجربي تفلون به غدد لنفاوي لگني، ريه ها، مغز، كليه و طحال ميمون ها 5/10 ماه پس از تزريق مهاجرت كرده است. ذرات خمير تفلون در تزريق بين 100-4 ميكرون() قطر دارند كه بيش از 90 % ذرات كوچكتر از 40 ميكرون هستند. در يك بررسي در زمينه فوق در ميمونمهاجرت موضعي تفلون در اطراف مثانه، غدد لنفاوي لگني و بيضه هاي ميمون نر ملاحظه و واكنش گرانولوماتوژي دراطراف محل تزريق ديده شد. دركاربرد تفلون ايجاد گرانولوماي حاصله از مهاجرت به ريه هم ديده شده است.

اين مواد از نظر فاصله و بعد ومسافت مهاجرت يك مسير طولاني مي باشد. بايد توجه كرد كه موادي كه براي درمان vur بكار مي روند 100بار بيشتر امكان مهاجرت براي آنها وجود دارد. يك فرضيه وجود دارد كه مي گويد مهاجرت به size اجسام خارجي بستگي دارد كه مثلاً سايز 80 ميكرون سايز بحراني است كه سبب مي شود ماكروفاژها بتوانند فاگوسيتوز اين مواد را انجام دهند و سبب حل آنها و مهاجرت اين مواد به غدد لنفاوي و ارگان هاي ديگر شوند. (آبي)

در يك بررسي ديگر مشخص شد كه سايز ذرات بطور متوسط براي مهاجرت 171 ميكرون است. ذرات مهاجرت پذير بصورت غوطه ور(engulfed) پيرامون و اطراف مواد تزريقي جمع مي شوند ولي ذرات كوچكتر در مركز قرار مي گيرند كه توسط ذرات بزرگتر احاطه مي شوند. ذرات مركزي كوچك تر مهاجرت نمي كنند و اين حالت كاملاً در مورد تفلون به اثبات رسيده است. موادي مانند تفلون به علت ساختار خاص خود بالقوه مساعد اتصال و لنگر شدن به كلاژن ميزبان هستند.( آبي)

در زير خيلي بصورت خلاصه برخي از مواد زيست سازگار قابل كاربرد در درمان مشكلات سيستم ادراري و رفلاكس معرفي مي شوند.

نام تجاري آنurethrin مي باشد و داراي 33 % تفلون، 33 % گليسرين و 33 % مواد تركيبي است. ذرات تفلون سطح نامرتبي داشته و قطر آنها بين 100- 4 ميكرون است كه 90 % اين ذرات سايزي بين 40- 4 ميكرون دارند. گليسرين بعنوان نرم كننده (Lubricant) بكار مي رود. پس از جذب گليسرين توسط بافت در مدت تزريق باقيمانده تفلون بصورت كپسول مانند در ناحيه باقي مي ماند. از تفلون در كارهاي ترميم طناب هاي صوتي و بي اختياري هاي ادراري استفاده مي شود.

فرم غير قابل تزريق تفلون نيز براي بخيه كردن، ترميم فتق ها، پروتزمفصل راني لگني، دريچه قلب و پيوند عروق كاربرد دارد. از سال 1984 تاكنون تعداد زيادي از اطفال مبتلا به vur با تفلون و روش آندوسكوپيك درمان شده اند ولي هنوز خاصيت سرطان زايي آن(carcinogenicity) زير سوال است هرچند عدم سرطان زايي آن در جوندگان ثابت شده است.(آبي)

مهاجرت تفلون ازمثانه به كليه، ريه، پانكراس و مغز به اثبات رسيده است. ميزان موفقيت دردرمان vur با اين روش متغير و بر اساس درجه رفلاكس در انسان از 66 تا 92 درصد بوده است و اين تكنيك تزريق براي اولين بار در سال 1984 توسط ادونل(O’Donnell) و پوري (Puri) ابداع شده است. علاوه بر آن براي كسب

نتيجه درمان گاهي نياز به تكرار درمان نيز مي باشد.( انساني)

اين ماده تحت عنوان نام تجاري contigen بكار مي رود و از آن بعنوان ماده تزريقي زيست سازگار سالها استفاده شده است. اين ماده بصورت تركيبي از كلاژن گاوي بدست مي آيد. در كاربرد كلاژن براي درمان رفلاكس حالب شانس موفقيت از 59 تا 65 درصد متغير است كه اين تحقيق در سال 1991 انجام شده است ولي در تركيب كردن كلاژن و ساخت مواد تزريقي جديد از آن طبق بررسي هاي سال 1997 تا 88 % نيز موفقيت در vur حاصل شده است.(انساني 2093)

يكي از معايب كلاژن كاهش حجم آن در بافت با گذشت زمان است و به همين دليل پس از مدتي شاهد عود رفلاكس و نياز به درمان مجدد خواهيم بود. بررسي هاي در سال 2000 نشان داده است كه بهتر است اگر از كلاژن استفاده مي شود آن را بصورت تناوبي براي چند بار بكار ببرند. با توجه به كوچك شدن حجم كلاژن با گذشت زمان سازمان بهداشت آمريكا درمان vur با كلاژن را منع كرده است.

براي درمان vur بصورت تزريقي و با روش آندوسكوپيك از سيليكون نيز استفاده شده است. بررسي هاي انجام شده در سال 1991 روي حيوانات و تزريق سيليكون در ناحيه مثانه آنها به هدف درمان vur نشان داده است كه ريسك مهاجرت اين ماده به ديگر نواحي بدن وجود دارد. ( انساني)     

نام تجاري آنDeflux است و اندازه ذرات آن از 100- 40 ميكرون است. تزريق اين ماده در رت و خوك نشان داده است كه در دو هفته اول حجم محل تزريق كمي كاهش مي يابد ولي پس از 3 ماه افزايش مي يابد. مشخص شده است كه اين مواد در موضع بكار رفته بدون هر گونه واكنش بافتي بوده اند. از اين ماده براي درمان vur در 75 بيمار با 101 مورد رفلاكس حالب استفاده شده و درجه رفلاكس آنها بين 3 تا 5 بوده است كه ميزان موفقيت 88 % براي رفلاكس درجه 3 و 62 % براي رفلاكس درجه 5 بوده است و در 25 مورد هم درمان با شكست همراه بوده است. براي كسب نتايج بيشتر در مورد اين مواد نياز به گذشت زمان و تحقيقات بيشتر است.( آبي ـ انساني)

از بالون سيليكوني هم با روش سيستوسكوپي براي درمان vur استفاده شده است و آن را در زير مخاط حالب قرار داده اند و سپس با ژل از طريق يك كتتر پركرده اند. در انجام اين روش روي مدل هاي حيواني خوك براي درمان vur به نتايج جالب و مثبتي دست يافته اند ولي اين روش هنوز به صورت گسترده و متداول بكار گرفته نشده است.( آبي ـ انساني2093

اين ماده از فوم پلي وينيل الكل (polyvinyl alcohol foam) تهيه مي شود و اندازه ذرات آن 250- 150 ميكرون است و در خرگوش بعنوان مدل حيواني درناحيه مثانه مورد بررسي قرار گرفته است. پس از گذشت چند روز درناحيه واكنش هاي بافتي مشاهده شده است ولي براي بررسي بيشتر نياز به گذشت زمان درمورد نقش و تاييد اين ماده مي باشد.( آبي)

اين ماه بصورت خمير مانند است و تركيبي از چسب هاي سيليكوني مورد مصرف در پزشكي مي باشد. در يك بررسي روي 25 سر رات كه اين ماده بصورت تزريقي از آنها استفاده شده بود اثرات ماده مورد بررسي قرار گرفت. در اين بررسي هيچگونه ريسك مهاجرت به غدد لنفاوي يا احشاء مشاهده نشد و واكنش گرانولوماتوژ و فيبروتيك در ناحيه خفيف تر از تفلون بود .( آبي)

3-4    انتخاب سيستوسكوپ

در زمان كاربرد آندوسكوپ و درمان رفلاكس با اين روش در انسان يا حيوان مبتلا نياز به برش جراحي نمي باشد و با حداقل دستكاري ناحيه و كمترين آسيب بافتي امكان درمان وجود دارد. خيلي از تكنيك هاي آندوسكوپي انساني درمورد دستگاه ادراري مي تواند درحيوانات نيز كاربرد داشته باشد ولي از معايب استفاده از اين روش هزينه بالاي وسايل است و از طرفي وسايل با سايز انساني را در برخي موارد نمي توان براي كار دامپزشكي استفاده كرد.

با سيستوسكوپي امكان مشاهده مستقيم سطح اپي تليال مثانه و مجراي ادراري وجود دارد و سطح اپي تليال حالب را هم مي توان ديد و امكان بيوپسي و عكس برداري از عوارض مخاط، كتترگذاري حالب و نمونه گيري از ادرار، خروج سنگ از مثانه (Litho tripsy) و درنهايت درمورد هدف اصلي ما دراين پايان نامه مكان تزريق

خميرهاي زيست سازگار براي درمان vur وجود دارد. (E)

با توجه به نوع حيوان و جنس آن بايد از آندوسكوپ هاي با مانور مختلف اشاره كردكه به دو صورت rigid telescope و flexible telescope هستند كه نوع flexible مي تواند داخل مجراي ادرار سگ هاي نر نيز وارد شود ولي نوع rigid مناسب نيست.

مي توان ازنوع rigid براي معاينه مثانه و مجراي ادرار سگ هاي ماده استفاده كرد ولي در صورت ضرورت اين نوع آندوسكوپ براي سگ هاي نر لازم است عمل perinal urethrotomy انجام شود.(E)

در مورد سگ هاي ماده براي انجام تكنيك آندوسكوپي نياز به بيهوشي عمومي، قرار دادن حيوان به صورت خوابيده به پشت(Dorsal recumbent) ، قرار دادن اندام خلفي در لبه ميز، به حالت V درآوردن ميز معاينه و قرار دادن پاها در دو طرف ميز مي باشد.

لازم است براي سهولت كار قبل از عمل موهاي اطراف ناحيه vulva كوتاه شده و ضدعفوني شود و پس از انجام اين اقدامات شان گذاري براي ناحيه انجام شود.

درمورد سگ هاي نر لازم است ابتدا perineal urethrotomy قبل از آندوسكوپي و مثلاً 10 روز قبل از انجام اين تكنيك صورت گيرد. در اين حالت گاهي خونريزي و هماچوري مشاهده مي شود ولي زياد مسئله ساز نخواهد بود و علت اصلي تنگ بودن سوراخ مجراي ادرار در زمان ورود آندوسكوپ است.

براي انجام urethrostomy دائمي مي توان پس از قرار دادن سوند ادراري در مجرا روي ناحيه قوس وركي (ischial arch) برش ايجاد كرد و با كنار زدن پوست و فاسيا كتتر را شناسايي و از سوراخ ايجاد شده خارج نمود سپس پوست را به مخاط مجراي ادرار بخيه كرد.

در شكل مراحل انجام برش روي مجراي ادرار به هدف urethrostomy نمايش داده شده است كه لازم است حداقل 10 روز قبل از عمل اين كار انجام شود.شكل( )

شكل ( ) نمايش مراحل انجام urethrostomy در سگ

از دو نوع آندوسكوپ بصورت عمده براي انسان استفاده مي شود يكي براي اهداف عمومي كه به هدف سيستوسكوپي تشخيصي است و مورد دوم resectoscope است كه براي حذف بافت پروستات و ديگر بافت ها كاربرد دارد.

نوع عمومي آندوسكوپ ها نياز به وسايل زير دارند:

1ـ كابل نوري (Light- carrying cable)

2ـ غلاف (sheath)

3ـ obturator

4ـ پل (Albarvan operating brigge)

5ـ تلسكوپ ْ30-12 و90-70 (Telescope)

6ـ منبع نور (Light source) براي انجام كارهاي گسترده ترو اقدامات تخصصي تر بايد وسايل زير هم اضافه شوند كه شامل موارد ذكر شده هستند.

شكل ( ) ـ دو نوع سيستوسكوپ نوع rigid با اندازه واقعي

1ـ پنس هاي مخصوص بيوپسي و گرفتن بافت(Biopsy and grasping forceps)

2ـ الكتروكوتر با سايز هاي متنوع(electrocautery)

3ـ سبد در بر گرفتن سنگ (stone basket)

4ـ شوك الكتروهيدروليك electrohydraulic shock

5ـ اولترا سوندultrasound

6ـ پروب ليزر Laser probe

7ـ سوندهاي حالب (ureteral catheter)

علاوه بر موارد فوق از وسيله اي تحت عنوان (resectoscope) كه داراي تلسكوپ و الكتروكوتر است و براي قطع تومورهاي نواحي ادراري است استفاده مي شود. شكل قسمت هاي مختلف و ضمائم آندوسكوپ نمايش داده شده است. شكل ( )

لوازم جانبي سيستوسكوپ

A ـ پنس بيوپسي                                         d,e,f,g ـ لوازم الكتروكوتر

B ـ پنس مخصوص گرفتن                               hـ سيم الكتروهيدروليك

C ـ قيچي

سيستوسكوپ نوع rigid

A ـ كابل نوري                                                   d ـ پلalbarran

B ـ غلاف                                                           e ـ تلسكوپ

C ـobturator

شكل ( ) ـ نمايش ضمائم مختلف يك آندوسكوپ

شكل ( ) ـ غلاف تلسكوپ (sheath)         شكل ( ) ـ تلسكوپ

شكل ( ) ـ انواع آداپتورهاي متصل به تلسكوپ و كابل نوري

شكل ( ) ـ كابل هدايت نوري              شكل ( ) ـ محافظ لوله(protection tube)

كوچكترين سيستوسكوپ كه بتوان با آن براي بزرگسالان كليه كارها را انجام داد شماره 23 فرانسوي است و براحتي در سگ هاي با وزن 25 كيلوگرم يا بيشتر مناسب است. غلاف هاي 5/17 فرانسوي هم در سگ هاي با وزن 11ـ9 كيلوگرم يا بيشتر استفاده مي شود. براي سگ هاي با وزن 5/5 كيلوگرم مي توان از غلاف هاي با شماره15ـ12 فرانسوي استفاده كرد.

در حيوانات ماده لازم است از speculum استفاده شود و پس از قرار دادن حيوان در موقعيت مناسب و چرب كردن سيستوسكوپ آن را بكار برد. مي توان براي اتساع مجراي ادرار از بالن هاي متسع كننده مخصوص اين كار (nephrostomy tract ballon dilator) استفاه كرد كه درحالت باد كرده براي مدت 1 دقيقه در مجرا باقي مي مانند و بعد مي توان سريع آن را خارج كرد و سپس سيستوسكوپ را وارد مجرا نمود.

پس از پايان كار سيستوسكوپي لازم است با محلولهاي شستشوي غير محرك دستگاه را تميز نمود.

وضعيت ظاهري بخش هاي مختلف دستگاه ادراري متفاوت است مثلاً مثانه داراي چين هاي مخاطي است و سطح مخاط بصورت قرمز رنگ است. در زمان اتساع مثانه مخاط آن صاف مي شود و ساختار عروقي آن با سيستوسكوپ معلوم است. سوراخ مجراي ادرار در پشت ناحيه تريگون است ولي در برخي از حيوانات بخاطر چرخش محل تريگون بطرف

شكل ( ) ـ نمايش مخاط مجراي ادرار در مرحله ورود سيستوسكوپ به مثانه

شكل ( ) ـ نمايش ناحيه گردن مثانه به طرف تريگون از طريق مشاهده با سيستوسكوپ

شكل ( ) ـ نمايش سوراخ حالب چپ در وضعيت طبيعي

خط وسط موقعيت آن تغيير مي كند. شكل ( )

سوراخ حالب بصورت قرينه نسبت به هم قرار دارند و از آنها ادرار خارج مي شود. مخاط مجراي ادرار معمولاً پرخون و داراي چين هاي طولي است.

در انسان درموارد التهاب هاي حاد مثل cystitis ،prostatitis وurethritis بايد سعي كرد ابتدا اين مشكلات درمان شوند و بعد آندوسكوپي كرد و بايد براي 5ـ3 روز پس از كار با آندوسكوپ هم از آنتي بيوتيك هاي متداول براي پيشگيري از عفونت احتمالي استفاده كرد.

1ـ5 روش جراحي براي درمان vur

2-5 روش درمان آندسكوپيك vur

درموارد خفيف و بصورت اوليه براي جلوگيري از عفونت هاي ادراري و كاهش ريسك سيتيت و پيلونفريت مي توان اقدام به درمان هاي اوليه و آنتي بيوتيك تراپي كرد. در رابطه با سگ هاي كم سن و توله اگر عفونت ادراري وجود نداشته باشد درمان خود به خودي با رشد حالب در زمان بلوغ صورت خواهد گرفت.(A )رفرنس 11 در A

در صورت بروز عفونت هاي ادراري و عدم درمان خود به خودي رفلاكس توصيه مي شود از روشهاي جراحي و آندوسكوپي استفاده شود.

در اين روش با طويل كردن طول تونل حالب در جدار مثانه درمان صورت مي گيرد. براي اين كار ابتدا حالب از محل اتصال حالب به مثانه در ناحيه مثلث تريگون جدا مي وشد و سپس با ايجاد سوراخ در محل مناسب و جلوتر در ناحيه زير مخاط مثانه با پنس حالب را از محل جدا شده در تونل دست ساز بافتي قرار مي دهند و سپس اقدام به بخيه و تثبيت ديواره حالب با ديواره مثانه مي كنند. شكل (2092)

چون در اين پايان نامه هدف بيشتر در مورد روش درماني آندوسكوپيك است از ذكر جزئيات روش جراحي خودداري مي شود. ( انساني)(16و11و5و4 رفرنس A ص606)

شكل (2092) ـ روش درمان جراحي رفلاكس حالب با ايجاد تونل مخاطي و قرار گرفتن بيشتر حالب در ناحيه جدار مثانه

بدون شك براي انجام روش جراحي و درمان رفلاكس نياز به عمل جراحي روي مثانه، باز كردن ديواره، شكاف مخاط و ديگر موارد مي باشد كه كلاً نياز به بستري كردن چند روزه بيمار انساني يا حيواني خواهد بود. امروزه براي درمان رفلاكس از روش آندوسكوپيك استفاده مي شود. در اين روش نياز به برش جراحي نمي باشد و درمان در مدت زمان حدود 15 دقيقه به صورت سرپايي صورت مي گيرد و پس از پايان درمان بيمار بدون نياز به بستري شدن ترخيص مي شود. با ورود آندوسكوپ بداخل مثانه و پيدا كردن محل اتصال حالب به مثانه، تزريق مواد زيست سازگار در ساعت 6 ناحيه انجام مي شود. با تزريق اين مواد در ير سوراخ حالب توسط سرسوزن، يك حالت دريچه مانند در ناحيه ايجاد مي شود كه باعث باريكتر شدن سوراخ حالب در محل انتهايي و ورود به مثانه مي شود.( انسانيA)

در شكل ( ) مراحل درمان با روش آندوسكوپيك و تزريق مواد زيست سازگار در ناحيه نمايش داده شده است.

شكل (2092) ـ روش درمان آندوسكوپيك رفلاكس حالب

در مرحله اول سوزن وارد بخش زيرين سوراخ حالب مي شود و پس از قرار گرفتن در محل مناسب اقدام به تزريق دارو مي وشد. با تزريق دارو در ناحيه زير مخاط يك حالت متورم و برجسته در محل ايجاد مي شود كه سبب باريك شدن سوراخ بخش انتهاي حالب و عدم برگشت ادرار بداخل حالب خواهد شد.

در بحث روش كار در مورد تكنيك فوق بيشتر صحبت خواهد شد. ضمناً در رابطه با نوع آندوسكوپ و اتصال ضمائم آن و مواد زيست سازگار تزريقي بصورت جداگانه بحث شده است.

(7)                   تاريخچه بررسي و روند برخورد و درمان vur توسط محققين و كارهاي صورت گرفته

براي اولين بار در سال 1893 دانشمندي بنام pozzi روند رفلاكس حالب را روي انسان و حيوان آزمايشگاهي مورد تجزيه و تحليل قرار داد(1). در سال 1903 ميلادي سامسون (Sampson) متوجه مسير خاص حالب در داخل جدار مثانه شد و به حالت دريچه مانند بخش انتهايي حالب كه مانع vur مي شود پي برد.

ادامه تحقيقات فوق موجب شد تا هادسون (Hadson) در سال 1959 ارتباط بين عفونت هاي ادراري و vur را بصورت قوي تر اثبات نمايد. در سال 1965 گالن طي تحقيقاتي روي مدل حيواني سگ آن را بعنوان يك الگوي بررسي بيشتر vur معرفي

نمود.

چون هدف از نگارش اين پايان نامه ايجاد رفلاكس حالب در سگ و درمان آندوسكوپيك آن با مواد زيست سازگار بوده است در مواردي كه بعنوان الگو گرفته شده سعي شده بررسي ها در زمينه 3 مورد زير بيشتر معطوف شود:

1ـ ايجاد رفلاكس در حيوان سالم

2ـ اتخاذ روش درماني آندوسكوپيك

3ـ تزريق مواد زيست سازگار براي درمان رفلاكس

با توجه به موارد فوق بررسي هاي بيشتر مد نظر قرار مي گيرد كه در آن در درجه اول مدل حيواني مطرح باشد و علاوه بر آن بحث مقايسه تزريق مواد زيست سازگار و بررسي روند درماني آنها با روش آندوسكوپي بيان شود.

كارهاي تجربي مختلفي در جهت مقايسه مواد تزريقي صورت گرفته است و اين كارها بسرعت دنبال مي شود و مهمترين مسئله در اين رابطه پيدا كردن مواد ارزان قيمت با حداقل ايجاد حساسيت بافتي و بدون مهاجرت پذيري به ارگان هاي ديگر است. از مهمترين موارد بررسي ها در اين زمينه كاهش ريسك مهاجرت پذيري مواد تزريقي بوده است كه به ذكر كارهاي انجام شده از سال 1983 تا سال 2002 مي پردازيم.

در سال 1984 براي اولين بار در مدل حيواني خوك vur انجام شد كه اين كار توسط

پوري(puri) و همكاران صورت گرفت. در اين بررسي رفلاكس حالب در 8 خوك با روش باز جراحي پس از باز كردن ديواره مثانه و برش تونل حالب انجام شد و سپس ديواره حالب به مخاط مثانه بخيه شد تا دهانه بخش انتهايي حالب بازتر شود و امكان برگشت ادرار از مثانه به حالب و توليد رفلاكس وجود داشته باشد. براي تاييد ايجاد رفلاكس دو طرفي سيستوگرافي با ماده حاجب پس از گذشت 8ـ6 هفته بعد از عمل ايجاد رفلاكس صورت گرفت. خوك هاي انتخاب شده در متوسط سني 4ـ2 هفتگي بودند و براي انجام كار برش روي حالب با قرار دادن سوند شماره 3.5F فيدينگ تيوب(feeding tube) اين كار انجام شد. كتتر بعنوان راهنما داخل حالب قرار گرفته بود كه پس از اتمام برش و بخيه حالب به مثانه با نخ كاتكوت كروميك شماره 0/3 آن را خارج كردند.

پس از اطمينان از بروز و ايجاد شدن رفلاكس در مدل حيواني با گذشت 6ـ4 هفته از سيستوگرافي از طريق آندوسكوپ اقدام به تزريق ماده زيست سازگار تفلون در زير مخاط مثانه و محل ورودي حالب با مثانه شد. پس از انجام سيستوگرافي مجدد يك هفته بعد از درمان و عدم مشاهده رفلاكس، روش درماني انجام شده تاييد شد.

نتايج بررسي درمان دو طرفي در 8 خوك و 2 درمان يكطرفي رفلاكس را مشخص نمود. بررسي هاي بافت شناسي نشان داد كه تفلون تزريق شده در ناحيه بصورت داخل كپسولي (encapsulate) درآمده است و توسط يك لايه نازك فيبروزي احاطه شده است. پس از اين بررسي و كسب نتايج روي خوك، تعداد 13 دختر بچه با رفلاكس درجه سوم تا پنجم با همين روش تزريق آندوسكوپيك تفلون از نظر رفلاكس حالب درمان شدند. درمورد 15 حالب از 18 حالب درمان شده بعد از يك تزريق درمان كامل انجام شد ولي در مورد 3 حالب ديگر مبتلا به رفلاكس نياز به تزريق مجدد تفلون بود. در مورد يك حالب مبتلا به رفلاكس شماره 4 هم به شماره2 تبديل شد و تا حدودي از شدت بيماري كاسته شد. طول و مدت عمل كمتر از 15 دقيقه بود. هيچگونه عوارض بعد ازعمل ملاحظه نشد.(8و9)

در سال 1992 ميلادي درمان آندوسكوپيك vur با سيستم بالن توسط آنتوني آتالا (Anthony Atala) و همكارانش روي 6 خوك انجام شد. در اين بررسي روش جراحي باز و آندوسكوپيك بصورت توام مورد استفاده قرار گرفت و 2 خوك با روش جراحي باز و 4 خوك با روش آندوسكوپيك درمان شدند. رفلاكس در روش آندوسكوپي با قيچي لاپاروسكوپي و resectoscope انجام شد. 4 هفته بعد از عمل رفلاكس با سيستوگرام تاييد شد.

براي مقايسه، دو روش درماني تزريق تفلون در يك طرف و كارگذاري بالن در طرف مقابل بكار گرفته شد. بعد از كاشت بالن درناحيه زير مخاط محل اتصال حالب به مثانه، خوك ها معدوم شدند و مثانه، رحم، غدد لنفاوي ناحيه اي، كليه و طحال و بافت كبد از نظر ريسك مهاجرت بررسي شدند.(2)

مشخص شد هيچگونه ريسك مهاجرت و تشكيل گرانولوماgranuloma يا عكس العمل التهابي درناحيه وجود ندارد. به اين علت خوك انتخاب شد چون از نظر مثانه و كليه و سايز با انسان شباهت دارد.

در اين بررسي همه حيوانات مبتلا به رفلاكس حالب درمان شدند. درمرحله كالبدگشايي و باز كردن محل تزريق بالون ها در لايه خارج و لايه عضلاني جدار مثانه قرارداشتند و تقريباً در زير مخاط سطحي بودند. علاوه بر آن هيچگونه جابجايي در بالن ها يا ايجاد آبسه در ناحيه مشاهده نشد. با تمام بررسي هاي انجام شده نياز به بررسي هاي بيشتر براي شروع كار با اين روش براي درمان رفلاكس انساني است.

در شكل(ص10 منبع اصلي) مراحل تزريق و جاسازي بالون با آندوسكوپ نمايش داده شده است.

شكل ( ) ـ نمايش جاگذاري بالون در ناحيه زير مخاط مثانه

پس از ورود سوزن سيستوسكوپ يك سوزن اضافي از آن خارج مي شود كه از وسط آن بالن خارج و در زير مخاط قرار مي گيرد و سپس بالن از ژل پر مي شود.

در سال 1994 ميلادي ارزيابي يك ماده جديد تزريقي با تفلون براي درمانvur به روش آندوسكوپيك در سگ توسط پرستون(preston) و همكارانش انجام شد. در اين بررسي روي 7 قلاده سگ ماده كارشدو هدف بيشتر روند مهاجرت ماده جديد ازناحيه تزريق به ديگر بافتها بود به همين دليل آن را با منواكسيدكربن راديواكتيو () تركيب كردند تا در اندامهاي سگ ها ازنظر مهاجرت بررسي شوند.

نام اين ماده پلي دي متيل سيلوكسان (poly dimethyl silloxane) بود و با تفلون مقايسه شد. ماده جديد يك نوع ماكروپلاستيك است. ماده جديد در زير بخش پاييني حالب در محل اتصال حالب به مثانه به ميزان 5/0 ـ 3/0 سي سي تزريق شد. اين حيوانات بترتيب در 1 و 3و 6 ماهگي معدوم شدند و ارگان هاي آنها از نظر روند مهاجرت ماده جديد بررسي شد. عكس العمل بافتي درمحل تزريق بصورت قرار گرفتن ماده جديد در يك كپسول و حضور فيبروپلاست ها و كلاژن بود.  

مهاجرت ذرات به طحال و غدد لنفاوي نزديك ناحيه حالب در برخي از نمونه ها ديده مي شود ولي احتمال اينكه اين مهاجرت به علت تزريق نامناسب و خطا در تكنيك كار باشد بعيد نيست.(12)

در سال 1994 ميلادي اصلاح vur در خوك با روش لاپاروسكوپي توسط ويليام شيمبرگ(William schimberg) و همكارانش انجام شد.

كار روي 6 خوك با وزن تقريبي 40ـ30 كيلوگرم انجام شد. براي اين مطالعه ابتدا لازم بود كه حيوان را بيمار كنند لذا با resectos cope اطفال با شماره 13.5F با لنزO درجه وارد مثانه شده و توسط چاقوي مخصوص آن و الكتروكوتر در ناحيه سقف هر سوراخ حالب در محل اتصال با مثانه برش ايجاد نمودند تا رفلاكس حالب به صورت دو طرفي ايجاد شود.

پس از تاييد رفلاكس براي درمان با روش لاپاروسكوپيك حفره صفاقي با گاز دي اكسيدكربن پر شد.

با قرار دادن فولي كتتر داخل مثانه آن را از نرمال ساليس پر كردند و لاپاروسكوپ وارد آن شد و با برش روي عضله دتروزور(detrusor) يك تونل جديد به اندازه 5 برابر قطر حالب درناحيه ايجاد كردند. از نخ 0/4 پلي گلاكتين براي بخيه ناحيه برش داده شده روي مخاط مثانه استفاده شد.

روند انجام اين عمل با روش جراحي باز و ترميم ناحيه بررسي و مقايسه شد. بدون ترديد زمان جراحي، نياز به بستري شدن، عوارض بعد از عمل و كلاً استرس به بيمار و جراح در روش استفاده از لاپاروسكوپ و درمان رفلاكس vur نسبت به روش جراحي باز كمتر خواهد بود.

از معايب استفاده از روش لاپاروسكوپي نياز به وسايل اختصاصي، آشنايي با تكنيك كار با لاپاروسكوپ و هزينه بالاي تجهيزات عمل مي باشد. در روش لاپاروسكوپي و درمان رفلاكس در اين حالت از بيم كل بيماران فقط در 1 مورد مشكل سوراخ شدن مثانه و انسداد حالب مشاهده شد.(13)

بدون شك روند درمان آندوسكوپيك با تزريق مواد زيست سازگار در vur نسبت به روش لاپاروسكوپي در مدت زمان كوتاهتر و به صورت سرپايي انجام مي شود.

در سال 1995 ميلادي مجدداً روي 7 خوك درمان vur با استفاده از تكنيك Lich- gregoir توسط مك دوگال (mcdougall) انجام شد. دراين روش رفلاكس بصورت دو طرفي توسط جراح ايجاد شد. ابتدا سيستوگرام تهيه شد تا خوك ها بصورت مرضي و خود به خودي رفلاكس نداشته باشند.

سعي شد از سيستوسكوپ قابل انعطاف (flexible cystoscope) استفاده شود كه با مشخصات 0.035 inch Betson بود علاوه بر آن سوند آنژيوگرافي 5F هم بكار رفت. بالن كتتر 5F باد شد و سپس سوراخ حالب و سطح ديواره آن از روي بالن با الكترود مخصوص(3F right angle electrade) برش داده شد. بعد همه وسايل كه شامل ureteroscope ، بالن متسع كننده، كتتر آنژيوگرافي وBentson guide wire بودند خارج شدند و يك فولي كتتر در ناحيه قرار داده شد. سيستوگرام مجدد پس از چند روز براي تاييد رفلاكس انجام شد. پس از عمل جراحي براي پيشگيري از عوارض عمل جنتامايسين و پني سيلين تزريق شد. علاوه بر آن بصورت خوراكي Trimethoprim و sulfamethoxazole هم تجويز شد.

پس از اطمينان از ايجاد رفلاكس و ترميم ناحيه براي درمان لاپاروسكوپي اقدام و تونلي به اندازه 4-2 سانتيمتر درديواره مثانه براي درمان vur انجام شد. 3 تونل با staple و 4 تونل با تكنيك بخيه intracorporeal و نخ 0/3 پلي گلي كونات با بخيه running ايجاد شد. مدت عمل بطور متوسط 132 دقيقه بود. بعد از 8-3 هفته در مورد 5 خوك سيستوگرام مجدد انجام شد. در يك مورد از روش staple يك رفلاكس وجود داشت. 6 ماه بعد فقط يك خوك رفلاكس نوع يك را داشت و اين در مورد حالتي بود كه بخيه بكار رفته بود.

براي كار سيستوگرافي از iothalamate meglumine 60 % ( به نسبت رقت 50/50) استفاده شد.

بررسي بافت شناسي التهاب خفيف، ادم، فيبروز حالب و ديواره مثانه را در محل ترميم رفلاكس نشان داد.( نوع B 7 مقاله)

بدون شك مدت زمان ترميم در اين عمل بسيار زياد است و لذا اين حالت يكي از عيوب عمده در اين روش درماني است. بطور كلي روش درمان لاپاروسكوپي بين

روش جراحي و روش آندوسكوپي و درمان با تزريق مواد زيست سازگار قرار دارد.

در سال 1995 ميلادي يك ماده جديد زيست سازگار ديگر با روش تزريق از طريق آندوسكوپيك توسط استنبرگ(stenberg) مطرح شد. اين ماده تحت عنوان Deflux (dextranomer microspheres in sodium hyaluronan solution) است. هدف از اين بررسي تست زيست سازگاري و ميزان فساد پذيري (biodegradable) اين ماده جديد بود. دو هفته پس از كاشت اين ماده جديد درمثانه خوك توليد كلاژن و فيبروبلاست ها در محل كاشت ماده جديد مشاهده شد كه پس از پيگيري بعد از 14 هفته رشد آنها كاهش يافته بود.

بررسي و پيگيري كاشت ماده جديد در rat هم نشان داد كاهش حجم زير جلدي ماده جديد پس از گذشت يكسال حداقل بوده است.

پس از اين بررسي ها روي 101 حالت بيمار انساني با رفلاكس هاي گريد 4 و 3 اين دارو تست شد. ميزان تزريق اين دارو 1-4/0 سي سي بود. در 68% بيماران مشكل رفلاكس كاهش يافته بود و از گريد 4 و 3 به گريد 2 و 1 رسيده بود. هيچ عكس العمل بافتي يا انسداد حالب مشاهده نشد.

اندازه ذرات بكار رفته از 120-80 ميكرون بود. اين بررسي با نتايج كسب شده از ديگر مواد تزريقي نيز مقايسه شد كه هر كدام معايب و مزاياي مخصوص به خود را داشتند .

(11)

در سال 1995 در كتابي تخصصي در رابطه با كاربرد ماده زيست سازگار در اورولوژي، آنها را نسبت به يكديگر مقايسه نموده و از نظر ريسك مهاجرت و ايجاد گرانولوما بررسي كردند. علاوه بر آن در اين كتاب بصورت خيلي اختصاصي روش درمان vur با تزريق مواد زيست سازگار و از طريق آندوسكوپي بيان شد. يكي از نكات بسيار مهم در مورد مواد زيست سازگار ريسك مهاجرت آنها به ديگر نواحي بدن است كه اين يكي از مباني مقايسه و امتياز بندي براي آنها مي باشد و موادي كه ريسك ماجرت كمتري دارند مناسب تر خواهند بود، يكي از عوارض حاصله از مهاجرت و حركت مواد زيست سازگار از محل تزريق به ديگر نواحي بدن، كاهش حجم ماده تزريقي درناحيه مورد درمان و عودvur خواهد بود. حتي در برخي موارد بواسطه كاهش حجم ماده تزريقي و مهاجرت آن گريد رفلاكس درنوع 1 و2 باقي مي ماند و هرچند حدت و شدت بيماري از گريد 3 تا 5 كاهش يافته است ولي بيمار بصورت قطعي درمان نشده است. در اين حالت گاهي نياز به تزريق مكرر مواد زيست سازگار يا تعويض آنها و جايگزين كردن موادي با ريسك مهاجرت كمتر است.

امروزه از مواد مختلفي براي درمان vur به روش آندوسكوپيك و تزريقي استفاده كرده اند كه مهمترين آنها شامل تفلون، سيليكون، موم زنبور عسل، روغن هاي گياهي، پارافين و ديگر مشتقات سنتتيك است و يكي از اهداف اين پايان نامه نيز معرفي يك ماده ديگر بعنوان جايگزيني براي بقيه است.

در كتاب فوق الذكر ضمن مقايسه اي بين 3 ماده تفلون، كلاژن و مواد ماكروپلاستيك مشخص مي نمايد كه هيچكدام از آنها از نظر مقايسه اي ايده آل نيستند و نمي توانند بر ديگري مزيت و برتري داشته باشند. (4)

در سال 1998 ميلادي براي درمان vur به روش تزريقي ازمشتقات خوني استفاده شد و ارزيابي پارامترهاي ايمونولوژيك در لايه عضلاني مثانه واثر روي سيستم ايمني مورد مطالعه قرار گرفت. اين نوع روند درماني براي موارد با گريد بالاي بيماري vur جواب نمي دهد.(13) در سال 2001 ميلادي درمان vur با كلاژن گاوي مورد ارزيابي مجدد قرار گرفت و مشخص شد پاسخ ايمني حاصله از تزريق كلاژن گاوي روي حجم اين ماده اثر ندارد و توليد آنتي بادي روي جذب كلاژن كاشته شده يا عود رفلاكس بي اثر است.(دكتر ص13PMID 11176434) علاوه بر آن در سال 2001 استفاده از مشتقات كوروسيت ها و مقايسه با ديگر مواد زيست سازگار مطرح شد كه در حال بررسي است( ص3 PMID 11371949)

در سال 2001 استفاده از مواد پلي هيالورونيك اسيد و Dextranomer بعنوان مواد جديد مطرح شد كه هنوز در حال بررسي مي باشد. (11586255ص6)

در سال 2002 ميلادي از موم (Bone wax) براي درمان vur بصورت تزريقي استفاده شد كه اين بررسي روي 20 خرگوش و به ميزان 5/0 سي سي در ديواره مثانه آنها تزريق شد. هدف از انجام اين بررسي بيشتر تحقيق در مورد ميزان زيست سازگاري و واكنش بافتي ماده فوق الذكر بود. اين ماده در زمانهاي 15 روز، 60 روز و 150 روز بعد از تزريق از نظر ماكروسكوپي و هيستوپاتولوژي بررسي شد و نتيجه اين بررسي بدين صورت بيان شد كه بنظر مي رسد موم خنثي باشد و بتواند بعنوان يك ماده زيست سازگار مطرح شود.(ص12 1175 2867)

در سال 2002 ميلادي يك بررسي گذشته نگر روي تفلون درمدت 17-11 سال انجام شد كه اين مطلب نشان دهنده متغير بودن نتايج با گذشت زمان و مشاهده عود برخي از موارد درمان شده با تفلون و به روش آندوسكوپيك بوده است.(ص14 11832767)

در بررسي مقالات مختلف بررسي هاي گذشته نگر و مقايسه مواد متداول براي درمان vur وجود دارد كه بعلت تكراري بودن از ذكر آنها خودداري مي شود.

در رابطه با سابقه كار در اين رابطه در كشورمان ايران آقاي دكتر عبدالمحمد كجباف زاده بررسي روي ماده اي جديد را روي مدل حيواني خرگوش از سال 1368 شروع كرده اند و ماده مورد نظر از نظر ريسك مهاجرت پذيري و زيست سازگاري و عكس‌العمل بافتي در ناحيه مثانه خرگوش و با تزريق در ناحيه زير مخاط مثانه مشكلي را به همراه نداشته است ولي هنوز روي روند درمان آن براي كاربرد در درمان رفلاكس حالب با روش آندوسكوپي و تزريق اين ماده كار نشده بود كه در اين پايان نامه روي مدل حيواني سگ ابتدا رفلاكس ايجاد شد و سپس اين ماده براي درمان درمدل هاي حيواني بكار رفت و با يكي ديگر از داروهاي متداول مقايسه شد لذا درمورد روند مهاجرت بافتي و عكس العمل بافتي اين ماده چون قبلاً بحث شده كمتر صحبت خواهد شد و بر اساس نتايج برگرفته و الگوهاي كاري از ديگر دانشمندان در اين پايان نامه در مورد توليد رفلاكس حالب در مدل حيواني براي اولين بار در ايران صحبت مي شود و ماده جديد ابداعي توسط آقاي دكتر كجباف زاده مورد ارزيابي قرار مي گيرد.

آنچه از جمع بندي انواع روش ها و مواد بكار رفته بدست مي آيد اين است كه امروزه روش آندوسكوپي و تزريق مواد زيست سازگار براي درمان vur يك روش قابل قبول و استاندارد است كه هر روز شاهد روش هاي نوين و جديد در اين رابطه هستيم.

شايد در آينده جراحان با روش جديدتر و داروهاي بهتر اقدام به درمان رفلاكس حالب كنند ولي به هر حال دسترسي به تكنيك هاي جديد نيازمند مطالعات و تحقيقات زيادي خواهد بود.

در اين مطالعه از 25 قلاده سگ با وزن تقريبي 25-5 كيلوگرم با نژاد مخلوط و بدون در نظر گرفتن جنسيت و با سن تقريبي 6-3 ماه استفاده شده است. همه حيوانات تحت معاينات دقيق باليني آزمايشگاهي و راديولوژي قرارگرفتند و سيستم ادراري، قلبي عروقي، درجه حرارت،CBC و شمارش تفريقي آنها با روش روتين انجام شد.

در كليه سگ هاي اين مطالعه داروي ضد انگل براي درمان انگلهاي داخلي و خارجي تجويز و تزريق واكسن هاري و 6 گانه در برابر بيماريهاي مهلك و خطرناك و مشترك بين انسان و حيوانات انجام گرفت.

سگ هاي مورد مطالعه و داروي جديد زيست سازگار قبل از استفاده آماده سازي و روي آنها مطالعات آزمايشگاهي صورت پذيرفت.

در اين مطالعه ابتدا لازم بود حيوانات مبتلا به vur دو طرفي داشته باشيم لذا ابتدا سگ هاي سالم از نظر وجود رفلاكس مادرزادي يا عدم وجود آن با روش سيستوگرافي مشخص و جدا شدند كه در بررسي هاي اوليه و سيستوگرافي هيچ مورد رفلاكس مادرزادي مشاهده نشد و به همين دليل اقدام به ايجاد رفلاكس دو طرفي شد.

به علت تغييرات ساختار آناتوميكي با انسان و عدم وجود تجربه قبلي در ايجاد رفلاكس ابتدا روي 25 قلاده سگ در حالب هر دو طرف كار شد كه از بين اين تعداد در 9 مورد موفق به ايجاد رفلاكس دو طرفي شده ولي در 6 مورد فقط رفلاكس بصورت يكطرفي بود در بقيه موارد اصلاً رفلاكس ايجاد نشد.

وجود رفلاكس يا عدم وجود آن در هر مورد باآزمايش راديوگرافي با ماده حاجب تاييد شد، چون هدف مقايسه داروي جديد با داروي متداول يوروكل بود لذا لازم بود در يك حيوان رفلاكس بصورت دو طرفي وجود داشته باشد تا ضمن درمان يكطرف با داروي جديد و طرف مقابل با يوروكل روند درمان بررسي و مطالعه شود.

داروي يوروكل از طريق بازار آزاد و مراكز وارد كننده تهيه و خريداري گرديد. شايان ذكر است اين دارو در درمان رفلاكس حالب از طريق آندوسكوپيك در بيمارستان هاي تخصصي كودكان در اتاق عمل مورد استفاده قرار مي گيرد.

داروي جديد زيست سازگار با ساختار كه قبلاً توسط آقاي دكتر كجباف زاده و همكاران بر روي خرگوش بررسي و ازنظر زيست سازگاري مورد تاييد قرار گرفته بود در اين مطالعه از نظر اثر بخشي در درمان vur و مقايسه با يوروكل با روش آندوسكوپيك تزريق و مطالعه شد.

روش انجام كار بصورت زير خلاصه و مرحله اي بصورت زير است:

1ـ ايجاد رفلاكس دوطرفي در 9 قلاده سگ و تاييد vur با سيستوگرافي

2ـ تقسيم 9 قلاده سگ مبتلا به رفلاكس دو طرفي به 3 گروه 3 تايي

3ـ گروه اول: تزريق ماده جديد در يكطرف و urocol در طرف ديگر

4ـ گروه دوم: تزريق ماده جديد در يكطرف و آب مقطر در طرف ديگر

5ـ گروه سوم: تزريق urocol در يكطرف و آب مقطر در طرف ديگر

6ـ بررسي تاييد درمان در هر 3 گروه با سيستوگرافي مجدد

7ـ نگهداري و معدوم نمودن يك قلاده سگ از هر گروه پس از گذشت 6 ماه و درمان آندوسكوپيك و بررسي هيستوپاتولوژيك و مهاجرت پذيري نمونه هاي طحال، كليه، كبد، غدد لنفاوي ناحيه اي.

چون در اين پايان نامه اكثر تشخيص هاي وجود يا عدم وجود رفلاكس و نتايج درمان ها پس از تزريق دارو با روش سيستوگرافي و تزريق ماده حاجب انجام مي شود در اينجا قبل از اينكه مراحل آماده سازي قبل از عمل مطرح شود لازم است سگ هاي مورد مطالعه از نظر وجود يا عدم وجود رفلاكس بررسي شوند. براي انجام سيستوگرافي در سگ هاي مورد آزمايش ابتدا لازم است بمدت چند ساعت از غذا محروم شوند تا تراكم محتويات شكم و روده ها و گاز در آنها تخليه شود و روي روند سيستوگرافي اثر نگذارد.

براي جلوگيري از حركات اضافي حيواني و امكان مقيد كردن آن براي سوند زدن و تزريق ماده حاجب ابتدا تزريق داروي آرامبخش با دوز رايج و متداول انجام شد و پس از قرار دادن حيوان روي ميز در حيوان نر اطراف مجراي خروجي ادرار باتيغ صورت تراشي shave شد و پس از ضدعفوني ناحيه با محلول غير حساس ضدعفوني شد. پس از شان گذاري با كتتر ادراري شماره          براساس جثه حيوان و قطر مجراي خروجي ادرار سوند آغشته به لويريكانت وارد مجراي ادرار شد و پس از وارد شدن سوند به مثانه با اتصال سرنگ به سوند و تخليه آن ادرار خارج شد در غير اينصورت سوند هنوز وارد مثانه نشده يا مشكل ديگري وجود داشت.

پس از اطمينان از قرار گرفتن سوند در داخل مثانه درحد امكان اقدام به تخليه ادرار از مثانه شد و سپس بر اساس حجم و گنجايش مگلومين كومپاند(meglumine compound) 76 % كه با هم حجم خود سرم فيزيولوژي (50/50) مخلوط شده بود داخل مجرا قرار گرفت. بطور متوسط تزريق بين 60 ـ 40 سي سي از ماده حاجب مخلوط با آب در اكثر موارد جوابگو بوده لازم بود قبل ازتزريق ماده حاجب، حيوان روي ميز راديولوژي در وضعيت خوابيده به پهلو يا خوابيده به پشت قرار گيرد تا دو راديوگراف بصورت V.D و Lateral از حيوان تهيه شود. به محض اعلام آمادگي حيوان از نظر مقيد بودن و تنظيم دستگاه راديولوژي داروي حاجب تزريق مي شد و پس از اتمام تزريق با گذشت زمان تقريبي 10 ثانيه عكس راديوگراف تهيه مي شد. با توجه به تجربيات كسب شده مي توان بلافاصله يا پس از گذشت 10 دقيقه بعد از تزريق ماده حاجب نيز عكس راديوگراف را تهيه كرد.

گاهي بواسطه پر شدن بيش از حد مثانه، ماده حاجب از طريق مجراي ادرار خارج خواهد شد كه در صورت تماس و قرار گرفتن روي ميز معاينه و كاست فيلم سبب مخدوش شدن و اشكال در تهيه عكس مي شود.

در مورد سگ هاي ماده لازم بود پس از تزريق آرامبخش موهاي ناحيه اطراف فرج تراشيده شود و پس از آن با ضدعفوني ناحيه و شان گذاري ترجيحاً از سوند فلزي مستقيم استفاده شود چون سوندگذاري حيوان ماده بعلت شكل خاص آناتومي ناحيه سخت تر از حيوان نر بود و براي تسهيل در پيدا كردن مجراي ادرار در سگ ماده نياز به اسپيكوم و همكار بود ولي در مورد سونداژ حيوان نر اين كار ساده تر انجام مي شد. بقيه مراحل كار مشابه سگ هاي نر صورت گرفت.

براي انجام اين طرح حيوانات مورد بررسي بمدت 12 ـ 9 ساعت در پرهيز غذايي قرارگرفتند و قطع مصرف آب بين 9 ـ6 ساعت درنظر گرفته شد ( درمورد توله هاي بين سن 3 ـ2 ماهه كه مورد رژيم غذايي بودند بدون حذف آب، 6 ـ 4 ساعت قبل از عمل به آنها غذا داده نشد). اين كار سبب تخليه نسبي روده ها و كاهش حجم و تراكم محتويات شكم و تسهيل در سپري كردن مراحل بيهوشي مي شد و با انجام اين اقدامات پس از باز كردن حفره شكم مشكل روده هاي پر از گاز و فشار شديد حفره شكم وجود نداشت. بهتر است براي پيشگيري بر عليه عفونت هاي احتمالي حين و بعد از عمل حدود يكساعت قبل از جراحي از آنتي بيوتيك استفاده شود. براي اين كار از سفازولين(cefazolin) به ميزان mg/kg 20 بصورت داخل وريدي استفاده شد.

آماده سازي قبل از عمل براي بيهوشي شامل بكارگيري آسپرومازين به ميزان 1/0 ميلي گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن موجود به شكل تزريق داخل عضلاني بود. پس از آن حيوان روي ميز جراحي به شكل خوابيده به پشت كاملاً مقيد شد و از ناحيه ناف به سمت عقب شكم كاملاً تراشيده و به شكل متداول در جراحي ضدعفوني و آماده شد. يك آنژيوكت(Angiocatheter) شماره 18 تا 20 متناسب با جثه حيوان در وريد سفاليك (cephalic) ثابت شد تا دسترسي براي تزريقات داخل رگي در تمام طول عمل و حتي موارد بعد از عمل وجود داشته باشد. سوند ادراري متناسب با جثه حيوان پس از القاي بيهوشي و يا در طول عمل به حيوان متصل شد.

در تمام موارد فوق سوند ادراري توسط بخيه تثبيت كننده در بخش خارجي دستگاه ادراري قرار گرفت تا تخليه ادرار بصورت دائمي وجود داشته باشد و به محل بخيه هاي جدار مثانه آسيب و فشار وارد نشود.

بيهوشي عمومي توسط داروي تپونپتال سديم با نام تجاري نسدونال(Nesdonal) بصورت محلول5/2 درصد به ميزان mg/kg 20 بلافاصله قبل از شروع عمل توسط آنژيوكت بداخل رگ تزريق شد.

در سگ هاي مورد مطالعه براي دسترسي به مثانه شكافي به طول تقريبي 15 ـ10 سانتي متر ازناحيه ناف به طرف عقب ايجاد شد. پس از كنار زدن عضلات ناحيه و مشاهده مثانه و قبل از خروج آن از حفره شكم ادرار توسط سوند ادراي تخليه شد. پس از خروج مثانه از محل شكاف پوستي جهت دسترسي راحت تر به موضع دو طرف محل مورد نظر براي شكاف روي مثانه توسط نگهدارنده با بخيه ساده تك ثابت شد و انتهاي آزاد نخ ها بصورت حلقه درآمد تا بعنوان دستگيره در دو طرف توسط كمك جراح نگاهداري شود. دو تامپون استريل در دو لبه شكاف قرارداده شد و مثانه درناحيه پاييني آن (ventral) و تقريباً به طرف محل شروع مجراي ادرار برش داده شد تا دسترسي به محل استقرار حالب ها يا سقف مثانه راحت تر باشد.

بواسطه ساختار خاص مخاط مثانه لازم بود روي مثانه برش با تيغ به صورت نيزه اي (stab) ابتدا ايجاد شود و ادامه برش با قيچي دو سر كند انجام شود.

با تخليه ادرار در ته مثانه و خشك كردن مخاط در دو طرف ناحيه برش و خارج كردن مخاط مثانه (evert) و به بيرون برگردانيدن آن در حالي كه انگشت اشاره در زير قرار گرفته بود امكان مشاهده مجاري و دريچه حالب به مثانه كه ادرار از آن خارج مي شود وجود داشت. در اين بررسي درمراحل اوليه پيدا كردن حالب مخصوصاً در سگ هاي با جثه كوچك قدري سخت بود ولي با گذشت زمان و كسب تجربه اين كار راحت تر شد.

با وارد كردن سوند شماره 3 حالب بعنوان راهنماي برش در داخل مجرا حالب شناسايي و حفظ شد و سپس با يكي از دو روش گشاد كردن مجرا يا برش آن اقدام به باز كردن ناحيه در محل اتصال حالب به مثانه شد. سرعت عمل در اين حالت خيلي مهم بود و در سراسر طول كار با حالب بايد سوند داخل آن حفظ مي شد چون پرخوني درناحيه بواسطه دستكاري مخاط مثانه و تغيير رنگ مخاط و التهاب موضعي درحين عمل سبب مخفي شدن محل اتصال حالب به مثانه مي شد و اين مرحله يكي از مراحل حساس كار بود كه بايد با دقت و سرعت عمل بالا سپري مي شد.

طول برش تقريبي در ناحيه سقف براي حالب متفاوت و بطور متوسط 4 ـ3 ميلي متر در نظر گرفته شد براي جلوگيري از بستر شدن شكاف ايجاد شده درناحيه ساعت 12 و اطراف راست و چپ شكاف با نخ بخيه كاتكوت كروميك شماره 0/3 يا نخ نايلون 0/3 با سوزن گرد و غير برنده اقدام به بخيه ديواره سقف مجرا با مخاط مثانه شد و بدين صورت با انجام اين اقدام و بزرگ تر كردن سوراخ محل اتصال حالب با مثانه امكان برگشت ادرار از مثانه به حالب و يا به عبارت ديگر ايجاد رفلاكس وجود داشت.

در زمان مرور منابع در هيچكدام از موارد كار شده ذكر جزئيات كار و روش انجام برش يا بخيه كردن مجرا عنوان نشده بود ولي در اين قسمت سعي شد ضمن بيان

شكل ( ) ـ نمايش خروج مثانه از دو لبه شكاف و آماده سازي جهت تخليه ادرار

شكل ( )ـ مشاهده حالت قرينه دو حالب سمت راست وچپ پس از ورود سوند شماره 3 داخل مجرا

شكل ( ) ـ مشخص نمودن حالب با وارد كردن سوند شماره 3 داخل مجرا

برش سقف مجرا درمحل اتصال مخاط مثانه به حالب ( جهت برش با فلش مشخص شده است)

شكل ( ) ـ مشخص كردن هر دو حالب سمت راست و چپ با عبور سوند شماره 3 از مجرا و برش مجرا و كنار زدن مخاط مجراي حالب ( دو لبه مخاط حالب باز شده با دو پنس A وB گرفته شده است)

شكل ( ) ـ بخيه ديواره سقف مجراي برش داده شده به مخاط مثانه

ايجاد يك بخيه در راس و يك بخيه در قاعده و دو بخيه در هر ضلع برش مثلثي ايجاد شده

شكل ( ) ـ حذف بخشي از تونل حالب در جدار مثانه با برش مجراي حالب و بخيه جدار حالب به جدار مثانه با نخ نايلون

جزئيات روند كار، مطالب به گونه اي مطرح شود كه در صورت نياز ديگر همكاران جهت ايجاد رفلاكس امكان انجام آن وجود داشته باشد.

روي حالب طرف مقابل كه قرينه آن است نيز همين كار تكرار شد.

پس از اتمام كار ايجاد شكاف در سقف محل اتصال حالب به مثانه، ترشحات و لخته هاي موجود در محل حذف و ديواره مثانه با نخ ويكريل با سوزن 0/2 گرد و غير برنده در دو رديف و با بخيه كوشينگ بخيه شد. بعد از اتمام لايه دوم بخيه كوشينگ، مثانه از نظر تراوش ادرار و Leakage بررسي شد كه اين كار با تزريق سرم استريل در داخل مثانه با سرنگ و يا وارد كردن سرم از راه سوند كارگذاشته شده از مجراي ادرار و مسدود كردن آن انجام شد.

عضلات شكم وناحيه زير جلد و پوست با روش روتين و معمول بسته و بخيه شد. براي چند روز سوند در محل باقي ماند تا حيوان براحتي و سهولت ادرار كند. در شكل مراحل انجام عمل جراحي بصورت خلاصه نمايش داده شده است.

علاوه بر كل موارد فوق بعد از عمل پارامترهاي زير مورد مطالعه قرارگرفت:

1ـ مشاهدات باليني

2ـ مشاهدات آزمايشگاهي

3ـ مشاهدات راديوگرافي

1ـ هر 12 ساعت از طريق ركتال بمدت 5 روز درجه حرارت بدن ثبت و بررسي شد.

2ـ تعداد تنفس هر 12 ساعت بعد از عمل از نظر تعداد، عمق، سينه اي يا شكمي بودن بررسي شد.

3ـ تعدا ضربان قلب هر روز تا 5 روز بعد از عمل بررسي شد.

4ـ دستگاه ادراري بمدت يك هفته بعد از عمل از نظر ميزان رنگ، حجم، بو، حضور خون، اليگوري، ديزوري، آنوري، تكرر ادراري و بي اختياري ادرار بررسي شد.

2ـ لوكوگرام خوني وCBC و شمارش تفريقي انجام شد.

3ـ آناليز ادراري از نظر خون، باكتري، كريستال، رنگ، وزن حجمي و ميزان ادرار بررسي شد.

 همانطور كه در روش كار توضيح داده شد پس از ايجاد بيماري در سگ ها و تاييد ايجاد رفلاكس حالب با سيستوگرافي لازم بود درمان با تزريق داروي جديد، يوروكل و آب مقطر از طريق روش آندوسكوپي انجام شود. در بحث آندوسكوپي بصورت كامل در رابطه با روش كار با آندوسكوپ، ضمائم و انواع آن، روش كارگذاري در بدن و مثانه درحيوان نر يا ماده و ديگر موارد اختصاصي صحبت شده است لذا از ذكر مطالب تكراري در اين مورد اجتناب مي شود.

لازم بود جهت سهولت كار و دسترسي سريع تر به مثانه از طريق وارد كردن آندوسكوپ، بر اساس جنس سگ در سگ نر اقدام به برش روي مجراي ادرار(urethrostomy) و در سگ ماه اپي زيوتومي(episitomy) شود تا ورود غلاف آندوسكوپ بداخل مجرا و رسيدن به مثانه براحتي انجم شود و مخصوصاً درمورد سگ ماده كه پيدا كردن مجراي ادرار نسبتاً سخت تر بود و نياز به مهارت بيشتر داشت با اپي زيوتومي اين كار راحت تر انجام شد.

در تصوير محل انجام اپي زيوتومي و urethrostomy نمايش داده مي شود. شكل ( )

شكل ( ) ـ مراحل انجام اپي زيوتومي در سگ ماده

شكل ( ) ـ مراحل انجام urethrostomy در سگ نر

هدف اصلي از درمان آندوسكوپيك ايجاد يك مخاط سخت در زير جدار داخل مثانه و محل اتصال بخش انتهايي حالب به مثانه است تا سبب طويل شدن تونل حالب در داخل جدار مثانه شود. اين مسير اضافي و فشار فرعي در اكثر موارد سبب درمان vur مي شود.

همانطور كه قبلاً نيز گفته شد براي كار از آندوسكوپ باغلاف rigid براي بيماران نر و ماده استفاده شد. براي تزريق مواد تزريقي از سوزن شماره 20 استفاده گرديد.

حيوان در حالت مقيد شده و خوابيده به پشت (Dorsal recumbent) در حالي كه دستها و پاها به دو طرف ثابت شده بودند قرار گرفت. دم به زير ميز معاينه ثابت شد.

قبل از عمل از داروي پيش بيهوشي استفاده شد و پروتكل و برنامه اصلي بيهوشي با داروي نسدونال ( تيوپنتال سديم) با غلظت 5/2% kg/mg 20 ـ15 درنظر گرفته شد كه اين كار پس از كارگذاري سوند وريدي ( ونوجكت) و تزريق سرم رينگر از همان مسير، نسدونال تزريق شد.

جهت سهولت در امر تنفس دهان بصورت نيمه باز درآمد. از محل سوراخ ايجاد شده روي مجراي ادرار (urethrostomy) پس از چرب كردن غلاف آندوسكوپ با مواد لوبريكانت آن را وارد مجراي ادرار كرده و به طرف مثانه هدايت نموديم. كابل نوري چون به وسيله متصل بود و نور واضحي از زير جلد مشخص بود حتي در ورود به مثانه هم به علت نازك بودن جدار مثانه و عضلات شكمي بخش انتهايي غلاف كاملاً مشخص بود. شير متصل به سرم شستشو باز شد و مثانه از يكطرف پر از سرم شد و از طرف ديگر از طريق مجراي غلاف آندوسكوپ تخليه گرديد تا كدورت تصوير از بين رود و دوباره سرم شستشو مثانه را پركرد. با مشاهده جدار و بخش داخلي مثانه از طريق تلسكوپ، غلاف به طرف جلوتر هدايت شد. چون مثانه اتساع كرده مخاط آن صاف مي شود و حتي ساختار عروقي آن با سيستوسكوپ معلوم است. بدنبال سوراخ حالب در پشت ناحيه تريگون رفتيم ولي در برخي از حيوانات محل تريگون بطرف وسط تغيير موقعيت مي دهد. سوراخ هاي حالب بصورت قرينه نسبت به هم هستندكه از آنها ادرار خارج مي شود و چون قبلاً عمل ايجاد رفلاكس روي آنها انجام شده اسكار و محل ترميم كاملاً مشخص بود. براي سهولت تشخيص حالب در اين بررسي سعي شد يكي از نخ هاي انتهايي نايلون بكار رفته كمي بلندتر قطع شود تا بعنوان راهنما در زمان سيستوسكوپي مشخص باشد و از اين طريق مي توان راحت تر حالب ها را پيدا كرد.

بواسطه خروج ادرار و ريختن داخل مثانه تركيب ادرار با مايعات داخل مثانه حالتي مانند تركيب ماده شيرين با آب معمولي يا حالت سرآب مانند ايجاد مي كنند كه با تعقيب اين رگه هاي ادرار مي توان حالب را پيدا كرد. در مراحل اول ممكن است پيدا كردن حالب سخت باشد و لازم است تا چشم به كار سيستوسكوپ عادت كند. نبايد بمدت طولاني با سيستوسكوپ كار كرد چون سبب خستگي چشم و بالا رفتن ريسك خطا خواهد شد.

پس از ايجاد آمادگي براي تزريق داروي زيست سازگار و اتصال آن به سوند مخصوص، سر سوزن را از ناحيه پل آندوسكوپ دركنار لنز وارد كرده و درحالي كه با يكدست محل پل گرفته شده عامل با دست آزاد ديگر سوند را به داخل غلاف سيستوسكوپ هدايت نمود تا نوك سوند ( سرسوزن) از طريق تلسكوپ ديده شود. جهت سهولت كار مي توان خروجي تلسكوپ را توسط رابط به يك مونيتور يا صفحه تلويزيوني اختصاصي وصل نمود و كار را با راحتي بيشتري انجام داد. ضمناً براي جلوگيري از خستگي عامل بهتر است درحالت نشسته در كنار ميز جراحي اين كار و مشاهده در تلسكوپ و مانور با آن انجام شود.

از طريق مشاهده با سيستوسكوپ نوك سوزن مشخص شد و در بخش انتهايي سوراخ حالب مبتلا به vur در فضاي اطراف حالب (periureteral) در ساعت 6 سر سوزن قرار گرفت. سوزن به طول تقريبي mm 7 است كه نوك سوزن به اندازه 5ـ4 ميلي متر وارد بخش زير مخاط حالب شد و پس از اطمينان از قرار گرفتن سر سوزن در محل مناسب تزريق داروي زيست سازگار به آرامي انجام شد. شكل(26 يا25 آبي يا انساني)

بايد مراقب بود تا لايه مخاطي بلند و برجسته شود. اگر مخاط برجسته نشود و فشار و مقاومت در زمان تزريق وجود داشته باشد ممكن است موقعيت سوزن غلط باشد. فشارمداوم و كند بايد سبب برجسته شدن مخاط شود بطوري كه در نهايت يك برآمدگي هلالي شكل بصورت توده كوچك درناحيه و در زير سوراخ مبتلا به vur ايجاد شود. در طول تزريق در صورت نياز نوك سوزن ممكن است جزئي به عقب كشيده شود تا بهتر بتواند داخل ناحيه شود و مخاط را برجسته كند. براي مدتي بطول تقريبي 60 ـ 5 ثانيه با توجه به نوع ماده تزريقي سر سوزن درناحيه باقي ماند تا از بيرون زدن مواد تزريق شده جلوگيري بعمل آيد. ( اين زمان براي مواد ماكروپلاستيك و كلاژن 5 ثانيه است ولي براي تفلون 60 ـ 30 ثانيه است). براي تزريق داروي جديد سر سوزن حدود 20 ثانيه در محل باقي ماند كه همين زمان براي تزريق آب مقطر و يوروكل درنظر گرفته شد.

شكل (ص25) ـ مراحل ورود سر سوزن در ناحيه مبتلا به رفلاكس

A ـ قرار گرفتن سوزن درناحيه subureteric

B ـ قرار گرفتن سر سوزن در موقعيت ساعت 6

C ـ وارد كردن سوزن در فضاي subureteric

D ـ شكل مقطع عرضي سوزن در محل

شكل ( 26) ـ تزريق مواد داخل زير مخاط

A ـ در تزريق اوليه يك حالت تپه مانند درناحيه ايجاد مي شود كه بايد توجه داشت تزريق داخل ناحيه سبب برجسته شدن مخاط مي شود.

B ـ در نهايت نتيجه نهايي كار برجسته شدن و ايجاد ناحيه هلالي شكل در زير سوراخ حالب است.

C ـ شكل مقطع عرضي پس از برجسته شدن ناحيه وتزريق مشاهده مي شود.

اگر حالت برآمدگي و توده مانند در يك ناحيه غلط و نادرست باشد يا مثلاً تزريق در دورتر از محل مبتلا به رفلاكس انجام شود لازم است محل سوزن تغيير داده شود تا قله ونوك برآمدگي در زير سوراخ و ساعت 6 قرار گيرد. مي توان بدون خروج سوزن از همان سوراخ قبلي هم محل راتغيير داد.

ميزان ماده تزريقي متنوع است و بستگي به خواص و خصوصيات حالت برآمدگي كنندگي آنها، موقعيت سوزن، ميزان و درجه رفلاكس، وضعيت سوراخ حالب و انبساط پذيري و كشش مخاط دارد. در تزريقات انجام شده در اين بررسي در چند مورد نياز به تزريق مكرر بواسطه موارد فوق شد.

از بين 25 قلاده سگ كار شده براي توليد رفلاكس تعداد 15 مورد مبتلا به رفلاكس شده كه از بين اين تعداد آنهايي كه داراي رفلاكس دو طرفي بودند براي درمان با روش آندوسكوپيك درنظر گرفته شدند. ابتدا با روش آندوسكوپيك در 3 سگ در يكطرف داروي جديد به ميزان تقريبي 7/0 ـ 5/0 سي سي تزريق شد و در طرف ديگر آب مقطر به ميزان 7/0 سي سي تزريق شد. در مورد گروه دوم نيز 3 سگ درنظر گرفته شد كه در يكطرف داروي جديد و در طرف ديگر داروي متداول يعني urocol تزريق شد. براي گروه سوم 3 سگ درنظر گرفته شد. دريكطرف با تزريق آب مقطر و در طرف ديگر urocol قصد به درمان شد.

از بين اين تعداد كه هدف اوليه 9 سگ در 3 گروه 3 تايي بود تعداد 5 سگ به درمان با روش داروي جديد يا urocol جواب ندادند كه در 5 مورد ذكر شده بيشتر به علت صنعت در تكنيك و يا كم بودن تجربه براي ايجاد رفلاكس بود كه در بحث نتايج كلاً در مورد هر يك بطور مفصل توضيح داده خواهد شد. درنهايت 9 سگ همانطور كه طبق الگوي كار مد نظر بود مورد درمان با روش آندوسكوپيك با ماده جديد، يوروكل و آب مقطر قرارگرفتند.

شايان ذكر است در مورد 25 قلاده سگ فقط درمورد 15 سگ امكان ايجاد رفلاكس دو طرفه بود و در مورد 10 سگ ديگر يا رفلاكس ايجاد نشد و يا بصورت يكطرفه بودند كه از ادامه كار روي آنها خودداري شد.

پس از اتمام كار تزريق با آندوسكوپ بار ديگر مثانه بطور كامل با سرم شستشو شد و سپس اقدام به خروج سوند از مجراي ادرار شد و حتي براي خروج ادرار از سوند هم دراين حالت استفاه نشد در صورتي كه در زمان ايجاد رفلاكس سوند مجرا براي مدتي بعد از عمل هم بعلت نياز به كار رفت.

مراقبت بعد از عمل آندوسكوپيك شامل آنتي بيوتيك تراپي با پني سيلين و جنتامايسين مطابق با دوزهاي رايج بود. سعي شد تا با ويتامين تراپي و قرار دادن آب تميز در جلو حيوان سيستم ادراري مرتب فعاليت نمايد. در چند روز اول بعد از آندوسكوپي درچند نمونه مشكل التهاب مجراي ادرار مخصوصاً درمورد سگ هاي ماده وجود داشت كه اين بواسطه دستكاري بيش از حد نمونه هاي اوليه براي وارد كردن غلاف آندوسكوپ بود. در اين موارد ادرار قدري با خون همراه بود كه وجود خون درمرحله اول ادرار نشان دهنده تحريك مجراي ادرار بود و پس از 2 روز مشكل كاملاً حل شد.

شايان ذكر است درمورد سگ هاي ماده در زمان وارد كردن غلاف آندوسكوپ از اسپيكولوم استفاده مي شد و حتي اين سگ ها از قبل نيز اپي زيوتومي شده بودند ولي با اين وجود وارد كردن غلاف آندوسكوپ يا حتي سوند زدن در سگ هاي نر و مخصوصاً با سن پايين قدري سخت تر از سگ هاي نر و داراي سن بالاتر بود.

مراقبت هاي بعد از عمل ايجاد رفلاكس ودرمان

بعد از عمل تزريق سفازولين مشابه قبل ازعمل به ميزان kg/mg 20 بمدت هر 12 ساعت صورت گرفت و اين كار بمدت 5 روز ادامه داشت. علاوه برآن بمدت 5 روز از جنتامايسين بر اساس دوز تعريف شده استفاده شد. تا 48 ساعت بعد از عمل براي موارد مورد نياز سرم درماني ( رينگر، قندي ، نمكي) انجام شد كه سرم به ميزان 300 ـ 150 سي سي در ساعت درنظر گرفته شد. بعلت دستكاري و تخريش جدار مثانه براي ايجاد رفلاكس تا مدتي بعد از عمل مشكل ادراري براي حيوان وجود داشت كه به همين دليل حداقل براي مدت دو روز پس از عمل سوند به داخل مثانه فرستاده شده بود تا تخليه ادرار به راحتي صورت گيرد.

علاوه بر موارد فوق بررسي هاي انجام شده پس از عمل شامل مشاهدات باليني و آزمايشات بيوشيميايي سرم خون بود.

در مشاهدات باليني مواردي چون توجه به وضعيت عمومي سگ، چگونگي ادرار كردن، تغييرات درجه حرارت بدن، نبض و تنفس درنظر گرفته شد.

شمارش سلول هاي خوني و آزمايش تفريقي درصد سلولهاي سفيد خون در قبل و مقايسه با بعد از عمل و آزمايشات سلول هاي خوني و اندازه ازت و اوره خون و كراتينين سرم هم انجام شد.

بواسطه حساسيت و توجه بيشتر به دستگاه ادرارين وضعيت ادرار بعد از عمل ازنظر ميزان رنگ، حجم ، بو، حضور خون، اليگوري، ديزوري، آنوري، تكرر ادرار و بي اختياري ادرار بررسي شدند.

 درچند روز اول بعداز عمل روي مثانه وجود خون در ادرار مشاهده مي شد كه با وجود دستكاري هاي انجام شده و تخريش ناحيه طبيعي بود.

براي عدم خروج سوند ازداخل مجراي ادرار سعي شد با بخيه سوند درناحيه زير شكم و تثبيت به پوست ازخروج آن جلوگيري بعمل آيد علاوه بر آن براي جلوگيري از آسيب هاي خودي توسط خود حيوان به بخيه هاي ناحيه شكم از گردن بند اليزابت استفاده شد.

در الگوهاي مورد مطالعه بررسي كالبدگشايي بيشتر به علت مطالعه روند مهاجرت ماده تزريقي و ميزان زيست سازگاري ماده جديد مي باشد ولي در مورد داروي مورد مطالعه چون قبلاً بمدت يكسال توسط آقاي دكتر كجباف زاده روند زيست سازگاري مهاجرت درناحيه مثانه روي مدل حيواني خرگوش كار شده بود لذا دراين رابطه در اين بررسي مطالعه كمتري انجام شد ولي ضمن نگهداري دو سگ مبتلا به رفلكس دو طرفي پس از درمان آندوسكوپيك vur هر دو به شيوه مرسوم و انساني معدوم شدند و نمونه هايي از طحال، كليه، كبد و غدد لنفاوي نواحي لگني اخذ شد و مورد بررسي هيستوپاتولوژيك قرار گرفت كه در بحث نتايج در اين مورد صحبت خواهد شد.

در اين طرح حيوانات بصورت تصادفي به 3 گروه 3 تايي تقسيم شدند ( گروه A,B,C ) كه شرح كامل آن در روش كار بيان شد. از بين تعداد كل 25 قلاده سگ انتخاب شده در بدو كار براي ايجاد رفلاكس دو طرفي در 10 قلاده اصلاً رفلاكس ايجاد نشد كه در مورد علت آن توضيح داده خواهد شد علاوه بر آن در تعداد 6 قلاده فقط رفلاكس بصورت يكطرفي ايجاد شد و از بين كل تعداد 25 مورد در 9 قلاده موفق به ايجاد رفلاكس حالب بصورت دو طرفه شديم.

درگروه A متشكل از 3 قلاده سگ با رفلاكس دو طرفي به هدف درمان رفلاكس با روش آندوسكوپيك در هر حيوان در يكطرف داروي زيست سازگار جديد و در طرف ديگر حالب مبتلا به رفلاكس داروي يوروكل تزريق شد.

در گروه B متشكل از 3 قلاده سگ نيز در يكطرف داروي زيست سازگار مورد آزمايش و در طرف ديگر آب مقطر تزريق شد.

در گروه C در 3 قلاده سگ در يكطرف داروي يوروكل و در طرف ديگر آب مقطر تزريق شد.

در اين بررسي روش بيهوشي و منطقه برش براي كليه اعمال جراحي با هدف توليد و ايجاد رفلاكس با روش جراحي باز و شكاف مثانه در 9 مورد رضايت بخش بود. روش ايجاد رفلاكس دركارهاي اوليه زياد رضايت بخش نبود ولي كم كم با افزايش تجربه و آشنا شدن كامل با آناتومي ناحيه حالب و انجام مانورهاي متعدد جراحي از توليد رفلاكس نتيجه مثبت گرفته شد.

در مورد دو قلاده سگ در اين بررسي در مراحل اوليه مرگ بعلت نشت ادرار از محل بخيه ها مشاهده شد.

بطور كلي نتايج حاصله در اين مطالعه را مي توان بصورت زير تقسيم بندي نمود:

الف ـ نتايج اخذ شده د زمان ايجاد رفلاكس

1ـ مشاهدات حين عمل جراحي

2ـ مشاهدات باليني

3ـ يافته هاي راديوگرافي

4ـ يافته هاي كالبدگشايي

ب ـ نتايج اخذ شده براي درمان رفلاكس

1ـ مشاهدات حين عمل آندوسكوپي

2ـ مشاهدات باليني

3ـ يافته هاي راديوگرافي

4ـ يافته هاي كالبدگشايي

5ـ يافته هاي آسيب شناسي

1ـ مشاهدات حين عمل جراحي در زمان ايجاد رفلاكس و تهيه مدل حيواني

نتايج حاصله بعد از عمل جراحي روي 25 قلاده سگ كار شده كه همگي در ابتدا به هدف توليد و ايجاد رفلاكس كار شدند بصورت زير تقسيم مي شود:

الف ـ اصلاً رفلاكس ايجاد نشد( در 10 قلاده)

ب ـ رفلاكس بصورت يكطرفي ايجاد شد( در 6 قلاده)

ج ـ رفلاكس بصورت دو طرفي ايجاد شد ( در 9 قلاده)

در مورد گروه اول يعني 10 قلاده سگ كه در آنها اصلاً رفلاكس ايجاد نشد لازم است موارد زير توضيح داده شود. چون اين كار براي اولين بار در كشور انجام مي گرفت لذا هيچگونه تجربي قبلي در زمينه روش جراحي و مراحل انجام كار وجود نداشت. تجربيات مشاهده از طريق آندوسكوپ براي بررسي حالب و حتي آشنايي با ساختار آناتوميكي آن و حتي دروهله اول پيدا كردن حالب از طريق سيستوسكوپ كار ساده و آساني نبود. بدون شك تجربه چند مورد بصورت گذرا لازم بود تا چشم جراح به ساختار ناحيه آشنا شود تا بتواند بعداً تكنيك هاي مختلف را براي ايجاد رفلاكس روي آنها بكار بندد. از طرف ديگر تجربيات همكاران جراح و متخصص انساني نيز در رابطه با كار روي انسان بود هر چند شايان ذكر است بواسطه برخي شباهت ها مي توان منظره حالب را در اطفال با سگ هاي جوان مقايسه نمود و از اين جهت همكاران متخصص كليه و مجاري ادراري در انسان با ساختار ناحيه تا حدودي آشناتر بودند.

با بررسي آناتومي ناحيه و كار بر روي جسد در سالن آناتومي كار آسان تر شد و بدين صورت آشنايي بيشتري در رابطه با شكل ناحيه ايجاد شد. لازم بذكر است براي ادامه كار توسط همكاران در آينده و بررسي حالب و انجام كارهاي تحقيقاتي روي آن پيشنهاد ي شود ابدا روي جسد در سالن آناتومي، ناحيه را بيشتر بررسي نمايند و سپس قبل از مشاهده آندوسكوپي ناحيه با كار روي مدل حيواني و شكاف مثانه، حالب را بررسي كنند تا موقعيت و جايگاه ناحيه كاملاً معلوم شود و پس از كسب تجربه و ممارست بيشتر اقدام به كار و درمان با روش آندوسكوپيك نمايند.

براي ايجاد رفلاكس وزيكويورترال از دو روش برش يا گشاد كردن (incision or widening) مجرا استفاده شد. روش گشاد كردن با وارد كردن پنس خون بند ظريف داخل مجرا و باز كردن آن انجام مي شد كه تا حدودي مشابه روش كند كاري در جراحي هاي متداول بود ولي در روش برش توسط قيچي يا تيغ جراحي ناحيه سقف مجراي حالب برش داده مي شد.

تعداد بخيه هاي بكار رفته و طول برش ها و نوع نخ بخيه بكار رفته و زمان عمل درمراحل ايجاد رفلاكس vur متفاوت بود و بر اين اساس ارتباط بين رفلاكس وزيكويورترال با عواملي مثل جنس، روش ايجاد رفلاكس( گشاد كردن يا برش )، وجود راهنماي برش( سوند)، محل برش، وسيله برش ( قيچي يا تيغ جراحي)، نوع نخ بخيه، طول برش، تعداد بخيه و زمان عمل بين گروههاي دچار رفلاكس و بدون ابتلا به رفلاكس مورد مقايسه قرار گرفت.

در اين مقايسه و بررسي فوق كه از طريق جدول ( ) و نمودارهاي ( ) نيز بيشتر توضيح داده خواهد شد مشخص گرديد كه ايجاد رفلاكس وزيكويورترال با روش ايجاد رفلاكس، وجود راهنماي برش ( سوند) و نوع نخ بخيه ارتباط معني دار دارد(P < 0.05) وي با جنس ، محل و ناحيه برش و وسيله برش ارتباط معني دار ندارد(P > 0.05) . طول برش و تعداد بخيه ها در گروه مبتلا به رفلاكس بطور معني دار بيش از گروه بدون رفلاكس بود (P <0.05) از طرف ديگر زمان عمل بين گروهي كه روش ايجاد رفلاكس با برش مجرا بود و گروهي كه برش توسط قيچي يا اسكالپل صورت گرفته بود اختلاف معني داري با يكديگر نداشتند(P>0.05) .

در رابطه با نتيجه گيري مشاهدات حين عمل جراحي در زمان ايجاد رفلاكس جهت تهيه مدل حيواني مي توان چنين اظهار داشت كه براي ايجاد رفلاكس وزيكويورترال تجربي در سگ روش برش با كمك راهنماي برش ( سوند) و نخ بخيه نايلون توصيه مي شود و همچنين بايد به نقش عواملي چون طول برش و تعداد بخيه توجه خاص نمود.

2ـ مشاهدات باليني پس از ايجاد رفلاكس

تا چند روز پس از عمل جراحي روي ناحيه مثانه حيوانات مورد عمل واقع شده افسرده و گوشه گير بودند و از اشتهاي لازم و كافي برخوردار نبودند. پس از پايان عمل بمدت تقريباً 4 روز حيوان در زمان ادرار كردن حالت و وضعيت قوز كرده به خود مي گرفت كه نشان دهنده درد در ناحيه عمل جراحي بود. با مشاهده رنگ ادرار و آزمايش آن تا چند روز بعد از عمل ( تقريباً 4 روز ) كه در مورد نمونه هاي كار شده متفاوت بود درادرار خون مشاهده مي شد كه با گذشت زمان هر روز رنگ ادرار روشن تر و از ميزان خون در ادرار كاسته مي شد اين حالت بواسطه وجود سوند تا 48 ـ 24 ساعت بعد از عمل درمورد كليه سگ ها مصداق داشت ضمناً ميزان درد در زمان ادرار كردن و حالت گرفتن براي ادرار با وجود خون در ادرار رابطه مستقيم داشت و سگ هايي كه بمدت طولاني تر علائم درد را از خود بروز مي دادند خون نيز بمدت طولاني تري در ادرار آنها وجود داشت. بواسطه آنتي بوتيك تراپي تا چند روز بعد از عمل بجز در دو مورد در كل نمونه ها تب مشاهده نشد.

وجود سوند در مجراي ادرار پس از عمل براي حيوان غير قابل تحمل بود و در عمل هاي اول بعلت عدم تثبيت سوند آن را خود حيوان خارج مي كرد ولي در عمل هاي بعدي اقدام به تثبيت سوند در زير شكم با نخ بخيه شد.

از ديگر موارد جالب و قابل توجه بعد ازعمل التيام سريع محل اپي زيوتومي در سگ هاي ماده بود همين حالت در زمان رفلاكس در محل يوروتروستومي در سگ هاي نر نيز مشاهده شد.

بواسطه كاربرد نخ نايلون براي بخيه پوست محل شكاف و ناحيه اپي زيوتومي در سگ هاي ماده و برش مجراي ادرار در سگ هاي نر دستكاري و ليسيدن ناحيه توسط خود حيوان كمتر مشاهده شد كه اين يك تجربه مثبت و مفيد دركاربرد نخ هاي نايلون مي باشد.

از مشاهدات باليني چند هفته بعد از عمل در سگ هاي مبتلا شده به vur كه درعكس راديولوژي حالت شديد بيماري را نشان مي دادند وجود ضعف و افسردگي شديد و حتي لاغري در چند مورد بعد از عمل بود كه اين حالت باشدت وقوع رفلاكس كه در عكس كاملاً مشهود بود رابطه مستقيم داشت و اين حالت نشان دهنده اثر گذاري پس زدن ادرار به كليه ها و حتي حضور و وجود اوري بود. اين حالت درمورد نمونه هاي انساني و در اطفال نيز مشاهده شده است.

3ـ يافته هاي راديوگرافي در زمان ايجاد رفلاكس:

پس از انجام عمل جراحي باز روي مثانه و برش درناحيه سقف حالب به هدف ايجاد رفلاكس، با گذشت دو هفته بعد از عمل اقدام به سيستوگرافي باماده حاجب ازكل نمونه هاي عمل شده مي شد و بدين صورت و با تاييد عكس راديولوژي و پس زدن ادرار ازمثانه بداخل حالب وجود رفلاكس تاييد شد.

در راديوگرافهاي تهيه شده از كل سگ هاي عمل شده نتايج بسيار متفاوتي ازكار بدست آمد و مي توان همه آنها را در چند دسته زير با توجه به نتيجه اخذ شده طبقه بندي كرد:

1ـ در راديوگراف اصلاً رفلاكس مشاهده نشد( 10 مورد )

2ـ وجود نشت و سوراخ درمثانه و درمحل شكاف جراحي( 2 مورد )

3ـ در راديوگراف رفلاكس يكطرفي مشاهده شد( 6 مورد )

4ـ در راديوگراف رفلاكس دو طرفي مشاهده شد( 9 مورد )

بدون شك استفاده از تكنيك راديوگرافي براي تاييد درمان رفلكس نيز بسيار حائز اهميت بود كه نتايج حاصله از اين بررسي بصورت تفكيك شده و براي هر گروه در ادامه همين مطلب بيان خواهد شد.

1ـ در راديوگراف اصلاً رفلاكس مشاهده نشد

پس زدن ماده حاجب از مثانه بداخل حالب در عكس راديولوژي كاملاً مشهود و مشخص مي باشد و اگر تنها مثانه متورم بود و هيچ اثري از پس زدن مشاهده نمي شد نشاندهنده عدم وجود رفلاكس و منفي بودن نتيجه عمل بود. در اين حالت از بين 25 قلاده سگ كار شده در 10مورد هيچگونه علائمي كه حكايت از وجود رفلاكس حتي بصورت خفيف باشد نيز مشاهده نشد. راديوگراف در چند نوبت و به صوت دو حالت گماري خوابيده به پشت (V.D) و جانبي (lateral) تهيه شدند. ( شكل )

2ـ وجود نشت و سوراخ درمثانه و محل شكاف جراحي

از بين 10 نمونه كار شده كه رفلاكس در عكس راديوگراف در آنها مشاهده نشد 2 مورد مبتلا به نشت (leak) مايع و ماده حاجب از محل شكاف جراحي مثانه بودند كه اين حالت در عكس راديولوژي تهيه شده كاملاً مشخص و معلوم بود. بدون شك يكي از دلايل اصلي اين حالت كه بعداً به علت آن پي برده شد پركردن زياد از حد مثانه از مايع وماده حاجب بود. چون در مرحله اول نتيجه اي از رفلاكس گرفته نشد تصور شد مي توان با پر كردن حجم مثانه رفلاكس را ايجاد كرد ولي عملاً دراين دو مورد مشاهده شد نه تنها رفلاكس ايجاد نخواهد شد بلكه سبب پاره شدن جدار و

شكل ( ) ـ راديوگراف ساده (plain) قبل از تزريق ماده حاجب

شكل ( ) ـ راديوگراف تهيه شده پس از تزريق ماده حاجب و عدم مشاهده رفلاكس

شكل ( ) ـ موارد ديگري از عدم مشاهده رفلاكس پس از تزريق ماده حاجب

شكل ( ) پركردن بيش از حد مثانه با ماده حاجب به هدف مشاهده رفلاكس

شكل ( ) وجود نشت و سوراخ درجدارمثانه و خروج ماده حاجب و قرار گرفتن در حفره شكم

شكل ( 9 مورد ديگري ازنشت ماده حاجب ازمثانه داخل حفره شكم

ديواره مثانه و درنهايت مرگ حيوان خواهد شد. در بررسي هاي بعدي معلوم شد كه بايد حجم ثابت از مايع در كل نمونه هاي كار شده در صورت وجود رفلاكس بصورت يكطرفي يا دو طرفي در عكس براحتي قابل تشخيص خواهند بود لذا متراكم كردن بيش از حد مثانه به هدف اخذ نتيجه و مشاهده رفلاكس بي نتيجه است. شايان ذكر است درمورد اين دو نمونه كه نشت مثانه وجود داشت دو حيوان پس از گذشت مدتي عليرغم اقدامات آنتي بيوتيك تراپي و سونداز مثانه تلف شدند. شكل ( )

3ـ در راديوگراف رفلاكس يكطرفه مشاهده شد:

از بين كل نمونه هاي كار شده در 6 مورد پس از عمل جراحي ايجاد رفلاكس، وجود بيماري بصورت يكطرفي تاييد شد كه بصورت خيلي مشخص در عكس هاي تهيه شده مشاهده شدند. نكته قابل توجه در اين نمونه ها حدت و شدت رفلاكس بود كه در برخي نمونه ها خيلي شديد و همراه با بازگشت زياد مايع از مثانه بداخل حالب بود و در برخي موارد نيز خيلي خفيف بود كه در عكس بصورت خطوط ضخيم و پرتراكم و يا ظريف و نازك مشاهده مي شدند ولي به هر حال در هر

شكل ( ) ـ مشاهده رفلاكس يكطرفي پس ازتزريق ماده حاجب

شكل ( ) ـ مشاهده رفلاكس دو طرفي پس از تزريق ماده حاجب

صورت مي شد آنها را بيمار و مبتلا به رفلاكس يكطرفي طبقه بندي كرد. شكل ( )

4ـ در راديوگراف رفلاكس دو طرفي مشاهده شد

يكي ازاهداف اصلي و اساسي ما دراين بررسي ايجاد رفلاكس دو طرفي و تهيه مدل حيواني بود. هر چند تجربيات تهيه رفلاكس بصورت يكطرفي بسيار سودمند و با ارزش بود ولي چون هدف و مبناي مقايسه درمورد دو دارو و روي يك حيوان بود لذا لازم شدتا رفلاكس بصورت دو طرفي تهيه شود. موارد قابل تاييد براي رفلاكس دوطرفي در اين حالت 9 نمونه بودند كه عكس ها و راديوگراف هاي موجود نشان دهنده تاييد بيماري مي باشد. مشابه موارد رفلكس يكطرفه در حالت دو طرفه نيز حدت و شدت بيماري متفاوت بود و دربرخي از نمونه ها شدت بيماري بسيار جالب و حتي تعجب برانگيز است. شكل ( )

بيماران مورد نظر براي ايجاد رفلاكس كه شامل گروه عدم مبتلا به رفلاكس ( 10 قلاده) و رفلاكس يكطرفي بودند پس از پايان كار بررسي راديوگرافي براي تاييد رفلاكس باروش انساني يوتانازيا (Euthanasia) شدند سپس اقدام به باز كردن حفره شكم و مشاهد برش مثانه و داخل مثانه ومثلث ناحيه تريگون كه محل اصلي عمل جراحي بود شده و بررسي هاي لازم انجام گرفت.

در ناحيه تريگون و محل اتصال حالب به مثانه (uvj) كه در چند مورد اقدام به برش بدون بخيه كردن ناحيه شده بود در محل برش التيام ايجاد شده بودكه اين يكي از دلايل عدمايجاد رفلاكس مي توانست بشمار رود. درمورد گروههايي كه برش ايجاد شده درناحيه uvj بخيه شده بود و اكثراً شامل گروههاي رفلاكس يكطرفي بودند اتصال و چسبندگي وترميم بافتي كمتر بود كه اين حالت يكي از دلايل اصلي ايجاد رفلاكس درناحيه به شمار مي رفت.

درمواردي كه اسكار درناحيه شديد بود و يا واكنش التيامي بيشتري بچشم مي خورد رفلاكس كمتر ايجاد شده بود.

حضور هسته هاي اوليه توليد سنگ ادراري در چند مورد درناحيه uvj بعلت بكار بردن ميزان نخ silk مشاهده شد.

در دو مورد هم پارگي مشهود منجر به مرگ به علت نشت ادرار از محل شكاف مثانه مشاهده شد.

بررسي كالبد گشايي نتايج بسيار عالي و جالبي از علت شكست درايجاد رفلاكس براي ما

شكل ( ) ـ مشاهده رفلاكس شديد دو طرفه قبل از تزريق آندوسكوپيك ماده جديد و آب مقطر ( گروه B )

شكل ( ) ـ درمان رفلاكس يكطرف با ماده جديد و عدم درمان رفلاكس طرف مقابل با آب مقطر ( گروه B )

شكل ( ) ـ مشاهده رفلاكس متوسط دو طرفه قبل از تزريق آندوسكوپيك ماده جديد و آب مقطر ( گروه B )                              

شكل ( ) ـ درمان رفلاكس يكطرف با ماده جديد و عدم درمان طرف مقابل با آب مقطر( گروه B )

شكل ( ) ـ مشاهده رفلاكس خفيف دو طرفه قبل ازتزريق آندوسكوپيك ماده جديد و آب مقطر ( گروه B )

شكل ( ) ـ درمان رفلاكس يكطرف با ماده جديد و عدم درمان طرف مقابل با آب مقطر( گروه B )

مشخص كرد كه بطور خلاصه مي تواند شامل موارد زير باشد:

1ـ در مواردي كه به هدف توليد رفلاكس ناحيه سقف حالب و محل اتصال حالب به مثانه (uvj) برش خورده بود و بخيه نشده بود اصلاً رفلاكس ايجاد نشد و شكاف حاصله پس از مدتي بصورت خود به خودي التيام يافته بود.

2ـ درمواردي كه به هدف توليد رفلكس ناحيه سقف حالب و محل اتصال حالب به مثانه (uvj) برش خورده بود و بخيه هم شده بود ولي تعداد بخيه ها ناكافي بود يا رفلاكس وجود نداشت يا از شدت پاييني برخوردار بود.

3ـ درمواردي كه به هدف توليد رفلاكس ناحيه سقف حالب و محل اتصال حالب به مثانه (uvj) برش خورده و بخيه شده بود و تعداد بخيه ها كافي بود شاهد رفلاكس مناسب بوديم.

4ـ در برخي از موارد برش در سقف حالب و محل اتصال حالب به مثانه ايجاد شده بود و برش به ناحيه مخاط حالب نرسيده بود و به همين دليل رفلاكس ايجاد نشده بود.

5ـ درمواردي كه از نخ نايلون به جاي نخ silk استفاده شده بود وجود رفلاكس شديدتر ومشهودتر بود كه شايد يكي از علل عدم وجود واكنش كمتر نخ نايلون باشد.

6ـ درمواردي كه سوند در داخل حالب قرارداده شده بود و روي آن برش داده شده بود رفلاكس بيشتر و شديدتر ايجادشده بود.

7ـ در مواردي كه طول برش ايجاد شده به هدف ايجاد رفلاكس كمتر و ناكافي بود رفلاكس مشاهده نشد كه اين برش ها بر اساس جثه حيوان و حجم مثانه و ناحيه uvj متفاوت بود.

تفاوت هاي شاخص ومشهود بيشتر مربوط به يافته هاي راديوگرافي و سيستوگرافي بود چون تنها از طريق اين تكنيك مي شد پي به درمان قطعي و اصلي برد. هر چند تفاوتهايي درمشاهدات حين عمل آندوسكوپي و يا درمشاهدات باليني بين سه گروهA,B,C وجود داشت ولي تفاوت هاي مشهود و مشخص و قابل استناد بيشتر در راديوگرافي بچشم مي خورد.

پس از يافته هاي راديوگرافي در درجه بعد يافته هاي كالبدگشايي بيشتر روند نتايج و علت اخذ اين نتايج را مشخص مي كرد لذا با توجه به اهميت اين بخش از كار نتايج اخذ شده در هر مرحله و طي بيان 3 گروه جداگانه A,B,C بيان مي شود.

براي انجام آندوسكوپي و تزريق ماده زيست سازگار هر چند با توجه به سايز حيوان و مجراي ادرار از غلاف مناسب آندوسكوپ استفاده شد ولي تجربيات درحين كار مشخص كرد براي سهولت ورود غلاف آندوسكوپ بداخل مجراي ادرار در سگ هاي ماده نياز به اپي زيوتومي و در سگ هاي نر يورتروستومي به علت عدم دسترسي به غلاف قابل انعطاف (Flexible) مي باشد. با ورود غلاف بداخل مثانه در همه نمونه ها از طريق تلسكوپ آندوسكوپ بدنبال مجراي حالب و محل uvj كه قرا بود تزريق در آن محل انجام شود مي رفتيم كه وجود نخ نايلون كه در زمان ايجاد رفلاكس درناحيه كاشته شده بود راهنماي مناسبي در پيدا كردن اين نواحي بود.

در زمان تزريق دارو به هدف درمان رفلاكس حالب روش تزريق و قرارگرفتن سر سوزن درناحيه زيرمخاط خيلي مهم بود و درتجربيات اوليه در زمان تزريق گاهي به علت عدم نفوذ كافي سر سوزن داخل بافت شاهد پس زدن دارو و عدم تورم ناحيه بوديم كه همراه با حضور ذرات دارويي در داخل محتويات مثانه و مشاهده از طريق تلسكوپ آندوسكوپ بود و لازم بود تزريق مجدداً تكرار شود.در توضيح و ادامه اين كار نتايج حاصل از اقدامات آندوسكوپي و تزريق دارو دراين مرحله بصورت جداگانه براي هر يك از گروههاي مورد آزمايش بيان مي شود.

الف ـ اقدامات و مشاهدات آندوسكوپي در گروه A

در گروه آزمايشي A متشكل از 3 سگ مبتلا به رفلاكس دو طرفي در يكطرف داروي جديد زيست سازگار مورد آزمايش و در طرف ديگر يوروكل تزريق شد كه طرف راست و چپ بصورت اتفاقي و بدون برنامه ريزي قبلي در نظر گرفته شدند.

از نتايج كلي و قابل توجه در اين بررسي دركليه گروهها تزريق سريع و سهل تر يوروكل و عبور راحت تر از سوزن بود ولي در مورد داروي جديد با سرعت كمتري از سر سوزن عبور مي كرد كه به علت ميزان غلظت خاص دارد و شكل تركيبي آن بود ولي در مشاهده آندوسكوپي تزريق ماده جديد، تورم و برآمدگي مورد نظر به هدف درمان در محل تزريق مشهودتر و بيشتربود در صورتي كه با همان ميزان تزريق از يوروكل تورم ناحيه اي كمتر بچشم مي خورد در بين 3 سگ از گروه A براساس حدت و شدت رفلاكس به سه دسته تقسيم شدند كه بر اساس شدت رفلاكس ميزان تزريق متفاوت و به شرح زير بود:

در نمونه A₁ با رفلاكس شديد در زير مخاط يكطرف 5/0 سي سي از داروي زيست سازگار جديد و در طرف ديگر 7/0 سي سي يوروكل به هدف ايجاد تورم ناحيه اي و تزريق و درمان انجام شد.

در نمونه A₂ با رفلاكس متوسط تزريق 5/0 سي سي ماده جديد و 5/0 سي سي يوروكل انجام شد كه با مشاهده تورم حاصله تزريق مجدد انجام نشد.

در نمونه A₃ با رفلاكس خفيف در يكطرف داروي جديد به ميزان 4/0 سي سي و يوروكل به ميزان 5/0 سي سي تزريق شد.

گروه دوم يا B شامل 3 دسته مجزا بودند كه در سه سگ با رفلاكس دو طرفي در يكطرف داروي جديد و درطرف ديگر آب مقطر تزريق شد. نتايج حاصله از تزريق آب مقطر در يكطرف كاملاً جالب و قابل بحث بود چون درنمونه هاي اول با تزريق اوليه اصلاً تورم قابل ملاحظه اي در بافت مشاهده نمي شد و حتي پس از گذشت چند دقيقه پس از تزريق با مشاهده از طريق آندوسكوپ ناحيه تورم خود را تقريباً از دست داده بود و فقط آثار تخريش سر سوزن و تغيير رنگ بافت ناحيه كاملاً مشهود بود. تزريق آب مقطر بسيار راحت و بدون هيچگونه مقاومت از طرف پيستون سرنگ تزريق انجام مي شد كه اين حالت با تزريق ماده جديد و مقاومت پيستون كاملاً متفاوت بود.

در نمونه هاي B₁ در يكطرف 5/0 سي سي ازداروي جديد تزريق شد و در طرف ديگر آب مقطر به ميزان 7/0 سي سي تزريق شد.

در نمونه B₂ در يكطرف 5/0 سي سي از داروي جديد و در طرف ديگر آب مقطر به ميزان 5/0 سي سي تزريق شد كه با گذشت چند دقيقه و عدم مشاهده تورم مجدداً آب مقطر به ميزان 5/0 سي سي تزريق شد.

در نمونه B₃ در يكطرف 6/0 سي سي از داروي جديد و در طرف ديگر آب مقطر در دونوبت به ميزان 5/0 و 7/0 سي سي تزريق شد.

گروه سوم يا C نيز شامل 3 دسته سگ با رفلاكس دو طرفي بودند كه در يكطرف داروي يوروكل و درطرف ديگر آب مقطر تزريق شد، مشاهدات و نتايج حاصله از تزريق آب مقطر در گروه C عيناً شبيه گروه B بود و عملاً از تزريق آب مقطر درناحيه نتيجه چنداني ازنظر مشاهده تورم ملاحظه نشد.

در نمونه C₁ در يكطرف يوروكل به ميزان 6/0 سي سي و در طرف ديگر آب مقطر به ميزان 8/0 سي سي تزريق شد.

در نمونه C₂ در يكطرف يوروكل به ميزان 5/0 سي سي و در طرف ديگر آب مقطر به ميزان 8/0 سي سي تزريق شد. در مقايسه تورم حاصله چند دقيقه پس از تزريق آب مقطر برآمدگي حاصله از يوروكل به صورت برجسته بود ولي در مورد آب مقطر سطح متورم اوليه به صورت مسطح درآمده بود و از ارتفاع تورم كاسته شده بود.

در نمونه C₃ نيز در يكطرف يوروكل به ميزان 6/0 سي سي و آب مقطر به ميزان يك سي سي تزريق شد.

مشاهدات باليني پس از تزريق با روش آندوسكوپيك دراكثريت نمونه ها يكسان بود. تا 24 ساعت پس از اقدام آندوسكوپيك اكثر سگ ها دچار ضعف بواسطه تزريق داروي بيهوشي و آرامبخش بودند.

در معاينه نواحي تناسلي دركليه نمونه ها احساس درد بواسطه تحريك مجراي ادرار كاملاً مشهود بود كه اين حالت در مورد سگ هاي ماده بيش از نرها بود ولي كلاً همه نمونه ها اين حالت را نشان مي دادند.

كاهش ميزان ادرار و عدم تمايل به نوشيدن و مصرف آب با توجه به بررسي ظرف آبخوري در نمونه هاي مورد بررسي مشاهده شد كه احتمالاً به علت درد حاصله در زمان ادرار كردن و كاهش دفع مايعات براي دفع و تكرر ادرار در برخي نمونه ها مشاهده شد ولي اين حالت موقت بود و با گذشت زمان بدون جا گذاشتن عوارض جانبي رفع و حل شد.

ليسيدن نواحي تناسلي در روزهاي اوليه بعد از عمل آندوسكوپيك مخصوصاً درسگ هاي ماده مشاهده شد ولي به مرور زمان اين حالت مرتفع گرديد.

الف ـ نتايج راديولوژي درگروه A

در عكس تهيه شده از سگ هاي اين گروه كه شامل 3 سگ بودند و يكطرف درمان با داروي جديد و در طرف ديگر درمان با داروي يوروكل انجام شده بود برگشت ماده حاجب بداخل حالب مشاهده نشد و هر 3 مورد سگ گروه A(A₁, A₂ , A₃) بصورت كامل درمان شده بودند كه اين حالت درمقايسه عكس هاي اوليه و وجود رفلاكس قبل از درمان و مقايسه با پس از درمان كاملاً مشهود و مشخص بود.

سعي شد براي كليه نمونه ها عكس هاي تاييد درمان از دو منظره متفاوت و عمود برهم يعني V.D و Lateral تهيه شود تا در صورت بروز اشتباه درتشخيص دريك عكس درعكس و راديوگراف دوم اين شك و ترديد از بين برود.

ب ـ نتايج راديولوژي درگروه B

در راديوگراف هاي تهيه شده دراين گروه كه شامل 3 سگ بودند و در يكطرف داروي جديد و در طرف ديگر آب مقطر تزريق شده بود نتايج يكسان و قابل انتظار مشاهده شد. در طرف هاي درمان شده باداروي جديد كه بصورت اتفاقي در نظرگرفته شده بودند درمان با عكس و راديوگراف تاييد شد ولي در مورد نمونه هاي درمان شده با آب مقطر در هر گروه نشانه اي از درمان مشاهده نشد و رفلاكس وجود داشت.

شايان ذكر است در مورد نمونه B₃ در يكطرف كه باآب مقطر درمان شده بود بنظر مي رسيد كه از شدت رفلاكس كمي كاسته شده باشد كه اين حالت در زمان مقايسه عكس قبلي و جديد بچشم مي خورد ولي بيان اين مطلب همراه با شك و ترديد بود.

ج ـ نتايج راديولوژي در گروه C

گروه C شامل 3 سگ با رفلاكس دو طرفي بودند كه درمان در يكطرف با تزريق يوروكل و در طرف ديگر باتزريق آب مقطر انجام شده بود. نتايج اخذ شده پس از راديوگرافي تقريباً مشابه گروه B بود و درمان با يوروكل تاييد شد ولي درنمونه هاي درمان شده با آب مقطر رفلاكس مانند قبل از درمان وجود داشت.

بطور كلي جمع بندي يافته هاي راديولوژي در 3 گروه كار شده بصورت زير است:

1ـ درمان رفلاكس با داروي جديد در گروههاي A,B با راديوگرافي تاييد شد.

2ـ درمان رفلاكس با داروي يوروكل درگروههاي A ,B با راديوگرافي تاييد شد.

3ـ هيچ نشانه اي دال بر درمان درگروههاي B,C كه با آب مقطر درمان شده بودند مشاهده نگرديد.

شكل ( ) ـ مشاهده رفلاكس شديد دو طرفه قبل از تزريق آندوسكوپيك يوروكل و آب مقطر ( گروه C )

شكل ( ) ـ درمان رفلاكس يكطرف با يوروكل و عدم درمان طرف مقابل با آب مقطر( گروه C )

شكل ( ) ـ مشاهده رفلاكس متوسط و يكطرفه قبل ازتزريق آندوسكوپيك يوروكل و آب مقطر ( گروه C )

شكل ( ) ـ درمان رفلاكس يكطرف با يوروكل و عدم درمان طرف مقابل با آب مقطر ( گروه C )

نتايج اخذ شده درزمان كالبدگشايي قبل ازدرمان رفلكس كه درمورد 16 قلاده سگ بودند جالب و قابل توجه بود. در يافته هاي كالبدگشايي پس از درمان رفلاكس هم نتايج كسب شده مورد توجه قرار گرفتند كه برخي از آنها شبيه نتايج قبل از درمان بود.

سگ هاي درمان شده با روش انساني يوتانازيا شدند و پس از باز كردن حفره شكم و ناحيه مثانه برش ناحيه مثانه، بخش داخلي مثانه و ناحيه تريگون مورد بازبيني قرار گرفت. هدف اصلي مورد مطالعه و بررسي بيشتر ناحيه تزريق داروي جديد و يوروكل و آب مقطر بود.

برش ناحيه ديواره مثانه كاملاً ترميم شده بود و فقط اثرات اسكار قديمي در ناحيه وجود داشت .

1ـ در اكثريت نمونه ها نخ هاي بخيه نايلون كه قبلاً براي ايجاد رفلاكس درناحيه قرار داده شده بود جدا و خود بخود حذف شده بودند كه شايد يكي از علل آن تماس با محيط پراز مايع و همراه باتلاطم و جريان بود.

2ـ آثار تزريق درناحيه vuj براي تزريقات داروي جديد و يوروكل و آب مقطر قابل توجه بود.

الف ـ در محل تزريق داروي جديد در لمس بصورت سفت و سخت قرار گرفته بود كه هيچگونه تورم يا حيات بافتي و يا تخريش را در ناحيه نشان نمي داد.

ب ـ در محل تزريق يوروكل در لمس كمي سفت ولي نه به صورت مورد الف وجود داشت ولي در مورد محل تزريق يوروكل نيزهيچگونه واكنش بافتي وجود نداشت.

ج ـ در محل تزريق آب مقطر اصلاً هيچ تورم و برآمدگي و يا حتي اسكار وجودنداشت و بنظر ميرسيد اصلاً دراين ناحيه كاري انجام نشده باشد فقط حضور نخ هاي نايلون قديمي دراطراف ناحيه مشخص كننده محل بود.

همانطور كه قبلاً نيز توضيح داده شد مطالعه روند مهاجرت ماده تزريقي و ميزان زيست سازگاري آن بمدت يكسال درناحيه مثانه خرگوش توسط آقاي دكتر كجباف زاده كار شده است لذا در اين مطالعه فقط روي 3 قلاده سگ از هر گروه (A,B,C) كار شد كه اين سه نمونه بمدت 6 ماه نگهداري و سپس از طريق روش هاي انساني معدوم شدند و نمونه هايي از طحال ، كبد، كليه و غدد لنفاوي لگن جدا و براي بررسي هيستوپاتولوژيك و وجود يا عدم وجود ماده جديد در اين ارگان ها ارسال شدند.

جدول ( ) ـ خلاصه نتايج رفلاكس در 25 قلاده سگ

تعداد مورد آزمايش	اقدامات انجام شده
25 قلاده	كل سگ هاي مورد مطالعه و بررسي شده
10 قلاده	موارد عدم موفقيت در ايجاد رفلاكس
6 قلاه	موارد موفقيت درايجاد رفلاكس
6 قلاده	موارد موفقيت در ايجاد رفلاكس يكطرفي
2 قلاده	موارد موفقيت در ايجاد رفلاكس دو طرفي
2 قلاده	موارد مرگ دركل نمونه ها
3 قلاده	بررسي هيستوپاتولوژيك در كل نمونه ها

جدول ( ) ـ خلاصه نتايج كار روي 10 قلاده سگ بدون رفلاكس

جدول

جدول ( ) ـ خلاصه نتايج كار روي 6 قلاده سگ با رفلكس يكطرفي

جدول

جدول ( ) ـ خلاصه نتايج كار روي 9 قلاه سگ با رفلاكس دو طرفي

جدول

يافتن ماده جديد زيست سازگار به هدف درمان رفلاكس حالب با روش تزريق آندوسكوپيك ازتلاش هاي عمده دانشمندان بوده است كه از سال 1984 شروع شده هنوز هم ادامه دارد . با توجه به مسئله زيست سازگاري اين مواد و قبول آنها از طرف بدن انسان يا حيوانات و از سويي ريسك مهاجرت آنها سبب شده است كه مواد زيست سازگار متعددي به هدف درمان رفلاكس درطول تاريخ اين تحقيقات بكار روند كه هر يك داراي يكسري معايب و مزايا بوده اند و سبب شده است پس ازمدتي مواد جايگزين آنها كشف و مواد قديمي از رده خارج شوند.( آبي)

براي بررسي مواد جديد نياز به آزمايش آنها مي باشد كه چون ممكن است كاربرد اوليه آنها همراه باتجربه كافي در انسان نباشد و از طرف ديگر داراي عوارض سوء و ناخواسته بافتي باشند لذا لازم است ابتدا اين مواد روي حيوانات بصورت مدل آزمايشي بررسي شوند و چون براي كسب نتايج نزديك به واقعيت روي انسان بايد اين حيوانات بيمار باشند دسترسي به تعدادي مدل بيمار بصورت يكجا و در يك مقطع زماني خاص وجود ندارد لذا لازم است ابتدا آنها بيمار شوند و پس از تاييد بيماري اقدامات لازم و آزمايش با مواد جديد براي درمان آنها صورت گيرد.(نوع B 7 مقاله)

بنابراين هدف اوليه و مهم در اين بررسي در درجه اول ايجاد مدل حيواني ( سگ ) بيمار و مبتلا به رفلكس حالب است تا پس از تاييد بيماري داروي مورد بررسي و جديد به هدف درماني در اين مدل حيواني كار شود و نتايج آن با داروي متداول ديگر بررسي شود.

اكثر بررسي هاي انجام شده براي ايجاد رفلاكس درخوك كار شده است( 8و9و13و11)و روي مدل حيواني سگ نيز مطالعاتي ازنظر vur و ايجاد آن انجام شده است ( 129 . درخرگوش نيز براي بررسي ريسك مهاجرت پذيري مواد زيست سازگار از مثانه به ديگر نواحي بدن مطالعه شده است (11752867 دكتر كجباف )

انتخاب مدل حيواني در تمام اين بررسي ها بصورت اتفاقي صورت گرفته است و هدف بيشتر كار روي مثانه، حالب و uvj بوده است هر چند بواسطه كوتاهتر بودن طول مجراي ادرار در حيوانات ماده كار روي آنها ساده تر است و غلاف آندوسكوپ به سهولت از مجراي ادرار عبور مي كند ولي به همان نسبت پيدا كردن مجراي ادرار در جنس ماده سخت تر است و براي سهولت كار نياز به اپي زيوتومي است. براي عبور غلاف آندوسكوپ در سگ هاي نر و در مواقع عدم دسترسي به غلاف Flexible با روش يورتروستومي مشكل حل خواهد شد.

دراين بررسي نيز انتخاب جنس سگ ها بصورت كاملاً اتفاقي بود ولي بواسطه موارد فوق كار روي سگ هاي ماده كمي ساده تر از سگ هاي نر بود و توصيه مي شود اگر هدف ادامه بررسي دراين موارد باشد از سگ هاي ماده استفاده شود.

تعداد مدل هاي حيواني بكار گرفته شده نيز در بررسي هاي انجام شده متفاوت بود و تعداد آنها بين 6(13) تا 8 (8و9) عدد بودند كه نمونه هاي مدل حيواني سگ بكار رفته 7 قلاده بود.(12)

شايان ذكر است اكثر فعاليت هاي انجام شده روي حيوانات به هدف بررسي ريسك مهاجرت پذيري مواد زيست سازگار بوده است.

درانتخاب روش كار اكثراً براي كار روي ناحيه و ايجاد رفلاكس از روش جراحي باز با برش مثانه و uvj كار شده است مثلاً پوري (1984) با روش باز جراحي و برش تونل حالب درديواره ناحيه مثانه رفلاكس را ايجاد كرده است. بخيه كردن ناحيه برش و اتصال مخاط حالب به مثانه دراكثر بررسي هاي انجام شده صورت گرفته است. هر چند در اين بررسي در چند مورد برش هاي ايجاد شده روي مخاط حالب به هدف توليد رفلاكس بدون بخيه باقي گذاشته شد ولي كار تجربي در اين حالت نشان داد كه بدون بخيه كردن مخاط حالب به مثانه امكان ايجاد رفلاكس وجود نداشته وترميم فوري بافت ناحيه و اسكار بعد از آن خود سبب درمان بعدي و عدم ايجاد رفلاكس خواهد شد. بررسي هاي آماري نيز صحت اين مطلب را تاييد كرد.

در يك مورد ايجاد vur به روش لاپاروسكوپي توسط ويليام شيمبرگ ( 1994) و همكارانش انجام شد كه ايجاد رفلاكس با اين روش سخت تر و همراه با گذشت زمان بيشتر بود لذا توليد رفلاكس با روش باز بنظر راحت تر واطمينان بخش تر است.(13)

بدون ترديد با روش لاپاروسكوپي نياز به بستري شدن بعد از عمل و عوارض و استرس پس از عمل كمتر است ولي روش لاپاروسكوپي نياز به ابزارهاي اختصاصي و آشنايي با تكنيك كار و صرف هزينه بالا دارد.(13)

روش بكارگرفته توسط مك دوگال ( 1995) و قرار دادن سوند در داخل حالب و برش روي سوند از تكنيك هاي جالب و مناسبي بود كه دراين بررسي نيز بكار گرفته شد.(نوع B 7 مقاله)

با توجه به ظرفيت ناحيه و كوچك بودن قطر مجراي حالب در صورت ايجاد برش درناحيه ممكن است بافت اطرافي شكاف بخورد و به هدف اصلي يعني برش مخاط حالب نرسند ولي دراين بررسي پس از چند بار خطا در محل برش و برش هاي غلط و اطراف حالب كه درنهايت سبب عدم ايجاد رفلاكس مي شد به اين نتيجه رسيديم كه بهتر است با قرار دادن سوند درمجرا اقدام به برش روي سوند شود تا كاملاً برش در محل مناسب ايجاد شود بدين صورت در تجربه هاي بعدي رفلاكس ايجاد شد.

مقايسه روش هاي كار گرفته و استفاده از staple براي بخيه برش و نخ بخيه براي بقيه برش ها و كسب نتايج نهايي ما را بر آن داشت تا درمورد همه مدل ها روش بخيه كردن را براي اتصال مخاط حالب به مثانه آغاز كنيم.

نكته جالب و بسيار ظريف در بررسي منابع عدم ذكر تعداد بخيه ها براي ناحيه بود. در اين بررسي در اقدامات اوليه ابتدا 2 بخيه در ناحيه زده شد ولي در تجربيات بعدي مشخص شد كه با 6 بخيه امكان تثبيت حالت مورد نظر بيشتر خواهد بود و احتمال ايجاد رفلاكس با حدود 6 بخيه بيش از حالتي است كه تعداد بخيه هاي كمتري استفاده شود. علاوه بر آن شكل و الگوي بخيه ها درناحيه بسيار مهم بود ابتدا يك بخيه در راس شكاف ايجاد مي شد و سپس در طرف راست و چپ برش نيز در هر طرف دو بخيه ايجاد و درنهايت در قاعده برش يك بخيه ايجاد مي شد. البته اين حالت به طول شكاف و جثه و سن حيوان نيز بستگي داشت و گاهي در برخي موارد تعداد بخيه ها كمتر مي شد ولي مسئله مهم و اساسي در اين حالت شكل دادن به مدل برش و تثبيت آن و جلوگيري از بازگشت به حالت اوليه بود. شكل بخيه هاو مراحل شكل دادن به محل برش در روش كار با رسم تصاوير كاملاً نمايش داده شده است و اين حالت متاسفانه در هيچكدام از بررسي منابع بدين صورت و به وضوح براي ايجاد رفلاكس مشخص نشده است كه اين شايد خود يكي از نكات اساسي و ظريف در كسب نتايج مطلوب براي ايجاد رفلاكس باشد.

در هيچيك از مطالعات انجام شده در مورد طول و ميزان برش بر حسب ميلي متر روي سقف حالب در ناحيه uvj صحبت نشده است. دراين بررسي طول برش هاي انجام شده در ناحيه به هدف توليد و ايجاد رفلاكس بين 5 ـ 2 ميلي متر بود. در كارهاي انجام شده دراين تحقيق مشخص شد اگر طول برش كم باشد رفلكس ايجاد نخواهد شد از طرف ديگر ضرورتي براي ايجاد برش زياد از حد نمي باشد. دراين بررسي مشخص شد طول برش هاي 5 ميلي متر با توجه به جثه هاي انتخاب شده با سن تقريبي 5 ـ 3 ماه مناسب است و سبب ايجاد رفلاكس خواهد شد. بدون شك با اضافه كردن طول برش در ناحيه تعداد بخيه هاي لازم براي اتصال مخاط حالب به جدار مثانه نيز افزايش خواهد يافت كه اين خود سبب طولاني تر شدن زمان عمل مي شود.  

در مطالعات انجام شده توسط پرستون ( 1994) ميزان تزريق ماده زيست سازگار ماكروپلاستيك به ميزان 5/0 ـ 3/0 سي سي بود در حالي كه اشتنبرگ ( 1995) 1ـ4/0 سي سي از مواد ديگر را براي تزريق بكار مي برد. (12-11) بدون شك نوع ماده انتخابي و ويژگي اختصاصي آن يعني ميزان تورم بافتي در ناحيه به هدف درمان رفلاكس در انتخاب ميزان و حجم تزريق در ناحيه بستگي دارد مثلاً در اين بررسي ازماده جديد مورد آزمايش به ميزان 6/0 ـ 4/0 سي سي براي تزريق در ناحيه vuj استفاده شد در صورتي كه از يوروكل به ميزان 7/0 ـ 5/0 سي سي براي تزريق استفاده شد. استفاده از آب مقطر نيز به ميزان 8/0 ـ 5/0 بود . كاملاً مشخص است هر قدر ميزان جايگزيني و تورم ماده در محل تزريق بيشتر و بهتر باشد حجم تزريق كاهش مي يابد.

درمطالعات پوري و همكاران ( 1984) در مورد يك جالب مبتلا به رفلاكس شديد تزريق دارو سبب تبديل آن به رفلاكس خفيف شد كه دراين حالت نياز به تزريق مجدد ماده زيست سازگار براي درمان قطعي بود. بدون شك تورم حاصله در ناحيه كافي نبوده كه سبب نياز به تزريق مجدد شده است.( 8و9)

همين مسئله دربحث uvr دركتابهاي تخصصي در رابطه با درمان vur (4) و مطالعات استنبرگ (1995) نيز مطرح شده است (11) لذا نمي توان حتي در يك تزريق نيز اميد درمان قطعي را داشت و گاهي نياز به تزريق مجدد و حتي براي بار سوم نيز خواهد بود كه اين درموارد درماني در روش درمان آندوسكوپيك با مواد تزريقي در انسان نيز مشاهده مي شود. از علل نياز به تزريق مجدد دردرجه اول حدت و شدت بيماري و نياز به تورم زياد و وسيع در ناحيه و از طرف ديگر احتمال مهاجرت و جذب ماده تزريقي مي باشد كه گاهي سبب كاهش تورم درناحيه uvj و عدم كسب نتيجه درماني يا عود بيماري خواهد شد. بدون ترديد روش تزريق، ميزان تزريق و حالت پذيري ماده تزريقي در ناحيه نيز از اهميت بسيار بالايي برخوردار است كه تا حدودي به تجربيات جراح و عامل در زمان تزريق نيز بستگي دارد و حتي ممكن است گاهي پس از تزريق، ماده ازمحل خارج شود.

در اين بررسي در 3 مورد نياز به تزريق مكرر در رابطه با آب مقطر مشاهده شد كه در يك مورد آب مقطر تزريقي ازمحل بلافاصله خارج شد و در دو مورد ديگر نيز سريع جذب ناحيه شد كه نياز به تزريق بيشتر آب مقطر و بوجود آوردن برآمدگي و تورم در ناحيه uvj شد.

خوشبختانه در رابطه با ماده جديد زيست سازگار و يوروكل نياز به تزريق مجدد نبود و مواد ذكر شده بلافاصله پس از تزريق در محل جاي مي گرفتند و تورم مورد نظر به هدف درماني را در ناحيه ايجاد مي كردند.

در اين بررسي در مراحل اوليه از نخ silk براي بخيه uvj و محل شكاف استفاده مي شد ولي به سبب تحريك نخ بخيه silk براي توليد سنگ درناحيه استفاده از آن متوقف و براي كليه نمونه ها ازنخ نايلون 0/3 استفاده شد.

نخ نايلون به سبب قدرت استحكام بالا و مانور بهتر در ناحيه مناسب تر براي كار تشخيص داده شد و حتي درنمونه هاي پس از كالبد گشايي درمدت 6 ماه بعد از عمل نيز هيچگونه آثار سوء بافتي درناحيه وجود نداشت.

يكي ديگر از مزاياي نخ نايلون حالت و رنگ خاص آن درناحيه بود چون با ورود آندوسكوپ درمثانه براحتي مي شد از طريق بقاياي نخ مستقيماً به سراغ محل عمل شده رفت و وجود نخ درناحيه بعنوان يك راهنما براي پيدا كردن محل تزريق به شمار مي رفت.

در مطالعات كالبدگشايي برخي از نخ هاي بخيه از ناحيه به علت جريان مداوم ادرار و محيط پر از مايع مثانه جدا شده بودند لذا كاربرد نخ هاي بخيه قابل جذب به هدف جذب نخ بي معنا مي باشد.

نخ نايلون به علت خاصيت غير فتيله اي (noncapillar) خاص خود و خنثي بودن (inert) در ناحيه مثانه جزء نخ هاي بسيار مطلوب مي باشد و امكان واكنش بافتي با نخ هاي قابل جذب مانند كاتكوت به علت نوع ساختار خاص آن وجود دارد ولي در مورد نخ نايلون بدين صورت نيست. لازم بذكر است ديواره مثانه، ساختار هاي عضلاني زير جلد و پوست نيز با نخ بخيه نايلون بخيه شد بدون اينكه هيچگونه عوارض بافتي را در

ناحيه شاهد باشيم.

 

در مطالعات مك دوگال زمان انجام عمل بطور متوسط 132 دقيقه بود ( نوع B 7 مقاله) در صورتي كه در اين بررسي زمان هاي متفاوتي براي انجام عمل به هدف توليد رفلاكس بيان شد. در 10 قلاده سگ كه درابتدا كار شد زمان عمل ثبت نگرديد و مشخصاً خيلي بيشتر از زمان كار روي 6 قلاده سگ بعدي بود بطوري كه با آشنا شدن بيشتر با ناحيه و آناتومي حالب و پيدا كردن محل برش ديگر نيازي به جستجوي طولاني نبود حتي درمراحل بعدي كه ابتدا هردو حالب را با سوند مشخص مي كرديم و سپس اقدام به برش روي آنها مي شد زمان كوتاهتري نسبت به زماني كه سوندگذاري طرف مقابل در مراحل پايان كار روي يك حالب انجام مي شد زمان صرف مي شد كه اين مسئله به علت دستكاري مثانه و مخفي شدن سوراخ حالب طرف مقابل به علت ادم و پرخوني بود.

كاهش زمان عمل با بالا رفتن تجربه كاري در اين مورد ارتباط مستقيم و منطقي داشت ولي بدون شك طول شكاف سقف حالب، جثه حيوان، تعداد بخيه هاي كار گذاشته شده درناحيه vuj ، طول شكاف مثانه و عضلات شكم و پوست و حوادث غير مترقبه در حين

عمل جزء مواردي بودند كه روي زمان عمل تاثير مستقيم و مهمي داشتند.

دررابطه با زمان تزريق با تكنيك آندوسكوپي درمطالعات انجام شده در سال 1995 (4) زمان متوسط براي تزريق و انجام تكنيك آندوسكوپي حدود 15 دقيقه برآورد شده بود كه در اين بررسي نيز در ابتدا بواسطه عدم آشنايي به ناحيه و طولاني شدن زمان كار براي پيدا كردن سوراخ حالب زمان مصرفي بين 40 ـ 30 دقيقه بود ولي پس از كسب تجربه و ممارست اين زمان بطورمتوسط به 20 دقيقه رسيد. اين زمان شامل مواردي كه نياز به تزريق مجدد بوده است نمي شود و هر تزريق مجدد تقريباً بيش از 5 تا 7 دقيقه زمان به خود اختصاص مي داد.

 

چون در آن زمان تفلون جزء مواد متداول در درمان آندوسكوپيك vur بود بيشتر بعنوان مبناي مقايسه با مواد جديد بكار مي رفت.

مطالعات ديگر دانشمندان نيز بدين صورت بود كه آنها در بررسي هاي خود مواد جديد و مطرح در زمان خود را با مواد متداول و مصرفي همان زمان مصرف مي كردند لذا در اين بررسي نيز سعي شد از يوروكل بعنوان مبناي مقايسه با ماده جديد زيست سازگار استفاده شود. و در نهايت هر دو اين مواد با آب مقطر در يكطرف بررسي شدند تا مشخص شود كه آيا ايجاد تورم و يا تحريك تزريق در ناحيه در روند درمان موثر است يا اينكه لازم است مواد تزريقي ضمن حضور مداوم و دائمي درناحيه تورم موردنظر را نيز از نظر تغييرات آناتوميكي در ناحيه ايحاد كنند؟

اين نوع روش مقايسه در هيچيك از بررسي هاي ديگر محققان صورت نگرفته است و كاربرد آب مقطر نشان ميدهد موادي كه براحتي از ناحيه uvj در ساختارهاي زير مخاط جذب شوند و قادر به ايجاد تورم مورد نظر نباشند نمي توانند اثر درماني داشته باشند نمونه بارز اين حالت در بررسي برخي از محققين كاملاً مشهود است(4) چون در برخي موارد كه ماه تزريقي در ناحيه پس از مدتي مهاجرت داشته است و از تراكم آن در محل تزريق كاسته و يا حتي كاملاً جذب شده است ريسك عود رفلاكس و يا عدم درمان كامل آن مشاهده مي شود.

 

در اين بررسي مشكل نشت و تراوش ادرار ازمحل شكاف مثانه پس از عمل در دو مورد ملاحظه شد كه درنهايت به علت پرتيونيت و اورمي منجر به مرگ حيوان شد البته يكي از علل عمده اين حالت را كه در 10 قلاده اول ايجاد شده بود مي توان بدين صورت بيان كرد كه بواسطه عدم مشاهده رفلاكس در نمونه هاي اوليه سعي بر متورم كردن بيش از حد داخل مثانه و پر كردن آن با مايع و ماده حاجب مي شد كه اين خود يكي از علل جراحت مكانيكي به ناحيه و در نهايت باز شدن لبه هاي شكاف بود.

يكي ديگر از علل شكاف را مي توان به اين صورت بيان نمود كه در ابتدا از سوندهاي نامناسب و سخت براي تزريق ماده حاجب استفاده مي شد كه خود مي توانست يكي از علل سوراخ شدن و پارگي مثانه باشد. به علت كاربرد سوند فلزي در نمونه هاي اول اين ريسك خيلي بالا بود ولي بعد با كاربرد سوند قابل انعطاف و مناسب احتمال بروز اين مشكل كاهش يافت.

از ديگر عوارض بعد از عمل در اين بررسي كه يا سريع پس از عمل و يا پس از مدتي مشاهده مي شد مواردي چون وجود خون در ادرار، قوز كردن، ليسيدن ناحيه تناسلي، عدم تمايل به ادرار، بي اشتهايي در روزهاي اوليه بعد ازعمل و يا وجود اسكار محل برش و جوش خوردن نامناسب آن در نمونه هاي مورد بررسي در ابتداي كار بود كه با بالا رفتن تجربه كار و تمرين ريسك هاي بعد از عمل كاهش يافت.

درمطالعات انجام شده توسط كليه محققين براي تشخيص ايجاد رفلاكس ياتاييد درمان با داروهاي تزريقي و روش آندوسكوپيك از راديوگرافي استفاده شده است. مك دو گال ( 1995) به ذكر جزئيات سيستوسكوپي پرداخته است و براي كار سيستوگرافي از iothalamate meglumine 60% به نسبت رقت 50/50 استفاده كرده است. ( نوع A 7 مقاله) در اين بررسي نيز ازمگلومين كومپاند استفاده شد كه آن رادر ابتدا به نسبت 50/50 با آب مقطر رقيق و استفاده مي كرديم كه بواسطه مصرف زياد آن استفاده از نسبت 2 قسمت آب مقطر و يك قسمت ماده حاجب نيز بصرفه تر بود و در روند تشخيص يا تاييد رفلاكس اثر زيادي نداشت.

در تهيه راديوگراف از دومنظره مختلف يعني lateral و V.D استفاده شد تا درصورت عدم وضوح يكي از تصاوير عكس ديگر بتواند درتاييد ايجاد رفلاكس يا درمان آن موثر باشد بدون شك تنها با استفاده از اين ابزار تشخيصي جاي هيچگونه شك و ترديدي درگزارش نتايج اخذ شده باقي نمي ماند.

 

درمطالعاتي كه در سال 1995 انجام شده بود و تحت عنوان يك كتاب در رابطه با كاربرد مواد زيست سازگار در ارولوژي بحث مي كرد مواد را از نظر واكنش هاي بافتي درناحيه و ميزان مهاجرت از محل تزريق به ديگر نواحي بدن بررسي مي كرد.(4)

يكي از امتيازات عمده و مهم مواد زيست سازگار عدم ريسك مهاجرت آنها يا مهاجرت كم و محدود بودن آن ها است كه هر قدر مهاجرت كمتر باشد ماده زيست سازگار براي تزريق با روش آندوسكوپيك به هدف درمان vur مناسب تر خواهد بود. علت اهميت ريسك مهاجرت بدان علت است كه با مهاجرت اين مواد از محل مورد نظر شاهد كاهش حجم تورم ناحيه و عود رفلاكس خواهيم بود كه حتي در برخي موارد سبب تبديل رفلاكس ازحالت شديد به صورت خفيف خواهد شد. در اين حالت گاهي نياز به تزريق مكرر ماده زيست سازگار يا تعويض آن و جايگزيني با مواد داراي ريسك مهاجرت كمتر است. يكي از مباني اصلي تحقيقاتي دركارهاي ديگر محققين هم مقايسه موارد فوق است كه چون قبلاً اين كار در مورد ماده جديد زيست سازگار روي خرگوش از نظر مهاجرت و زيست سازگاري باتزريق درناحيه زير مخاط مثانه انجام شده است و نتايج مطلوبي را از نظر عدم واكنش بافتي و عدم مهاجرت به همراه داشته است لذا در اين بررسي كمتر مورد توجه قرار گرفته است و فقط در 3 قلاده با نگهداري بمدت 6 ماه و سپس كالبدگشايي آنها نمونه هايي از كبد، طحال، غدد لنفاوي ناحيه، كليه و غيره برداشت شده است تا مجدداً عدم مهاجرت پذيري اين ماده جديد بررسي شود.

در يك بررسي در سال 2002 ميلادي از موم براي درمان رفلاكس در 20 خرگوش استفاده شده كه هدف اصلي بيشتر بررسي ميزان زيست سازگاري و واكنش هاي بافتي ماده فوق الذكر بوده است(11752867)

مي توان گفت بطور كلي هدف اصلي و اساسي در مقايسه مواد جديد روي 3 محور اصلي و اساسي متمركز است:

1ـ ميزان زيست سازگاري ماده جديد درمقايسه با مواد متداول تزريقي

2ـ ميزان مهاجرت پذيري ماده جديد درمقايسه با مواد متداول تزريقي

3ـ اخذ نتيجه درماني براي vur با تزريق ماده جديد

هر چند براي كسب نتايج دقيق و بسيار صحيح نياز به گذشت زمان و بررسي گذشته نگر روي مواد بكار رفته در طي ساليان متمادي است تا در يك فاصله زماني مصرف چندين ساله بررسي شده و سپس دوباره مصرف آنها بصورت كلي مورد ارزيابي قرار گيرد مثلاً در سال 2002 در يك بررسي گذشته نگر كاربرد تفلون در مدت 17 ـ 11 سال مورد تحقيق قرار گرفته است كه اين مطلب نشان دهنده متغير بودن نتايج با گذشت زمان و مشاهده عود برخي از موارد درمان شده با تفلون و به روش آندوسكوپيك بوده است( 11832767) اين مطلب گوياي اين واقعيت است كه چه بسا موادي كه امروز بعنوان بهترين دارو در درمان vur بكار مي روند شايد با گذشت زمان داراي عملكردهاي منفي و دور از انتظار در بافت هاي بدن باشند كه اين جز با گذشت زمان معلوم نخواهد شد.

 

در اين مطالعه از 9 قلاده سگ با وزن تقريبي 25 ـ5 كيلوگرم با نژاد مخلوط و بدون در نظر گرفتن جنسيت و با سن تقريبي 6 ـ3 ماه استفاده شده است انتخاب شده اند. همه حيوانات تحت معاينات دقيق باليني، آزمايشگاهي و راديولوژي قرار گرفتند و سيستم ادراري ، قلبي عروقي، تنفسي، درجه حرارت، CBC و شمارش تفريقي آنها با روش روتين انجام شد.

در كليه سگهاي اين مطالعه داروي ضد انگل داخلي و خارجي انجام گرفت و با تزريق واكسن هاري و شش گانه در برابر بيماريهاي مهلك و خطرناك و مشترك بين انسان و حيوانات براي ايجاد ايمني انجام گرفت.

سگهاي مورد مطالعه و داروي زيست سازگار قبل از استفاده آماده سازي و مطالعات آزمايشگاهي صورت پذيرفت.

 

در اين پايان نامه براي تست و آزمايش داروي جديد ابتدا لازم بود حيوانات مبتلا به vur داشته باشيم لذا ابتدا مي بايست سگ هاي سالم از نظر عدم وجود رفلاكس مادرزادي با روش سيستوگرافي مشخص و جدا مي شدند و در صورت سالم بودن و عدم vur مدل بيمار با روش جراحي ايجاد مي شد كه اين كار انجام شد چون در بين 25 قلاده كه مورد بررسي و سيستوگرافي قرار گرفتند هيچكدام داراي رفلاكس مادرزادي نبودند.

پس از گذشت يك هفته از ايجاد رفلاكس، سيستوگرافي مجدد با ماده حاجب انجام شد.

كليه سگ ها پس از آماده سازي تحت عمل جراحي تجربي ايي و رفلاكس ادراري دو طرفه قرار گرفتند و آزمايش راديوگرفي باماده حاجب، رفلاكس ادراري ايجاد شده مورد تاييد قرار گرفت.

داروي urocol از طريق         تامين و با توجه به استفاده روتين آن دردرمان بيمارستانهاي انساني بر روي كودكان در گروههاي        اين مطالعه بصورت آندوسكوپيك تزريق گرديد، داروي جديد زيست سازگار بر ساختار               كه قبلاً توسط كجباف زاده و همكاران بر روي خرگوش بررسي و مورد تاييد قرار گرفته بود در اين مطالعه در گروههاي        در مقايسه با دارويurocol ( كنترل) بصورت گروه آزمايشي با روش بصورت آندوسكوپيك تزريق گرديد.