تکثیرسازان، داک ایران، dociran > مقالات رایگان دانشجویی > روانشناسی و علوم تربیتی

اختلالات خلقي

تاریخ ایجاد 1389/08/17

تعدادمشاهده 5491

اختلالات خلقي[1]

مقدمه:

خلق بر طبق تعريف عبارت است از احساس هيجاني نافذي كه درك و نگرش فرد نسبت به خود، ديگران، و در كل نسبت به محيط را عميقاً تحت تأثير قرار مي‌دهد (كاپلان و سادوك، 1385).

خلق ممكن است طبيعي، بالا يا پايين باشد. شخص طبيعي طيف وسيعي از خلق‌ها را تجربه مي‌كند و به همان نسبت مجموعه‌اي از تجليات عاطفي نيز دارد. شخص عادي قادر به كنترل اخلاق و عواطف خود است. اختلالات خلقي حالات باليني هستند كه با اختلال خلق، فقدان احساس كنترل بر خلق، و تجربه ذهني ناراحتي شديد همراه هستند. ( كاپلان و سادوك، 1379).

اختلالات خلقي به دليل اين كه يكي از خصوصيات اساسي آنها غير عادي بودن خلق است به اين نام مشهور شده‌اند. امروزه اين اصطلاح محدود به اختلالاتي است كه به شكل افسردگي يا نشئه ظاهر مي‌شوند (گلدر و همكاران، 1382)

كساني كه خلق بالا دارند (مانيا)، حالت انبساط خاطر، پرش افكار، كاهش خواب، افزايش احترام به نفس و افكار بزرگ منشانه نشان مي‌دهند. افرادي كه خلق پايين دارند (افسردگي)، با كاهش انرژي و علاقه، احساس گناه، اشكال در تمركز، بي‌اشتهايي و افكار مرگ و خودكشي مشخص هستند. اين اختلالات عملاً هميشه منجر به اختلال در عملكرد شغلي، روابط اجتماعي و بين فردي مي‌گردد (كاپلان و سادوك، 1379).

تاريخچه:

مردم موارد افسردگي را از زمان‌هاي بسيار دور ثبت كرده‌اند، و توصيف‌هائي از آنچه امروزه اختلالات خلقي مي‌خوانيم، در بسياري از منابع طبي قديم وجود دادر. حدود 450 سال قبل از ميلاد، بقراط اصطلاح ماني و ملانكولي را براي توصيف اختلالات رواني به كار برد (كاپلان و سادوك، 1379).

حدود پانصد سال پس از بقراط، اوائل قرن دوم بعد از ميلاد، آرتائوس كاپادوچيا[2] رابطه بين ماني و ملانكولي را كشف كرد (پورافكاري، 1369).

در حدود 100 سال قبل از ميلاد، كورنليوس سلسوس[3] افسردگي را ناشي از صفراي سياه معرفي نمود. اين اصطلاح را پزشكان ديگر از جمله ارسطو (120 تا 180 بعد از ميلاد) و جالينوس (129 تا 199 بعد از ميلاد) نيز به كار بردند. همين طور الكساندر ترالز[4] در قرن ششم (كاپلان و سالوك، 1379).

در قرون وسطي،طبابت در ممالك اسلامي رونق داشت و دانشمندان نظير رازي و ابن‌سينا و ميموند[5] (پزشك يهودي) ملانكولي را بيماري مشخصي تلقي كردند و هنرمندان آن زمان نيز اين بيماري را به تصوير كشاندن مثل ملانكولي اثر آلبرت دورر (بهرامي و نيكيار، 1384).

در سال 1854 ژول فالره حالتي را توصيف نمود و آن را جنون ادواري[6]- دپرسيو را شرح داد (همان منبع). ناميد.چنين بيماراني متناوباً حالات خلقي ماني و افسردگي را تجربه مي‌كنند. ژول بايارژه جنون دو شكلي[7] را شرح داد كه در آن بيمار دچار افسردگي عميقي مي‌شود كه به حالت بهت افتاده و بالاخره از آن بهبود مي‌يابد. در سال 1882، كارل كالبام[8] روانپزشك آلماني، با استفاده از اصطلاح «سايكلوتايمي» ماني و افسردگي را مراحل مختلف يك بيماري توصيف نمود. در سال 1899، اميل كرپيلن[9]، بر اساس معلومات روانپزشكان فرانسوي و آلماني، مفهوم بيماري منيك

توصيف او از نشانه‌ها، به طور چشمگيري با اصطلاحات به كار گرفته شده براي توصيف اختلال دو قطبي در DSM IV-TR هماهنگ است و بسياري از وجه تمايزات تشخيصي او، امروزه تأييد شده (جانسون و لي‌هاي، 2004)

طبقه‌بندي بر اساس سير بيماري، اختلالات يك قطبي و دوقطبي

اختلالات خلقي مشخصاً عود كننده هستند و كرپلين براي به هم پيوند دادن افسردگي و مانيا به عنوان يك اختلال واحد از سير بيماري راهنمايي گرفت. وي متوجه گرديد كه سير بيماري، خواه افسردگي و خواه مانيا، اساساً يكسان است و به همين دليل آنها را در يك طبقه قرار داده پسيكوز منيك ـ دپوسيو ناميد. اين نظريه به وسعت مورد قبول بود تا اين كه در سال 1962 كارل لئونارد[10] و همكاران تقسيم‌بندي به سه گروه را پيشنهاد نمودند:

· بيماراني كه فقط اختلال افسردگي داشتند (افسردگي يك قطبي)[11]

· بيماراني كه فقط اختلال مانيا داشتند (مانيا يك قطبي)[12]

· بيماراني كه افسردگي مانيا را با هم داشتند (دو قطبي)[13] (گلدر و همكاران،1382).

امروزه از اصطلاح مانيا يك قطبي استفاده نمي‌شود بلكه همه چنين مواردي در گروه دو قطبي قرار داده مي‌شوند، به اين دليل كه تقريباً همه كساني كه مانيا دارند بالاخره روزي افسردگي را نيز تجربه مي‌كنند. براي حمايت از تفكيك اختلالات يك قطبي و دو قطبي، لئونارد و همكاران (1962) تفاوت‌هاي ارثي و شخصيتي بين بيماران دو گروه را شرح دادند كه با مطالعات بعدي تأييد شد. معهذا توافق كلي وجود دارد كه دو گروه در مرحله افسردگي از نظر علائم تفاوتي با هم ندارند و ممكن است بين دو گروه انطباقي وجود داشته باشد، چون بيماري كه يك قطبي طبقه‌بندي شده است، ممكن است روزي حمله مانيا نشان دهد. به عبارت ديگر فرم‌هاي يك قطبي بدون ترديد مواردي دو قطبي شامل مي‌گردند كه هنوز قطب ديگر خود را نشان نداده‌اند. عليرغم اين محدوديت‌ها، تقسيم‌بندي يك قطبي ـ دو قطبي، طبقه‌بندي مفيدي است چون مفاهيم ضمني براي درمان نيز دارد (گلدر ـ همكاران، 1382).

به طور كلي، انجمن روانپزشكي آمريكا (1379) اختلالات خلقي را به اختلالات افسردگي يك قطبي (يعني، اختلال افسردگي اساس، اختلال افسرده‌خويي و اختلال افسردگي كه به گونه‌اي ديگر مشخص نشده است، اختلالات دو قطبي (يعني، اختلال دو قطبي I ، اختلال دو قطبي II، اختلال خلق ادواري، و اختلال دو قطبي كه به گونه‌اي ديگر مشخص نشده است) و دو اختلال مبتني بر سبب شناسي ـ اختلال خلق به علت يك حالت طبي عمومي، و اختلال خلق ناشي از مصرف مواد ـ تقسيم مي‌كند.

همه‌گير شناسي اختلال‌هاي خلقي

شيوع اختلالات خلقي در طول عمر 2 تا 25 درصد گزارش شده است (كاپلان و سادوك، 1379). اختلال افسردگي اساس اختلالي شايع است، با ميزان شيوع حدود 15 درصد براي طول عمر، شايد در زن‌ها تا 25 درصد. شيوع اختلال دو قطبيIكمتر از اختلال افسردگي اساسي است، با ميان شيوع حدود 1 درصد در طول عمر، تقريباً مشابه شيوع اسكيزوفرني و شيوع اختلال دو قطبي II حدود 5/0 درصد است (همان منبع).

نتايج مطالعات زمينه يابي وايزمن[14] و همكاران (1996) و كسلر[15] و همكاران (1997؛ به نقل از گلدر و همكاران، 1382) در جوامع صنعتي، حاكي از آن است كه خطر ابتلا به اختلال دو قطبي در طول عمر بين 3/0 تا 5/1% است. همچنين ميزان شيوع 6 ماهه اختلال دو قطبي پايين‌تر از شيوع آن در طول عمر نيست، كه حاكي از ماهيت مزمن اختلال است.

جدول:ميزان شيوع بعضي از اختلالات خلقي DSM- TV-TR در تمام طول زندگي

اختلال خلقي	ميزان شيوع مادام‌العمر
اختلالات افسردگي
اختلالات افسردگي اساسي (MDD)	10 تا 25% در زنان؛ 5 تا 12% در مردان
عود كننده با بهبود كامل بين دوره‌ها كه بر اختلال افسرده خويي اضافه مي‌شود	حدود 3% افراد مبتلا به MDD
عود كننده بدون بهبود كامل بين دوره‌ها كه بر اختلال افسرده‌خويي اضافه مي‌شود (افسردگي دوگانه)	حدود 25% مبتلايان به MDD
اختلال افسرده‌خويي	حدود 6%
اختلالات دو قطبي
اختلال دو قطبي I	4% تا 6/1%
اختلال دو قطبي II	حدود 5/0 %
اختلال دو قطبي I يا دو قطبي II با چرخه سريع	5 تا 15% مبتلايان به اختلال دو قطبي
اختلال خلق ادواري	4/0 تا 0/1 %

جدول ازكاپلان ـ سادوك، 1385

جنس:

مشاهدات بين‌المللي، بدون ارتباط با كشور تحت مطالعه، افسردگي يك قطبي را در زن‌ها دو بار شايع‌تر از مردها نشان داده است. علت اين تفاوت مي‌تواند به دليل تفاوت‌هاي هورموني، تأثير زايمان، تفاوت در استرسورهاي روحي اجتماعي و الگوهاي رفتاري درماندگي آموخته شده[16] باشد (كاپلان و سادوك، 1379).

اختلال دو قطبي تقريباً بطور برابر در مردان و زنان شايع است (كسلر و همكاران، 1994؛ به نقل از هالجين، 1384). با اين حال در نحوه‌اي كه اين اختلال براي اولين بار ظاهر مي‌شود، تفاوتهاي جنسيتي وجود دارد. اولين دوره در مردان به احتمال زياد منيك است، اما در زنان به احتمال بيشتري دوره افسردگي اساسي است. زنان مبتلا به اخلاق دو قطبي، در مدت پس زايماني بيشتر از مواقع ديگر در زندگي‌شان در معرض خطر ابتلا به دوره منيك هستند (ليبن لوفت[17] 2000؛ به نقل از هالجين، 1384).

سن:

بطور كلي، شروع اختلال دو قطبي I زودتر از اختلال افسردگي اساسي است. حدود سن شروع اختلال دو قطبي I از كودكي (حتي 5 يا 6 سالگي) تا 50 سالگي حتي ندرتاً بالاتر، با ميانگين 30 سالگي، گسترده است (كاپلان و سادوك، 1379). در افراد بالاي 65 سال، ميزان شيوع 1/0 درصد برآورد شده است. با اين حال، به علت همزيستي بيماري جسماني، امكان تشخيص غلط وجود دارد (كينگ و ماركوس[18]، 2000؛ به نقل از هالجين، 1384).

سن متوسط شروع اختلال افسردگي اساسي حدود 40 سالگي است؛ در 50 درصد بيماران سن شيوع بين 20 تا 50 سالگي است. اختلال افسردگي اساسي هم ممكن است در كودكي يا سالمندي شروع شود، هر چند ندرتاً چنين است. بعضي از داده‌هاي همه‌گير شناسي جديد حاكي است كه ميزان بروز اختلال افسردگي اساسي احتمالاً در افراد زير 20 سال در حال فزوني است. اگر اين موضوع واقعيت داشته باشد، ممكن است به افزايش مصرف الكل يا ساير مواد در اين گروه سني مربوط باشد (كاپلان و سادوك، 1379).

نژاد:

نژاد براي اختلال افسردگي و دو قطبي I به عنوان عامل خطر مورد تأييد قرار نگرفته است. معهذا، متخصصين ظاهراً ميل دارند اختلال‌هاي خلقي را در كساني كه زمينه فرهنگي و نژادي متفاوتي با خود دارند، كمتر از معمول و اسكيزوفرني را بيشتر از معمول تشخيص بدهند. مثلاً روانپزشكان سفيد‌پوست در تشخيص اختلال‌هاي خلقي در سياه‌پوشان و اسپانيايي‌تبارها، ترديد بيشتري به خرج داده و آن را كمتر از معمول تشخيص مي‌دهند. به هر حال، وقتي عوامل ديگر مثل وضعيت اقتصادي ـ اجتماعي، سن و ساير عوامل كنترل مي‌شوند، عامل نژاد خودش را نشان نمي‌دهد (كاپلان، 2000؛ به نقل از بهرامي و نيكيار، 1384).

عوامل اقتصادي ـ اجتماعي و فرهنگي

رابطه‌اي بين طبقه اجتماعي و افسردگي يك قطبي وجود ندارد (كاپلان و سادوك، 1379). معهذا بيكاري، سطح درآمد و تحصيلات پايين‌تر به عنوان عوامل خطر براي افسردگي مطرح شده است (كاپلان، 2000، به نقل از بهرامي و نيكيار، 1384).

اختلال دوقطبي ظاهراً ميزان بروز بالاتري در طبقات اجتماعي دوقطبي I در افرادي كه تحصيلات دانشگاهي ندارند شايعتر از كساني است كه از دانشگاه فارغ‌التحصيل شده‌اند، كه احتمالاً نشان دهنده شروع نسبتاً زودتر اختلال است (كاپلان و سادوك، 1379).

در گذشته رابطه‌اي بين اختلال خلقي دو قطبي و موقعيت شغلي و تحصيل بالاتر از معمول گزارش شده است (وودراف و همكاران، 1971). بعضي از پژوهشگران معتقدند كه اين اختلال در افراد پرتلاش از نظر اجتماعي كه فشار زيادي براي مطرح و مقبول بودن در خود احساس مي‌كنند ظاهر مي‌گردد (پورافكاري، 1369).

وضع تأهل

افسردگي يك قطبي در افرادي كه فاقد رابطه بين فردي نزديك هستند يا از همسر خود طلاق گرفته و يا جدا شده‌اند بيشتر ديده مي‌شود. اختلال دوقطبي I ممكن است در افراد طلاق گرفته يا مجرد بيشتر از افراد متأهل ديده شود. اما اين اختلاف نشان‌دهنده شروع زودرس و ناهماهنگي زناشويي حاصل از آن است، كه از خصوصيات اين اختلال شمرده مي‌شود (كاپلان و سادوك، 1379).

تاريخچه خانوادگي:

در بيشتر مطالعات همه‌گير شناسي نمونه‌هاي درماني، يك تاريخچه خانوادگي از اختلال‌هاي خلقي مخصوصاً در وابستگان درجه اول مشاهده شده است. همچنين در آزمودني‌هايي كه دچار اختلال افسردگي بودند، تاريخچه فاميلي بيشتر بوده است. اساس ژنتيكي در بيماري دو قطبي I بيشتر از افسردگي اساسي است. در بين اعضاي خانواده آزمودني‌هاي دو قطبي، هم اختلال دو قطبي و هم افسردگي اساسي شايع است (كاپلان، 2000؛ به نقل از بهرامي و نيكيار، 1384).

تجارب دوران كودكي

همراهي تجارب دوران كودكي، با شروع اختلال‌هاي خلقي در مراحل بعدي زندگي مورد توجه زيادي قرار گرفته است. برخي وقايع مثل طلاق يا جدايي والدين و يا والدين غفلت كننده و طرد كننده مي‌توانند موجب ابتلا به اختلال‌هاي خلقي در فرزندان خود شوند. محروميت و محيط خانوادگي آشفته نيز يك عامل خطر مي‌باشد (همان منبع).

جدول: عوامل خطر براي اختلال دو قطبي I و اختلال افسردگي اساسي

عامل خطر	اختلال دو قطبي I	اختلال افسردگي اساسي
جنس	اثري ندارد	زنان نسبت به مردان در خطر بيشتري هستند.
نژاد	اثري ندارد	اثري ندارد
سن	جوانان در خطر بيشتر هستند	جوانان در خطر بيشتري هستند
وضعيت اقتصادي اجتماعي (SES)	(SES) بالاتر تا حدودي در خطر بيشتر هستند	(SES) پايين‌تر در خطر بيشتري هستند
وضعيت تأهل	اشخاص جدا شده و طلاق گرفته در خطر بيشتري هستند	اشخاص جدا شده و طلاق گرفته در خطر بيشتري هستند
تاريخچه خانواگي	افراد با تاريخچه خانوادگي در خطر بيشتري هستند	افراد با تاريخچه خانوادگي در خطر بيشتري هستند
وقايع استرس‌آور زندگي	وقايع استرس‌آور منفي با خطر بيشتري براي ابتلا همراه هستند.	وقايع استرس‌آور منفي با خطر بيشتري براي ابتلا همراه هستند
استرس مزمن	اثر آن شناخته نشده است	استرس‌هاي مزمن همراه با ريسك زياد براي ابتلا به افسردگي هستند
عدم وجود اعتماد	اثر آن شناخته نشده است	عدم وجود اعتماد موجب افزايش احتمال ابتلا به افسردگي به خصوص در زنان مي‌شود
مسكن و محل زندگي	خطر حومه‌نشيان بيشتر از شهرنشيان است.	در شهرنشينان، خطر ابتلا بيشتر از روستانشينان است.

جدول از كاپلان 2000، ص 1304؛ به نقل از بهرامي و نيكيار، 1384

دوره‌هاي خلق

براي معرفي انواع اختلالات دو قطبي و بررسي علائم به چهار نوع دوره[19]، متفاوت اشاره مي‌شود كه شامل دوره افسردگي، دوره مانيا، دوره هيپومانيا و دوره آميخته (علائم مانيا و افسردگي اساسي همزمان) مي‌باشد.

دوره افسردگي:

علامت اصلي اختلال افسردگي اساسي يك دوره حداقل دو هفته‌اي است كه در طي آن يا خلق فرد افسرده است و يا علاقه و احساس لذت را تقريباً در همه فعاليت‌ها از دست مي‌دهد. در كودكان و نوجوانان، خلق ممكن است تحريك‌پذير باشد تا غمگين. افراد همچنين بايد حداقل چهار علامت ديگر را تجربه كنند كه عبارتند از: تغيير در اشتها يا وزن، خواب و فعاليت رواني ـ حركتي، كاهش انرژي، احساس بي‌ارزشي يا گناه، دشواري در انديشه‌‌پردازي، طرح و اقدام براي خودكشي. براي به حساب آوردن يك دوره افسردگي اساسي، يك علامت بايد يا اخيراً به وجود آمده باشد و يا در مقايسه با حالت پيش از دوره افسردگي فرد، آشكارا بدتر شده باشد. علايم بايد براي بيشتر ساعات روز، تقريباً هر روز، براي حداقل دو هفته پيوسته استمرار يابند. دوره افسردگي بايد از نظر باليني با درماندگي قابل ملاحظه يا آسيب در كاركردهاي اجتماعي و شغلي يا ديگر زمينه‌هاي مهم همراه باشد. در بعضي افراد با دوره‌هاي خفيف‌تر، ممكن است فرد كاركرد ظاهراً طبيعي داشته باشد، اما نيازمند تلاش فزاينده بسيار زياد است (انجمن روانپزشكي آمريكا، 1379).

اين دوره مي‌تواند منفرد يا عود كننده باشد. وجود فاصله 2 ماهه بين دوره‌ها كه ضمن آن بيمار فاقد علائم افسردگي باشد براي حالت عود كننده ضروري است.

حدود دوره‌هاي افسردگي اساسي عود نمي‌كند اين حالت بيشتر در بيماران با سن بالاتر و سابقه فاميلي كمتر اختلال خلقي ديده شده و معمولاً بيشتر طول مي‌كشد (2ـ1 سال) (كاپلان، 2000؛ به نقل از بهرامي و نيكيار، 1384).

اسپيرينگ[20]) علائم و نشانه‌هاي يك دوره افسردگي را چنين ذكر مي‌كند: (2002

ـ غمگيني، نگراني يا خلق افسرده پايدار

ـ احساس نا اميدي و بدبيني

ـ احساس گناه، بي‌ارزشي و درماندگي

ـ فقدان علاقه و لذت در فعاليت‌ها من جمله مسائل جنسي

ـ كاهش انرژي و احساس خستگي مفرط

ـ اشكال در تمركز، يادآوري و تصميم‌گيري

ـ بي‌قراري، تحريك‌پذيري و زودرنجي

ـ افزايش خواب يا بي‌خوابي

ـ تغيير در اشتها و يا وزن

ـ دردهاي مزمن يا ساير نشانه‌هاي جسماني مزمن كه ناشي از بيماري جسماني يا آسيب نيستند

ـ افكار مرگ يا خودكشي، يا اقدام براي خودكشي

جدول: معيارهاي دوره افسردگي اساسي بر اساس DSM IV-TR

A- پنج علامت (يا بيشتر) از علايم زير در يك دوره دو هفته‌اي وجود داشته‌اند و نشان‌دهنده تغيير از سطح كاركرد قبلي هستند: حداقل يكي از علايم يا به صورت (1) خلق افسرده و يا (2) از دست دادن علاقه و احساس لذت است.

توجه: علايمي كه به وضوح ناشي از يك حالت طبي عمومي هستند و يا هذيان‌ها و توهمات ناهماهنگ با خلق را به حساب نياوريد.

1‌ـ خق افسرده در بيشتر اوقات روز، تقريباً هر روز، خواه از طريق گزارش ذهني (مثلاً، احساس غمگيني يا پوچي) و خواه مشاهده ديگران (مثلاً، غمگيني و اشكباربودن) باشد. توجه: در كودكان و نوجوانان خلق ممكن است تحريك‌پذير باشد.

2ـ كاهش قابل ملاحظه علاقه يا احساس لذت نسبت به همه يا تقريباً همه فعاليت‌ها در بيشتر اوقات روز، تقريباً هر روز (به طوري كه شرح ذهني بيمار يا مشاهدات ديگران نشان مي‌دهد).

3ـ از دست دادن قابل ملاحظه وزن بدون رژيم غذايي يا افزايش وزن (مثلاً، تغيير در بيش از 5 درصد وزن بدن در يك ماه)، يا كاهش و يا افزايش اشتها تقريباً هر روز. توجه: در كودكان ناتواني در رسيدن به وزن مورد انتظار را در نظر بگيريد.

4ـ بي‌خوابي يا پرخوابي هر روز.

5ـ بي‌قراري يا تأخير رواني ـ حرتي تقريباً هر روز (قابل مشاهده توسط ديگران، فقط به احساسهاي ذهني بي‌قراري يا كندي اكتفا نمي‌شود.)

6ـ خستگي شديد يا از دست دادن انرژي تقريباً هر روز.

7ـ احساس بي‌ارزشي يا گناه افراطي و نامناسب (كه ممكن است هذياني باشد) تقريباً هر روز (فقط شامل سرزنش خود و احساس گناه در مورد بيمار بودن نمي‌باشد).

8ـ كاهش توانايي تفكر يا تمركز، يا بلاتصميمي، تقريباً هر روز (خواه به صورت شرح ذهني بيمار و خواه قابل مشاهدئه توسط ديگران).

9ـ افكار تكرار شونده در مورد مرگ (نه به صورت ترس از مرگ، انديشه پردازي مكرر در مورد خودكشي بدون يك طرح خاص، يا اقدام به خودكشي، يا طرح خاصي براي انجام خودكشي.

B- علايم واجد ملاك‌هاي يك دوره آميخته نيستند.

C- علايم از نظر باليني موجب اختلال يا آسيب قابل ملاحظه‌اي در كاركرد اجتماعي، شغلي و يا ديگر زمينه‌هاي مهم مي‌شوند.

D- علايم ناشي از اثرات فيزيولوژيكي مستقيم يك ماده (مثلاً يك داروي قابل سود مصرف، داروي تجويز شده و يا يك حالت طبي عمومي (مثلاً كم‌كاري تيروئيد) نيستند.

E- علايم از طريق داغديدگي بهتر توضيح داده نمي‌شوند، يعني، بعد از دست دادن فرد مورد علاقه، علايم بيش از دو ماه دوام مي‌يابند و با اختلال كاركردي قابل ملاحظه، اشتغال ذهني مرضي همراه با بي‌ارزشي، انديشه در مورد خودكشي، علائم سايكوتيك يا تأخير رواني ـ حركتي، مشخص مي‌شوند.

جدول از DSM.IV (1379)

دوره مانيا:

دوره مانيا به صورت دوره‌اي خاص كه طي آن، خلق به گونه غير طبيعي و مستمراً بالا خود بزرگ بين و يا تحريك‌پذير است تعريف مي‌شود. اين دوره خلق غيرطبيعي حداقل يك هفته (يا كمتر اگر بستري شدن ضروري باشد) طول مي‌كشد. اختلال خلق بايد حداقل با سه علامت ديگر از علائم زير همراه باشد: عزت نفس مغرورانه يا خود بزرگ‌بيني، كاهش نياز به خواب، فشار تكلم، پرش افكار، حواس‌پرتي، افزايش درگيري در فعاليت‌هاي هدفدار يا بي‌قراري رواني ـ حركتي، و درگيري مفرط در فعاليت‌هاي لذت‌بخش كه پيامدهاي بالقوه دردناك بالايي دارند. اگر خلق تحريك ‌پذير باشد (به جاي اينكه بالا يا خود بزرگ‌بين باشد) حداقل چهار علامت از علايم فوق بايد وجود داشته باشند. علايم واجد ملاك‌هاي يك دوره آميخته كه از طريق پديدار شدن علايم هر دو دوره مانيا و افسردگي اساسي تقريباً هر روز و براي يك دوره حداقل يك هفته‌اي مشخص مي‌شوند نيست. اختلال بايد به حدي شديد باشد كه موجب آسيب قابل ملاحظه‌اي در كاركرد اجتماعي يا شغلي شود، يا نيازمند بستري شدن باشد كه موجب آسيب قابل ملاحظه‌اي در كاركرد اجتماعي يا شغلي شود، يا نيازمند بستري شدن باشد، يا با وجود علايم سايكوتيك مشخص گردد. دوره مانيا نبايد ناشي از اثرات فيزيولوژيكي مستقيم يك داروي قابل سود مصرف، يك داروي تجويز شده، ديگر درمان‌هاي سوماتيك افسردگي (مثلاً الكتروشوك درماني يا نوردرماني) و يا در معرض سموم قرار گرفتن باشد. همچنين اين دوره نبايد ناشي از اثرات فيزيولوژيكي مستقيم يك حالت طبي عمومي (مثلاً اسلكروز متعدد، تومور مغزي) باشد (انجمن روانپزشكي آمريكا، 1379).

جدول: معيارهاي دوره مانيا بر اساس DSM IV-TR

A- دوره مشخصي كه خلق به گونه غير طبيعي و مستمر بالا، خود بزرگ بين و يا تحريك پذير است و حداقل يك هفته (يا هر مدتي اگر بستري شدن لازم باشد) طول مي كشد.

B- در طي دوره اختلال خلق، سه علامت (يا بيشتر) از علائم زير دوام يافته (چهار علامت اگر خلق فقط تحريك پذير باشد) و با يك درجه قابل ملاحظه اي وجود داشته باشند.

1. عزت نفس مغرورانه يا خود بزرگ بيني .

2. كاهش نياز به خواب (مثلا، احساس سرحال بودن پس از فقط سه ساعت خواب).

3. حراف تر از معمول بودن يا احساس فشار براي ادامه صحبت.

4. پرش افكار يا تجربه ذهني كه افكار در حال رقابت هستند.

5. حواس پرتي (يعني، توجه به آساني به محرك هاي خارجي نامربوط يا بي اهميت معطوف مي شود).

6. افزايش در فعاليت هدفدار (خواه از نظر اجتماعي، شغلي، تحصيلي و خواه از نظر جنسي) يا بيقراري رواني حركتي.

7. اشتغال مفرط در فعاليت هاي لذت بخش كه پيامد هاي بالقوه دردناك بالايي دارند (مثلا، اشتغال به خوشگذرانيها و ولخرجيهاي بي مهابا، بي احتياطي هاي جنسي و يا سرمايه گذاريهاي تجاري جاهلانه).

C- علايم واجد ملاك هاي دوره آميخته نيستند.

D- آشفتگي خلق به حدي شديد است كه موجب آسيب قابل ملاحظه در كاركرد شغلي يا فعاليت هاي اجتماعي معمول يا روابط با ديگران مي شود و يا بستري شدن به منظور جلوگيري از صدمه زدن به خود يا ديگران را الزامي مي سازد و يا علايم سايكوتيك وجود دارد.

E- علايم ناشي از اثرات فيزيولوژيكي مستقيم يك ماده (مثلاً يك داروي قابل سود مصرف، داروي تجويز شده و يا يك حالت طبي عمومي (مثلاً كم‌كاري تيروئيد) نيستند.

توجه: دوره هاي شبه مانيك كه آشكارا ناشي از درمان سوماتيك ضد افسردگي (مثلا،داروها، الكتروشوك دردماني، و نوردرماني) هستند، نبايد به عنوان تشخيص اختلال دوقطبيI به حساب آورد.

جدول از DSM.IV (1379)

اسپيرينگ (2002)علايم و نشانه‌هاي يك دوره مانيا را چنين ذكر مي‌كند:

ـ افزايش انرژي، فعاليت و بيقراري

ـ احساس خوب بودن مفرط و سرخوشي

ـ تحريك‌پذيري بيش از حد

‌ـ پرش افكار و تكلم سريع

ـ حواس‌پرتي، ناتواني در تمركز

ـ كاهش احساس نياز به خواب

ـ افكار غير واقع‌بينانه در مورد توانايي‌ها و قدرت خود

ـ قدرت قضاوت ضعيف

ـ رفتارهاي بادوام غير عادي

ـ افزايش ميل جنسي

ـ سوء مصرف مواد، خصوصاً كوكائين، الكل و داروهاي خواب‌آور

بسياري از افراد وقتي در فاز مانيا قرار دارند به خصوص در شروع آن براي درمان مراجعه نمي‌كنند زيرا احساس بسيار خوبي در طي اين دوره دارند و دوست ندارند كه متوقف بشود و اين يك مشكل قضاوتي جدي به دنبال دارد. در صورت پيشرفت دوره مانيك، تمركز دچار مشكل مي‌شود و افكار بيشتر بزرگ منشانه مي‌شود و مشكلات افزايش مي‌يابد. رفتارهاي خطر كردن افزايش مي‌يابد. و متأسفانه نتايج دردناكي به بار مي‌آورد مثل از دست دادن شغل يا يك ارتباط، يا دچار مشكلات قانوني شدن (بهرامي‌ و نيكيار، 1384)

علائم سندرم مانيك را مي‌توان به شرح ذيل به طور طبقه‌بندي شده بيان كرد:

ظاهر كلي: بيماران منيك هيجان‌زده، پر حرف، گاهي سرگرم‌كننده و بيش‌فعال هستند.گاهي آشكارا پسيكوتيك و آشفته بوده و نيازمند مهار فيزيكي و آرام‌بخشهاي تزريقي هستند (كاپلان و سادوك، 1379).

رنگهاي روشن و انتخاب ناجور لباس اغلب منعكس‌كننده خلق مسلط او است. در فرم‌هاي شديد لباس آشفته و ظاهر بسيار پريشان است(گلدر و همكاران، 1382).

خلق: اين بيماران به طور كلاسيك حالت نشئه دارند، اما ممكن است تحريك‌پذير نيز باشند، بخصوص اگر مانيا مدتي دوام پيدا كرده باشد. سطح تحمل ناكامي آنها نيز پايين است، كه ممكن است به خشم و رفتار خصمانه منجر گردد. بيماران منيك ممكن است خلق بي‌ثبات داشته‌ باشند و ظرف دقايق و ساعات از خنده به خشم و افسردگي تغيير حالت دهند (كاپلان و سادوك، 1379).

تكلم و تفكر: صحبت بيماران منيك را نمي‌توان قطع كرد و غالباً براي افراد دور و بر خود منبع مزاحمت هستند. تكلم غالباً مختل است با پيشرفت ماني، تكلم بلندتر، سريعتر و فهم آن مشكلتر مي‌گردد (كاپلان و سادوك، 1379).

تكلم سريع و پرحجم است، چون افكار با سرعت زياد در ذهن آنها تجمع مي‌يابد و در موارد شديد‌تر پرش افكار[21] وجود دارد و تغييرات چنان سريع است كه تعقيب سلسله افكار بيمار مشكل است. معهذا، ارتباط كلام را درصورت ضبط مكالمه و مرور دوباره مي‌توان درك كرد. اين در تضاد با اختلال تفكر در اسكيزوفرني است كه در آن جريان تفكر حتي با تعمق هم قابل فهم نيست (گلدر و همكاران، 1382).

رفتارهاي تكانشي: به طور مشخص بيماران مانيك تكانشي، مهار گسيخته و مداخله‌گر هستند. تعاملات افزايش يافته با ديگران، فضول و مداخله‌گر بودن منجر به اختلاف با اعضاي خانواده و دوستان مي‌شود. آنها خستگي‌ناپذير بوده و خود را در فعاليت‌هاي مختلف همراه با قضاوت اجتماعي مختل درگير مي‌كنند، مانند سخنراني يا رقص در خيابان، خريد اتومبيل‌هاي نو، جواهرات گران‌قيمت، ازدواجهاي تكانشي (بهرامي و نيكيار، 1384).

تقريباً 75 درصد بيماران منيك تهديد كننده و مهاجم هستند. بيماران منيك نيز اقدام به خودكشي و ديگر‌كشي مي‌كنند، اما ميزان بروز اين رفتارها معلوم نيست. قرائني وجود دارد كه بيماران تهديد كننده شخصتي‌هاي بسيار مهم، بيشتر مبتلا به اختلال دو قطبي هستند تا اسكيزوفرني (كاپلان و سادوك، 1379).

اختلال در علائم نباتي:

الف) خواب: غالباً كاهش يافته است، ولي هنگامي كه بيمار از خواب برمي‌خيزد احساس سرزندگي و انرژي فراوان دارد. ممكن است بيمار زود از خواب بيدار شده و كارهاي پر و سر و صدايي انجام دهد كه مايه تعجب و آزار ديگران باشند (گلدر و همكاران، 1385).

ب) تغذيه: اشتها افزايش يافته و بيمار بدون توجه به آداب و رسوم قراردادي غذا را با حرص و ولع مي‌بلعد (گلدر و همكاران، 1382)/

گاه ممكن است نسبت به تغذيه بي‌توجه شوند كه اين مسأله از نظر باليني مشكل‌ساز نيست. ولي به دليل افزايش فعاليت و بي‌توجهي به تغذيه ممكن است كاهش وزن رخ دهد (بهرامي و نيكيار، 1384).

ج) ميل جنسي: تمايلات جنسي به طور مشخص افزايش يافته منجر به بي‌مبالاتي جنسي مي‌شود. اين رفتارها منجر به مشاجرات زناشويي، جدايي مكرر و يا طلاق مي‌شود (همان منبع).

عقايد بزرگ‌منشانه: عقايد بزرگ‌منشانه شايع است. بيمار معتقد است كه افكارش بديع و نظراتش مهم و كارش برجسته است. گاهي اين زمينه‌هاي فكري بزرگ‌منشانه به هذيان بزرگ منشي مبدل مي‌گردد، گاهي بيمار باور دارد كه يك پيشواي مذهبي است و مأموريت دارد كه زمامداران امور را در مسائل مهم راهنمايي كند. گاهي هذيان‌هاي گزند و آسيب مشاهده مي‌گردد و بيمار اعتقاد پيدا مي‌كند كه ديگران به دليل اهميت خاص او براي وي توطئه مي‌چينند. هذيان‌هاي انتساب‌ نيز ديده مي‌شود. هذيان‌ها و علايم درجه اول اشنايد[22]ر در 10 تا 20 درصد از بيماران منيك ديده مي شود.هذيان ها و علائم درجه اول اشنايدر دوام پيدا نمي‌كند و غالباً تغيير يافته يا ظرف چند روز از بين مي‌روند (گلدر و همكاران، 1382).

اختلالات دركي: توهمات نيز ممكن است وجود داشته باشد. محتواي آنها معمولاً هماهنگ با خلق بيمار بوده و به شكل صداهايي كه در مورد توانايي‌هاي خاص بيمار صحبت كرده، يا ندرتاً محتواي مذهبي دارند، در مي‌آيند (همان منبع).

قابليت اعتماد: بيماران منيك از نظر اطلاعاتي كه مي‌دهند مشهور به غير قابل اعتماد بودن هستند. دروغگويي و فريب‌كاري در اين اختلال شايع بوده و غالباً سبب مي‌شود كه پزشك بي‌تجربه با اين بيماران با تحقير بيجا و نامناسب رفتار نمايد (كاپلان و سادوك، 1379).

بينش: بينش در تمام موارد مختل شده است. ممكن است بيمار هيچ دليلي براي محدود كردن طرح‌هاي بزرگ‌منشانه خود و يا جلوگيري از ولخرجي‌هاي افراطي اش نداشته باشد. اين بيماران به ندرت خود را بيمار مي‌پندارند و يا نيازمند به درمان مي‌دانند (گلدر و همكاران، 1385).

اكثر بيماران مانيك مي‌توانند براي يك مدت كوتاه، تا حدي علايم خود را كنترل كنند. ممكن است اين كار را در مواقعي كه مصاحبه‌گر نياز به درمان را ارزيابي مي‌كند انجام دهند و در نتيجه شدت اختلال را كمتر از حد واقعي نشان دهند. به همين دليل در صورت امكان، حتماً بايد علاوه بر بيمار با يك فرد مطلع ديگر هم صحبت شود (همان منبع).

دوره آميخته:

دوره آميخته با يك دوره زماني (حداقل يك هفته استمرار) كه در آن ملاك‌ها واجد هر دو دوره مانيك و افسردگي اساسي، تقريباً براي هر روز، هستند مشخص مي‌شود. اين افراد به گونه‌اي سريع، تغيير خلق (غمگيني، تحريك‌‌پذيري، شنگولي) همراه با علايم دوره مانيك و دوره افسردگي اساسي را تجربه مي‌كنند. تظاهر علايم غالباً مشتمل بر بي‌قراري، بي‌خوابي، نوسان اشتها، علايم سايكوتيك و فكر خود كشي مي‌باشد. اختلال بايد به حدي شديد باشد كه موجب آسيب قابل ملاحظه‌اي در كاركردهاي اجتماعي و شغلي شده يا بستري شدن را ضروري ساخته و يا با وجود علايم سايكوتيك مشخص شود. اختلال نبايد ناشي از اثرات فيزيولوژيكي مستقيم يك ماده (مثلاً، يك داروي قابل سوء مصرف، يك داروي تجويز شده و يا ديگر درمان‌ها) يا يك حالت طبي عمومي (مثلاً پركاري تيروئيد) باشد. علايمي شبيه آنچه كه در يك دوره آميخته ديده مي‌شود ممكن است ناشي از اثرات مستقيم داروي تجويز شده ضد افسردگي، الكتروشوك درماني، نور درماني، يا داروي تجويز شده براي ديگر حالات طبي عمومي (مثلاً كورتيكواستروئيدها) باشد.چنين تظاهري به عنوان دوره‌هاي آميخته در نظر گرفته نمي‌شود و نبايد تشخيص اختلال دو قطبيI را ارائه داد (انجمن روانپزشكي آمريكا، 1379).

جدول: معيارهاي دوره آميخته بر اساس DSM IV-TR

A- ملاك‌ها واجد هم يك دوره مانيك و هم دوره افسردگي اساسي (به جز از نظر مدت) هستند و تقريباً هر روز در طي يك دوره حداقل يك هفته‌اي استمرار دارند.

B- آشفتگي خلق به حدي شديد است كه موجب اختلال قابل ملاحظه‌اي در كاركرد شغلي يا فعاليت‌هاي اجتماعي معمول يا روابط با ديگران مي‌شود و يا بستري شدن به منظور جلوگيري از صدمه ‌زدن به خود يا ديگران را الزامي مي‌سازد و يا علايم سايكوتيك وجود دارد.

C- علايم ناشي از اثرات فيزيولوژيكي مستقيم يك ماده (مثلاً يك داروي قبل سوء مصرف، يك داروي تجويز شده، يا ديگر درمانها يا يك حالت طبي عمومي (مثلاً پركاري تيروئيد) نيست.

توجه: دوره‌هاي شبه آميخته كه به وضوح از درمان سوماتيك ضد افسردگي (مثلاً داروي تجويز شده، الكتروشوك درماني، و نوردرماني) ناشي مي‌گردند را نبايد به عنوان اختلال دو قطبيI تشخيص داد.

جدول از DSM.IV (1379)

دوره هپيومانيا:

هپيومانيا بر اساس DSM-IV فرم غير سايكوتيك و غير آشفته مانيا است كه شايع‌تر است. از نظر تشخيصي سابقه سندرم خفيف مانيا معمولاً خوشايند بوده و فرد يا از آن آگاه نمي‌شود و يا تمايل به انكار آن دارد. DSM IV-TR براي هپيومانيا مدت زمان حداقل 4 روز را تصريح كرده اما مطعالات ممفيز و زوريچ[23]DSM IV-TR هيپومانياي ناشي از درمان در بيماران، نبايستي تشخيص دو قطبي گذاشته شود ولي مشاهدات آينده‌نگر نشان داد كه تقريباً همه اين دوره‌ها با دوره‌هاي هيپومانيا خود به خود دنبال شده و نهايتاً منجر به تشخيص اختلال دو قطبي مي‌شود (كاپلان، 2000؛ به نقل از بهرامي و نيكيار، 1384). مدت زمان 2 روز را پيشنهاد كرده است. نكته ديگر اين كه اگر چه بر اساس

جدول: معيارهاي دوره هيپومانيا بر اساس DSM IV- TR

A- دوره مشخصي كه خلق مستمرا بالا، خود بزرگ بين و يا تحريك پذير است و به مدت حداقل چهار روز ادامه مي يابد و به وضوح از خلق غير افسرده معمول متفاوت است..

B- در طي دوره اختلال خلق، سه علامت (يا بيشتر) از علائم زير دوام يافته (چهار علامت اگر خلق فقط تحريك پذير باشد) استمرار داشته و تا حدي قابل ملاحظه باشند.

1.عزت نفس مغرورانه يا خود بزرگ بيني .

2. كاهش نياز به خواب (مثلا، احساس سرحال بودن پس از فقط سه ساعت خواب).

3.حراف تر از معمول بودن يا احساس فشار براي ادامه صحبت.

4.پرش افكار يا تجربه ذهني كه افكار در حال رقابت هستند.

5.حواس پرتي (يعني، توجه به آساني به محرك هاي خارجي نامربوط يا بي اهميت معطوف

مي شود).

6.افزايش در فعاليت هدفدار (خواه از نظر اجتماعي، شغلي، تحصيلي و خواه از نظر جنسي) يا بيقراري رواني حركتي.

7.اشتغال مفرط در فعاليت هاي لذت بخش كه پيامد هاي بالقوه دردناك بالايي دارند (مثلا، اشتغال به خوشگذرانيها و ولخرجيهاي بي مهابا، بي احتياطي هاي جنسي و يا سرمايه گذاريهاي تجاري جاهلانه).

C-دوره اختلال با تغيير صريح در كاركرد فرد همراه است كه هرگاه شخص بدون علامت باشد، مشخصه فرد نيست

D-آشفتگي در خلق و تغيير در كاركرد توسط ديگران قابل مشاهده است.

E – اين دوره تا آن حد شديد نيست كه موجب آسيب قابل ملاحظه در كاركرد اجتماعي يا شغلي، يا الزامي شدن بستري كردن شود و علايم سايكوتيك وجود ندارد.

F- علايم ناشي از اثرات فيزيولوژيكي مستقيم يك ماده (مثلاً يك داروي قابل سود مصرف، داروي تجويز شده و يا يك حالت طبي عمومي (مثلاً كم‌كاري تيروئيد) نيستند.

توجه: دوره هاي شبه هيپومانيك كه آشكارا ناشي از درمان سوماتيك ضد افسردگي (مثلا،داروها، الكتروشوك دردماني، و نوردرماني) هستند، نبايد به عنوان تشخيص اختلال دوقطبيII به حساب آورد.

اختلالات دو قطبي:

اختلال دو قطبي، كه به عنوان بيماري منيك ـ دپرسيو (شيدايي ـ افسردگي) نيز شناخته مي‌شود، يك اختلال مغزي است كه باعث ايجاد تغيير غير عادي در خلق، انرژي و توانايي عملكرد فرد مي‌شود.

اين تغييرات مي‌تواند باعث اختلال در روابط بين فردي، عملكرد تحصيلي و شغلي پايين و حتي خودكشي شود(اسپيرينگ،2002).

بيماري دو قطبي اساساً اختلالي است كه در آن فرد دچار بي‌نظمي هيجاني است و اين بي‌نظمي ناشي از آسيب‌پذيري بيولوژيكي هيجان به اضافه عدم توانايي براي تنظيم هيجان است، بنابراين بيماران بيشتر احتياج به تنظيم هيجانات خود دارند (گاندرسون و زانارين[24]، 1989؛ به نقل از بهرامي و نيكيار، 1384).

آسيب‌پذيري هيجاني شامل حساسيت بالا نسبت به محرك‌هاي هيجاني، عمق هيجان و بازگشت كند و آرام به خط پايه هيجاني[25] است. حساسيت زياد، به اين معني است كه به سرعت واكنش نشان مي‌دهد و داراي يك آستانه هيجاني پايين است كه موجب مي‌شود از لحاظ هيجاني آسيب‌پذير باشند. عمق يا شدت هيجان به اين معني است كه واكنشهاي هيجاني افراطي دارند. يك مشكل كوچك آنها را شديداً غمگين و يك شادي كوچك آنها را بسيار خوشحال مي‌كند. (بهرامي و نيكيار، 1384).

انواع اختلال دو قطبي:

انجمن روان‌پزشكي آمريكا (1379) چهار نوع اختلال دو قطبي را در DSM IV-TR معرفي مي‌كند.

1ـ اختلال دو قطبي I

2ـ اختلال دو قطبي II

3ـ اختلال دو قطبي ادواري

4ـ اختلال دو قطبي كه به شكل ديگري شناخته شده است.

اختلال دو قطبي I

علامت اصلي اختلال دو قطبي I يك سير باليني است كه با پديدار شدن يك يا چند دوره مانيا يا دوره آميخته مشخص مي‌شود. اغلب افراد يك يا چند دوره افسردگي نيز داشته‌اند (انجمن روانپزشكي آمريكا، 1379).

به طور معمول اين اختلال از حدود 13 سالگي تا سالهاي 30 شروع مي‌شود و اولين دوره مي‌تواند مانيا، افسردگي يا مختلط باشد. يك فرم شايع شروع بيماري، افسردگي خفيف با پرخوابي يا كندي رواني حركتي است. كه پس از چند هفته تا ماه منجر به دوره‌ مانيا مي‌شود.شكل ديگر شروع با يك دوره شديد مانيا با تابلو سايكوتيك است و فرم سوم بروز چندين دوره افسردگي قبل از دوره مانيا مي‌باشد. به طور معمول دوره‌هاي مانيا در جوانان و دوره‌هاي افسردگي در سنين بالاتر بارزتر است. اگر چه شيوع بيماري در زنان و مردان يكسان است، اما مردان بيشتر دوره‌هاي مانيا و زنان دوره‌هاي افسردگي و مختلط را تجربه مي‌كنند ( كاپلان، 2000؛ به نقل از بهرامي و نيكيار، 1384).

علايم و اختلالات همراه:

عمل خود كشي در 10 تا 15 درصد افراد مبتلا به اختلال دو قطبي I وجود دارد. سوء استفاده از كودك، سوء استفاده از همسر يا هر رفتار تجاوزكارانه ديگري ممكن است در طي دوره‌‌هاي مانياي شديد يا در طي دوره‌هايي كه همراه با علايم سايكوتيك هستند وجود داشته باشد. ديگر مشكلات همراه عبارتند از: فرار از مدرسه، شكست شغلي، طلاق و يا رفتارهاي ضد اجتماعي دوره‌اي. ديگر اختلالات رواني همراه عبارتند ا ز: بي‌اشتهايي عصبي، جوع عصبي، اختلال كمبود توجه، بيش‌فعالي، اختلال وحشت، فوبياي اجتماعي و اختلالات مرتبط با مواد (انجمن روانپزشكي آمريكا، 1379).

سوء مصرف مواد و الكل در ميان مبتلايان به اختلال دو قطبي بسيار رايج است. تحقيقات نشان مي‌دهد كه عوامل بسياري مي‌تواند در اين مشل سوء مصرف مؤثر باشد من جمله خود درماني نشانه‌ها. همچنين ممكن است نشانه‌هاي خلقي به وسيله سوء مصرف مواد بوجود آمده يا تداوم يابد. از اين جهت درمان سوء مصرف مواد در اين بيماري بخشي مهم از طرح درماني كلي است. همچنين اختلالات اضطرابي از قبيل اختلال استرس پس از سانحه و اختلال وسواس جبري در مبتلايان به اختلال دو قطبي رايج است كه نياز به درمان جداگانه دارد(اسپيرينگ،2002).

سير و پيش‌آگاهي:

اختلال دو قطبي I اختلابي عود كننده است. بيش از 90 درصد افرادي كه يك دوره مانيا واحد دارند در آينده دوره‌هاي ديگري خواهند داشت (انجمن روانپزشكي آمريكا، 1379)

اختلال دو قطبي I غالباً با افسردگي شروع مي‌شود (75 درصد موارد در زنها و 67 درصد موارد در مردان) اكثر بيماران هم دوره‌هاي مانيا و هم افسردگي را تجربه مي‌كنند، هر چند 10 تا 20 درصد آنها فقط دوره‌هاي مانيا دارند. دوره‌هاي مانيا به طور معمول شروع حاد (ساعات تا روزها) دارند، اما ممكن است ظرف چند هفته تكميل شود صورت عدم درمان حدود سه ماه دوام مي‌يابد. با پيشرفت اختلال فاصله دوره‌ها كاهش مي‌يابد. معهذا، پس از تقريباً پنج دوره فاصله دوره‌ها معمولاً در شش تا نه ماه تثبيت مي‌شود (كاپلان و سادوك، 1379)

گر چه اكثريت افراد مبتلا به اختلال دو قطبي I در بين دوره‌ها به سطح كاركردي كاملي مي‌رسند، اما در بعضي (20 تا 30 درصد) اختلال ادامه يافته تا اين كه نوسان خلق يا مشكلاتي را در روابط بين شخصي يا شغلي خود نشان دهند. وقتي فردي دوره‌هاي مانيك همراه با علايم سايكوتيك دارد، احتمال بيشتري مي‌رود كه دوره‌هاي مانيك بعدي، علايم سايكوتيك داشته باشند. (انجمن روانپزشكي آمريكا، 1379).

بيماران مبتلا به اختلال دو قطبي I نسبت به بيماران مبتلا به اختلال افسردگي اساسي پيش آگهي نامساعدتري دارند. وضعيت شغلي ناجور قبل از بيماري، وابستگي به الكل، ويژگي‌هاي پسيكوتيك، ويژگي‌هاي افسردگي بين دوره‌ها و جنس مذكر از عواملي هستند كه پيش‌آگهي را بدتر مي‌سازند. دوره‌هاي كوتاه مانيا، سن بالا به هنگام شروع، افكار انتحاري كمتر و مسائل رواني يا غير روانپزشكي توأم كمتر، به نفع پيش آگهي بهتر است (كاپلان و سادوك، 1379).

حدود 40 تا 50 درصد بيماران مبتلا به اختلال دو قطبي I ممكن است ظرف دو سال پس از حمل اول دچار حمله دوم گردند. تقريباً در 7 درصد بيماران عدد علايم ديده نمي‌شود، 45 درصد بيماران پيش از يك حمله بيماري داشته‌اند، و 40 درصد بيماران به بيماري مزمن مبتلا مي‌گردند. بيماران ممكن است بين 2 تا 30 (به طور متوسط 9 دوره) دوره مانيك را تجربه كنند. در پيگيري دراز مدت، 15 درصد بيماران سالم، 45 درصد آنها در وضعيت خوب قرار داشته اما عودهاي مكرر بيماري داشته‌اند، 30 درصد در بهبود موقتي نسبي قرار داشته و 10 درصد دچار فرم مزمن بيماري بوده‌اند (همان منبع).

الگوي خانوادگي:

بستگان زيستي درجه اول افراد مبتلا به اختلال دو قطبي I ميزان بالايي از اختلال دو قطبي I اختلال دو قطبي II، و اختلال افسردگي اساسي دارند. مطالعات در مورد دوقلوها و فرزند خوانده‌ها شواهد قاطعي از يك تأثير ژنتيكي براي اختلال دو قطبي I فراهم كرده است (انجمن روانپزشكي آمريا، 1379)

تشخيص افتراقي:

اختلال دو قطبي I از اختلال افسردگي اساسي و اختلال افسرده‌‌خويي از طريق سابقه پايدار حداقل يك دوره مانيا يا آميخته متمايز مي‌گردد. همچنين از اختلال دو قطبي II، به واسطه وجود يك يا چند دوره مانيا يا آميخته متمايز مي‌گردد (انجمن روانپزشكي آمريكا، 1379).

تشخيص افتراقي بين اختلال پسيكوتيك (مثلاً اسكيزوافكتيو، اسكيزوفرني و اختلال هزياني) و اختلال دو قطبيI ممكن است (به ويژه در نوجوانان) مشكل باشد، زير اين اختلالات در پاره‌اي از علايم مهم (مثلاً هذيان‌هاي خود بزرگ‌بيني و تعقيب و گزند، علايم تحريك‌پذيري و بي‌قراري)، به ويژه در اوايل سير اختلال، مشابه هستند (همان منبع). تركيب خلق مانيك، تكلم سريع يا پرفشار، و بينش فعالي بيشتر به نفع تشخيص مانيا است. شروع مانيا معمولاً سريع بوده، و تغيييي قابل ملاحظه‌ با رفتار قبلي تلقي مي‌شود. همچنين نيمي از بيماران دو قطبي سابقه خانوادگي اين اختلال را دارند (كاپلان و سالوك، 1379).

ضايعه عضوي مغز، بخصوص در افراد ميانسال و سالمند كه رفتار بزرگ منشانه نشان داده‌اند و سابقه اختلالات عاطفي ندارند، هميشه بايد در مد نظر باشد. در غياب اختلال بارز خلق، مهار گسستگي اجتماعي افراطي (مثلاً ادرار كردن در ملاء عام) قوياً از پاتالوژي لوب پيشاني حكايت مي‌كند. در بالغين جوان عفونت با HIV يا صدمات مغزي ممكن است به تظاهرات ماني منجر شود (گلدر و همكاران، 1382).

دوره‌هاي افسردگي اساسي، مانيا و هيپومانيا در اختلال دوقطبي‌ I را بايد از دوره‌هاي اختلال خلق ناشي از يك حالت طبي عمومي متمايز كرد. براي دوره‌هايي كه به عنوان پيامد فيزيولوژيكي مستقيم يك حالت طبي عمومي مشخص (مثل پركاري تيروئيد) قلمداد مي‌شود، تشخيص مناسب (مبتني بر سابقه، يافته‌هاي آزمايشگاهي و يا معاينه فيزيكي)، اختلال خلق ناشي از يك حالت طبي عمومي خواهند بود (انجمن روانپزشكي آمريكا، 1379).

افتراق ميان مانيا و رفتارهاي تحريكي ناشي از سود مصرف آمفتامينها بر اساس شرح حال و آزمايش ادرار از نظر وجود داروهاي محرك صورت مي‌گيرد حالت‌هاي ناشي از دارو معمولاً پس از بستري شدن بيمار در بيمارستان و عدم مصرف داروهاي روان‌گرا به سرعت فروكشي مي‌كنند. (گلدر و همكاران، 1385).

اختلال دو قطبيII:

علامت اصلي اختلال دو قطبي II، سير باليني است كه با پديدار شدن يك يا چند دوره افسردگي اساسي همراه با حداقل يك دوره هيپومانيا مشخص مي‌شود (انجمن روانپزشكي آمريكا، 1379)

افراد مبتلا به اختلال دو قطبيII، ممكن است دوره‌هاي هيپومانيا را به صورت مرضي در نظر نگيرند، اگر چه ديگران ممكن است از رفتار ؟ اين افراد در عذاب باشند. اغلب افراد به ويژه زماني كه در اواسط دوره افسردگي اساسي هستند، دوره‌هاي هيپومانيا را بدون به ياد آوردن دوستان و بستگان نزديك، به خاطر نمي‌آورند. كسب اطلاعات از ديگر مراجع با اطلاع، اغلب براي تشخيص اختلال دو قطبي II بسيار مهم است (همان منبع).

جدول: ملاك‌هاي تشخيص DSM IV-TR براي اختلال دو قطبي II

A- وجود (يا سابقه) يك يا چند دوره افسردگي اساسي.

B- وجود (يا سابقه) حداقل يك دوره هيپومانيك

C- هرگز يك دوره مانيك يا آميخته وجود نداشته است.

D- اختلال اسكيزوافكتيو توضيح بهتري براي علايم خلقي ملاك‌هاي A و B ارائه نداده و بر تشخيص‌هاي اسكيزوفرني، اختلال شبه اسكيزوفرني، اختلال هذياني يا اختلال سايكوتيك كه به گونه‌اي ديگر مشخص نشده‌ است اضافه نمي‌شود.

E- علايم از نظر باليني موجب اختلال يا آسيب قابل ملاحظه‌اي در كاركردهاي اجتماعي، شغلي يا ديگر زمينه‌هاي مهم مي‌گردد.

دوره اخير يا آخرين دوره را مشخص كنيد:

هيپومانيك: اگر در حال حاضر (يا آخرين دوره) ك دوره هيپومانيك وجود دارد.

افسرده: اگر در حال حاضر (يا آخرين دوره) يك دوره افسردگي اساسي وجود دارد.

مشخص كنيد (براي دوره افسردگي اساسي جاري يا آخرين دوره، در صورتي كه آن نوع آخرين دوره خلق است):

شاخص‌هاي شدت/ سايكوتيك/ بهبودي توجه: از رقم پنجم كدها در اينجا نمي‌توان استفاده كرد، زيرا براي اختلال دو قطبي II قبلاً، از رقم پنجم استفاده شده است.

مزمن

همراه با علايم كاتاتونيك

همراه با علايم ملانكولي

همراه با علايم ناجور

همراه با شروع در دوره پس اززايمان

مشخص كنيد:

شاخص‌هاي سير طولي (با يا بدون بهبودي در بين دوره‌ها)

همراه با الگوي فصلي (فقط براي الگوي دوره‌هاي افسردگي اساسي استفاده مي‌شود9

همراه با چرخش سريع

جدول از DSM.IV (1379)

علايم و اختلالات همراه:

اختلال دو قطبي II در مقايسه با اختلال دو قطبي I با گسستگي زناشويي بيشتر و شروع در سنين پايين‌تر رابطه دارد. همچنين قرائن حاكي است بيماران مبتلا به اختلال دو قطبيII در خطر اقدام و تكميل بالاتر خودكشي قرار دارند، تا متبلايان به اختلال دو قطبي I و اختلال افسردگي اساسي(كاپلان و سالوك، 1379).

اختلالات رواني همراه عبارتند از: سوء مصرف يا محروميت از مواد، بي‌اشتهايي عصبي، جوع عصبي، اختلال كمبود توجه/ بيش‌فعالي، اختلال وحشت، فوبياي اجتماعي و اختلال شخصيت مرزي(انجمن روانپزشكي آمريكا، 1379 ).

الگوي خانواده:

بعضي مطالعات نشان داده‌اند كه بستگان زيستي درجه اول افراد مبتلا به اختلال دو قطبي II در مقايسه با جمعيت عمومي، ميزانهاي بالايي از اختلال دو قطبي II، اختلال دو قطبي I، و اختلال افسردگي اساسي دارند (انجمن روانپزشكي آمريكا، 1379).

سير و پيش‌آگهي:

مطالعه روي سير و پيش‌آگهي اختلال دو قطبي II تازه شروع شده است. معهذا داده‌هاي مقدماتي حاكي است كه تشخيص با ثبات است، و احتمال اين كه بيماران مبتلا اختلال دو قطبي II پس از 5 سال همان تشخيص را دريافت كنند بالا است.داده‌ها نشان داده‌اند كه اختلال دو قطبي II بيماري مزمني است و مستلزم روشهاي درماني طولاني مدت است (كاپلان و سادوك، 1379).

تشخيص افتراقي:

دوره‌هاي هيپوماين و افسردگي اساسي در اختلال دو قطبي II را بايد از دوره‌هاي اختلال خلق ناشي از يك حالت طبي عمومي متمايز كرد (انجمن روانپزشكي آمريكا، 1379).

اختلال دو قطبي II از اختلال افسردگي اساس و اختلال افسرده‌خويي از طريق سابقه پايدار حداقل يك دوره هيپومانيا متمايز مي‌گردد و همچنين اختلال دو قطبي II را بايد از اختلال پسيكوتيك و اختلال خلق ناشي از يك ماده متمايز كرد (همان منبع).

بيماران مبتلا به اختلال شخصيت مرزي غالباً زندگي بسيار آشفته‌اي، شبيه زندگي بيماران مبتلا به اختلال دو قطبي II دارند (كاپلان و سادوك، 1379).

اختلال خلق ادواري[26]

اختلال خلق ادواري از نظر علايم شكل خفيف اختلال دو قطبي II است (كاپلان و سالوك، 1379).

علامت اصلي اختلال خلق ادواري آشفتگي خلق بي‌ثبات و مزمني است كه در بر گيرنده دوره‌هاي بسياري از علايم هيپومانيا و افسردگي است. علايم هيپومانيا از نظر تعداد ، شدت، جامعيت يا مدت ناكافي هستند تا واجد تمام ملاك‌هاي يك دوره مانيا باشند، و علايم افسردگي نيز از نظر تعداد، شدت، جاميعت يا مدت ناكافي هستند تا واجد تمام ملاك‌هاي يك دوره افسردگي اساسي باشند. (انجمن روانپزشكي آمريكا، 1379).

جدول: ملاكهاي تشخيص DSM IV-TR براي اختلال خلق ادواري

علايم و اختلالات همراه:

اختلالات مرتبط با مواد يا اختلالات خواب ممكن است وجود داشته باشد(انجمن روانپزشكي آمريكا، 1379).

سير و پيش‌آگهي

شروع علايم آشكار خلق ادواري معمولاً تدريجي و در نوجواني و اوان جواني صورت مي‌گيرد.شروع علايم در اين دوره‌ها ممكن است مانع عملكرد خوب تحصيلي و برقراري دوستي با همتاها شود. واكنش بيماراني كه روشهاي مقابله‌اي ضعيف دارند، پيش آگهي بهتري دارند. حدود يك سوم اين بيماران بالاخره به اختلال خلقي عمده و غالباً اختلال دو قطبي II مبتلا مي‌گردند (كاپلان و سادوك، 1379).

الگوي خانوادگي:

اختلال افسردگي اساسي و دو قطبي I يا دو قطبي II ظاهراً در ميان بستگان زيستي درجه اول اشخاص مبتلا به اختلال خلق ادواري از جمعيت عمومي شايع‌تر است. همچنين ممكن است افزايش خطر خانوادگي اختلالات مرتبط با مواد وجود داشته باشد (انجمن روانپزشكي آمريكا، 1379)

تشخيص افتراقي

وقتي تشخيص اختلال خلق ادواري مطرح است علت احتمالي طبي و وابسته به مواد افسردگي و ماي بايد در مد نظر قرار بگيرد. رد تشنج‌ها و مصرف مواد به عنوان ايجاد كننده شكل باليني خلق ادواري لازم است. اختلال كمبود توجه همراه با بيش‌فعالي به دشواري از خلق ادواري تفكيك مي‌شود (كاپلان و سادوك، 1379).

همچنين اختلال شخصيت مرزي كه همراه با تغييرات قابل توجه در خلق است ممكن است اختلال خلق ادواري را مطرح سازد (انجمن روانپزشكي آمريكا، 1379).

اختلال دو قطبي كه به گونه‌اي ديگر مشخص نشده است. N.O.S

مقوله اختلال دو قطبي كه به گونه‌اي ديگر مشخص نشده است مشتمل بر اختلالاتي است كه داراي علايم دو قطبي هستند اما ملاك‌هاي هيچ يك از اختلالات خاص دو قطبي را ندارند (انجمن روانپزشكي آمريكا، 1379).

سبب‌شناسي

دانشمندن از طريق مطالعات مختلف به عوامل احتمالي ايجاد كننده اختلال دو قطبي پي برده‌اند. امروزه بيشتر دانشمندان به اين توافق رسيده‌اند كه علت واحدي براي اختلال دو قطبي وجود ندارد بكله عوامل بسياري در ايجاد اين بيماري دخيل هستند(اسپيرينگ،2002).

مدل استرس ـ آسيب‌پذيري[27] بيماري دو قطبي:

بر اساس مدل استرس ـ آسيب‌پذيري براي جمع شدن عوامل زيست شناختي، رواني اجتماعي و محيطي، يك فرد ممكن است واجد يك آسيب‌پذيري خاص باشد؛ وقتي اين آسيب‌پذيري تحت تأثير وقايع پر استرس فعال مي‌شود، به علايم بيماري اجازه ظاهر شدن مي‌دهد (كاپلان، 3ـ2؛ به نقل از بهرامي و نيكيار، 1384).

مدل استرس ـ آسيب‌پذيري براي بيماران دو قطبي توسط ويليامز و هيلي[28] (1989) ارائه شده است. در اين مدل فرض شده كه آسيب‌پذيري بيولوژيكي ارصي در بيماران دو قطبي وجود دارد كه موجب بي‌نظمي و بي‌ثباتي ريتم‌هاي نباتي در آنها مي‌شود گفته شده كه بي‌نظمي نباتي به دنبال وقايع اجتماعي و روزمره مي‌آيد (مينورز و واتوهاوس[29]، به نقل از بهرامي و نيكيار، 1384).

عوامل زيست‌شناختي

ـ آمين‌هاي بيوژنيك

تعداد زيادي از مطالعات، ناهنجاري‌هاي مختلف در متابوليست آمين‌هاي بيوژنيك در خون، ادرار، مايع مغزي ـ نخاعي (CSF) بيماران مبتلا به اختلالات خلقي ناشن داده‌اند. اين مطالعات با اين فرضيه هماهنگ است كه اختلالت خلقي با بي‌نظمي ناهمگون آمين‌هاي بيوژنيك همراه هستند. از آمين‌هاي بيوژنيك، نوراپي نفرين و سروتونين دو ناقل عصبي هسند كه بيش از همه در فيزيوپاتولوژي اختلالات خلقي مطرح مي‌باشد (كاپلان و سادوك، 1379).

شيلد كرات[30] (1965) اعلام داشت كمبود نورابي‌نفرين موجب افسردگي و وفور نوراپي‌نفرين موجب مانيا مي‌شود (هالجين، 1384).

يك فرضيه پر نفوذ فعاليت مفرط دوپامي را به فيزيوپاتولوژي اسكيزوفرني ربط مي‌دهد همچنين مطرح شده است كه حالات فنيك نيز ممكن است به پيش‌فعالي در پاميني قابل انتساب باشند (سيلوراستون[31] و كوكسون[32]، 1992؛ به نقل از گلدر و همكاران، 1382).

- نظم عصبي ـ غددي

هيپوتالاموس در تنظيم محورهاي عصبي ـ غددي نقش مركزي دارد و دروندادهاي نوروني بسياري دريافت مي‌كند كه با استفاده از آمين‌هاي بيوژنيك انجام مي‌گيرد. انواعي از بي‌نظمي‌هاي عصبي ـ غددي در متبلايان به اختلالات خلقي گزارش شده است (كاپلان و سالوك، 1379).

وجود رابطه‌اي بين ترشح بيشتر از معمول كورتيزول و افسردگي يكي از قديمي‌ترين مشاهدات در روانپزشكي زيست‌شناسي است (همان منبع). تقريباً در نيمي از بيماران مبتلا به اختلال افسردگي، كورتيزول پلاسما افزايش يافته است، با اين حال افزايش كورتيزول مختص اختلال افسردگي نيست، چون در مانيا و اسكيزوفرني نيز رخ مي‌دهد (گلدر و همكاران، 1385)

- تصويرگيري از مغز

مطالعات مربوط به تصوير گيري از مغز به دانشمندان كمك مي‌كند تا پي ببرند به اين كه چه اختلالي در مغز باعث ايجاد اختلال دو قطبي و سايه بيماري‌هاي رواني مي‌گردد. شواهدي از مطالعات مربوط به تصويرگيري از مغز وجود دارد كه نشان مي‌دهد مغز افراد به اختلال دو قطبي ممكن است از مغز افراد سالم متفاوت باشد(اسپيرينگ،2002).

- علل ژنتيك

يافته‌هاي مطالعات ژنتيك نشان مي‌دهد كه اختلال دو قطبي مانند ساير بيماريهاي رواني، تنها به علت يك ژن واحد رخ نمي‌دهد. به نظر مي‌رسد ژن‌هاي مختلف بسياري در عمل با يكديگر و همراه با ساير عوامل همچون عوامل فردي و محيطي در ايجاد اختلال دو قطبي دخيل‌اند(اسپيرينگ،2002).

تجمع خطر اختلالات خلقي در بستگان درجه اول نمونه‌هاي دو قطبي و يك قطبي ابالا است.خطر براي بستگان بيماران دو قطبي دو برابر بيشتر است. بستگان نمونه‌هاي دو قطبي با خطر بالا ي ابتلا به افسردگي يك قطبي و اختلال اسكيزوافكتيو و نيز اختلال دو قطبي روبرو هستند (گلدر و همكاران، 1382).

-مطالعات خانوادگي

مطالعات خانوادگي مكرراً به اين نتيجه رسيده‌اند كه بستگان درجه اول بيماران دو قطبي I 8 تا 18 بار بيشتر از بستگان درجه اول گروه شاهد با احتمال ابتلا به اختلال دو قطبي I و 2 تا 10 بار با احتمال ابتلا به اختلال افسردگي اساسي روبرو هستند. اين مطالعات همچنين نشان داده‌اند كه با كم شدن ميزان قرابت خانوادگي احتمال ابتلا به اختلال خلقي نيز كاهش مي‌يابد (كاپلان و سادوك، 1379).

50 درصد مبتلايان به اختلال دو قطبي، يكي از والدينشان به اختلال خلقي، غالباً اختلال افسردگي اساسي مبتلا استع اگر يكي از والدين مبتلا به اختلال و قطبي I باشدع 25 درصد شانس ابتلا به اختلال خلقي در فرزندان وجود دارد؛ اگر هر دو والدين به اختلال دو قطبي I مبتلا باشند شانس بچه‌ها براي ابتلا به اختلال خلقي به 5 تا 75 درصد مي‌رسد (همان منبع).

مطالعات دوقلويي:

مطالعه بر روي دوقلوها حاكي است كه تجمع خانوادگي اختلالات خلقي به عوام ژنتيك مربوط است و ميزان تطابق هم براي اختلال دو قطبي و هم يك قطبي در دوقلوهاي يك تخمكي بالاتر از دو تخمكي است (گلدر و همكاران، 1382).

اين مطالعات نشان داده‌اند كه ميزان ابتلاء توام براي اختلال دو قطبي I در دوقلوهاي يك تخمكي 33 تا 90 درصد و در دوقلوهاي دو تخمكيم 5 تا 25 درصد مي‌باشد (كاپلان و سادوك، 1379).

مطالعات فرزند خواندگي:

مطالعات فرزندخواندگي نيز داده‌هايي در تأييد اساس ژنتيك براي توارث اختلال‌هاي خلقي به دست داده‌اند (كاپلان و سادوك، 1379).

در سال 1977 دكتر ژوليوس و مندلويچ و دكتر جان رينر[33]بر روي فرزندخوانده‌ها را در مورد بيماري منيك ـ دپرسيو (اختلال دوقطبي) منتشر ساختند. مطالعه آنها نشان داد كه خطر بيماري دو والدين بيولوژيك افراد مبتلا به اختلال دو قطبي 5/2 برابر خطر مابه در بستگان پذيرنده آنها بود (پورافكاري، 1369).

مطالعات كروموزومي

بر اساس تحقيقات انجام شده رابطه‌اي بين اختلال دو قطبي I و كروموزوم 11 و X نشان داده شده است (كاپلان و سادوك، 1379).

عوامل رواني ـ اجتماعي

شواهد محكمي وجود دارد كه متغيرهاي رواني ـ اجتماعي، دوره بيماري دو قطبي را پيش‌بني مي‌كنند(جانسون، 2004).

بر طبق اين پيش‌بيني كننده‌هاي رواني ـ اجتماعي، دليل منطقي محكمي براي كاهش تعارضات خانواده، استرس‌هاي محيطي و انزواي اجتماعي بيمار به عنوان راهي براي مقابله با نشانه‌ها وجود دارد (همان منبع).

رويدادهاي زندگي و استرس محيطي

يك مشاهده باليني كه از ديرباز تكرار شده است اين است كه رويدادهاي استرس‌آميز زندگي قبل از نخستين دور اختلالاتم خلقي بيشتر از دوره‌هاي بعدي رخ مي‌دهد (كاپلان و سادوك، 1379).

بروز مانيا به دنبال اتفاقات زندگي بيشتر مورد سوال است. سابقاً تصور مي‌شد كه مانيا كاملاً به علل روان‌زا مربوط است. معهذا، تجربيات باليني حاكي است كه تعدادي از موارد مانيا، گاهي تحت تأثير اتفاقاتي كه انتظار مي‌رفت ايجاد افسردگي نمايد (مثلاً پس از داغديدگي) تسريع مي‌گردد. ممكن است تأثير رويدادهاي زندگي در اوايل سير بيماري دو قطبي عود كننده اهميت بيشتر داشته باشد، چون وقتي بيماري برقرار شد عوامل تسريع كننده محيطي اهميت كمتري پيدا مي‌كنند. همچنين به نظر مي‌رسد كه رويدادهاي زندگي بيشتر روي بيماراني تأثير داشته باشد كه بيماري‌ آنها در سنين بالاتري شروع مي‌شود، احتمالاً به اين دليل كه بار ژنتيك در اين افراد كمتر است (پيكل و كوپر[34]، 1992؛ مك فرسون[35] و همكاران، 1993؛ به نقل از گلدر و همكاران، 1382).

خانواده و تجارب اوايل زندگي

چندين مقاله نظري و تعدادي گزارش‌هاي رواني در زمينه ارتباط بين كاركرد و خانواده و شروع و سير اختلالات خلقي، بخصوص اختلال افسردگي اساسي، وجود دارد (كاپلان و سادوك، 1379).

تجارب اوايل زندگي فرد نظير ناهماهنگي والدين يا سوء رفتار به اشكال مختلف نيز ممكن است نقش در شكل دادن خصوصيات شخصي كه به نوبه خود تعيين مي‌كند، رخدادهاي خاصي در بزرگسالي استرس‌اميز تجربه شوند، داشته باشند. به علاوه تجارب اوايل عمر مي‌تواند محور HPA (هيپوتالاميك ـ هيپوفيز ـ آدرنال) را براي پاسخدهي به استرس به گونه‌اي كه ممكن است زمينه را براي اختلال خلقي فراهم كند، تنظيم نمايد (گلدر و همكاران، 1382)

عوامل شخصيتي:

قرائني از رابطه يك اختلال شخصيتي خاص با پيدايش بعدي اختلال دو قطبي در دست نيست. اما بين كج خلقي و خلق ادواري با پيدايش بعدي اختلال دو قطبي I رابطه‌اي وجود دارد (كاپلان و سادوكم، 1379)

اثرات بيماري جسمي:

همه بيماريها و درمان آنها مي‌توانند بعنوان عوامل استرس‌زاي غير اختصاصي عمل كنند كه ممكن است در افراد مستعد به بروز اختلالات خلقي منجر شود. معهذا، عقيده بر اين است كه گاهي اختلالات طبي نقش مستقيم‌تري در ايجاد اختلالات خلقي دارند؛ نمونه‌هاي اين نوع اختلالات طبي عبارت‌اند از بيماري مغز، برخي عفونت‌ها، از جمله HIV و بيماريهاي غدد درونريز (گلدر و همكاران، 1382).

عوامل روان‌پويشي در مانيا:

كارل آبراهام[36] دوره مانيك را به عنوان دفاعي بر عليه افسردگي زمنيه‌اي مي‌داند به اعتقاد وي دوره ماينا است بازتاب ناتواني در تحمل مصائب دوران كودكي نظير از دست دادن والدين باشد. دوره مانيك، راهي است براي رهايي از چنگ سوپر خشن و جايگزين رضايت‌مندي از خود به جاي خودملامتگري است (كاپلان، 2003؛ به نقل از بهرامي و نيكيار، 1384).

برترام لوين[37] معتقد است الگوي بيماران مانيك به وسيله سائق‌هاي لذت‌بخش نظير مسائل جنسي و يا سائق‌هاي ترسناك نظير پرخاشگري مضمحل مي‌شود (همان منبع).

ملاني كلاين[38] مانيا را يك واكنش دفاعي به افسردگي مي‌داند او معتقد است دفاع‌هاي مانيك هم براي كنترل و غلبه بر موضوعات ناخوشايند خطرناك و هم نگهداري موضوعات خوب دوست داشتني لازم است. اين دفاع‌ها شامل همه‌تواني[39]، انكار[40]، آرماني سازي[41] و تحقير[42] مي‌باشد (كاپلان، 2000؛ به نقل از بهرامي و نيكيار، 1384).

مكانيسم همه‌تواني در خدمت انكار نياز فرد به شيئي خوب و اعتال فرد در جهت احساس خودكفايي و احساس خود بزرگ‌بيني و در نتيجه كمك به احساس در امان بودن و محافظت از تهديد آسيب‌رسانهاي داخلي مي‌باشد آرماني‌سازي و انكار با همديگر سبب مي‌شوند كه فرد خود و ديگران را ايده‌آل قرار بدهد و هر گونه امكان تخريب و يا پرخاشگري در روابط را انكار كند. البته آرماني‌سازي ممكن است سريعاً به تخمير تبديل شود كه آنهم به نوعي در ارتباط با مكانيسم انكار است. (به نقل از نيكجو، 1377)

ژاكوبسون[43]، مانيا را بعنوان تغيير، سوپرايگو ديگر آزار از شكل سوپرآيگو تنبيه‌گر و زجر دهنده به شيئي بخشنده و دوست دارند. و كاملاً ايده آل ذهن فر مانيك فرافكن مي‌شود و بسيار مانكي با آنها روابط ايده‌الي بر قرار نموده و آنها را مبري از هر گونه مشخصات منفي مثل خشم و نفرت مي‌داند (به نقل از نيكجو، 1377).

مدل تقويتي[44]

حوزه اوليه اين تحقيق‌ها از تئوري يونسون[45] سرچشمه گرفته كه به ارتباط بين خلق و حوادث روزانه مي‌پردازد. بر طبق اين فرض كه حوادث مثبت و منفي مي‌تواند بعنوان پاداش و تنبيه در نظر گرفته شوند، اين بررسي‌ها به خلق به عنوان پيامد تقويت نگاه مي‌كند. در اين مطالعات وابستگي بين حادثه و رفتار فرد در نظر گرفته شده اما معمولاً اثبات نشده است (رم و تيندال، 1993).

مدل مهارت اجتماعي [46]

رويكردهاي مهارت اجتماعي، ديدگاههاي نظري، رويكردهاي پژوهشي و مدل‌هاي درماني مختلفي را ارائه مي‌كند. تحقيقات بسياري از رويكرد كمبود مهارت اجتماعي در افسردگي حمايت مي‌كند. يونسون چاپلين[47] و بارتون [48] (1980) ثابت كردن كه افراد افسرده هم از طريق خودشان و هم از طريق ديگران به عنوان افرادي ضعيف در مهارتهاي اجتماعي درك مي‌شوند. همچنين مطالعات چندي نشان دادند كه فرد افسرده تأثير منفي‌اي بر روي افرادي كه با آنها تعامل دارد مي‌گذارند (به عنوان مثال كوينه[49] 1976) افسردگي دو قطبي در ارتباط با مهارت‌هاي اجتماعي كمتر مورد مطالعه قرار گرفته است اما بررسي عملكردهاي افراد دوقطبي در طولاني‌مدت ثبات زناشويي ضعيفي را نشان مي‌دهد آنگست[50] و همكاران 1973؛ برودي[51] ولف؛ 1961؛ دانر[52] و همكاران، 1976). اين ثبات زناشويي پايين مي‌تواند پيامد اختلال باشد اما همچنين مي‌تواند كمبود مهارت را اثبات كند (رم و تيندال، 1993).

تئوري شناختي

آرون بك[53] نظريه شناختي را كه اساساً بر روي افسردگي تمركز داشت را پديد آورد و سپس آن را به ساير زمينه‌هاي آسيب‌شناسي رواني و روان‌درماني گسترش داد. تئوري بك (1972) افسردگي را با واژه‌اي شناختي توصيف مي‌كند. وي عناصر اصلي اختلال را به عنوان مثلث شناختي[54] مي‌پندارند.: الف) ديدگاه منفي نسبت به خود، ب) ديدگاه منفي نسبت به جهان ج) ديدگاه منفي نسيبت به آينده (رم و تيندال، 1993).

مدل شناختي يك عنوان مي‌كند كه حالت خلق افسرده، از طريق الگوهاي فكري باعث افزايش تغييرات خلقي مي‌شود، مشخص مي‌شود. براي مثال، هنگامي كه افراد افسرده مي‌شوند، ديدگاهشان نسبت به خود، جهان و آينده منفي‌تر مي‌شود. بنابراين به نتيجه‌گيري‌هاي منفي، تعميم افراطي، ديدن همه چيز بصورت همه يا هيچ (تفكر سياه و سفيد)، شخصي‌سازي افراطي و برچسب‌زدن به خود، گرايش مي‌يابند. (تمرينات شناختي) تغييرات رفتاري از قبيل اجتناب از تعاملات اجتماعي ممكن است دليل يا پيامد تغييرات خلق و افكار منفي باشد. دگرگوني شناختي افسردگي، به عنوان پيامد كنش نادرست باورهاي زيربنايي (بعنوان مثال، من دوست‌داشتني‌نيستم) كه از يادگيري‌هاي اوليه حاصل شده و تفكر و رفتار را پر هدايت مي‌كند، در نظر گرفته مي‌شود. اين طور فر مي‌شود كه اين باورها به وسيله رويدادهاي زندگي كه براي آن افراد داراي معناي ويژه‌اي هستند، فعال مي‌شوند (به عنوان مثال طرد شدن به وسيله افراد مهم) اسكات[55]، 2002).

بك بيان مي‌دارد كه مانيا تصوير آينه‌اي از افسردگي است كه به وسيله مثلث شناختي مثبت از خود، جهان و آينده و تمرينات شناختي مثبت، توصيف مي‌شود. خود، بسيار دوست‌داشتني، جذاب، قدرتمند و با توانايي‌هاي نامحدود در نظر گرفته مي‌شود، جهان پر از موقيت‌هاي عالي و تجارب مثبت تلقي مي‌شود و آينده پر از اميد و فرصت‌هاي نا محدود به نظر مي‌رسد. تفكر بيش از اندازه مثبت به وسيله تحريفات شناختي همانند آنچه در ا فسردگي است، نشان داده مي‌شود اما در جهت مثبت. براي مثال نتيجه‌گيري مثبت از قبيل من برنده هستم و من مي‌توانم هر كاري را انجام دهم ارزيابي نكردن خطرات هيچ خطري وجود ندارد؛ كوچك كردن مشكلات هيچ مشكلي پيش نخواهد آمد و غيره.در اين افراد تجارب مثبت زندگي بطور انتخابي در نظر گرفته شده و اين طور فرض مي‌شود كه از اين طريق باورهاي زيربنايي و طرحواره‌هاي مشخصي كه رفتار، فكر و احساس را هدايت مي‌كند، حفظ شده و گسترش مي‌يابند (اسكات، استنتون[56]، گارلند[57] و فريئو[58]، 2000؛ وينترز[59] و نيله[60]، 1985؛ به نقل از اسكات، 2002).

درمان:

درمان بيماران مبتلا به اختلالات خلقي بايد معطوف به چند هدف باشد. اولاً، سلامتي و ايمني بيمار بايد تضمين شود. ثانياً، ارزيابي تشخيصي كامل بايد به عمل آيد. ثالثاً طرح درماني بايد نه تنها به علائم فعلي بلكه به رفاه كلي بيمار معطوف باشد (كاپلان و سادوك، 1379).

بستري كردن در بيمارستان: اولين و مهمترين تصميم پزشك اين است كه ايا لازم است بيمار بستري شود يا درمان سرپايي مناسب است. خطر خودكشي و ديگر كشي، كاهش بارز توانايي در مراقبت از خود از نظر تغذيه، مسكن و لباس، و نيز نياز به آزمايشات تشخيصي از موارد لزوم آشكار براي بستري شدن است. موارد خفيف‌تر، اگر پزشك با فواصل كم مريض را مرتباً ارزيابي نمايد؛ نشانه‌هاي باليني اختلال قضاوت، كاهش وزن يا بيخوابي حداقل باشد و بيمار از سيستم‌ حمايتي قوي برخوردار باشدع بطور سرپايي نيز قابل درمان است (همان منبع)

از آنجائيكه اختلال دو قطبي يك بيماري عود كننده است، درمان پيشگيرانه طولاني مدت قوياً توصيه شده و تقريباً هميشه ضروري بوده است. رويكردي كه درمان‌هاي دارويي و رواني ـ اجتماعي را ادغام مي‌كند در كنترل و مديريت اين اختلال خوش‌بينانه‌تر است(اسپيرينگ،2002).

درمان دارويي:

اختلال دو قطبي I:

درمان مانيا يكي از چالش‌هاي باليني دشوار است كه مهارت‌هاي مديريتي باليني تيم روانپزشكي را ايجاب مي‌كند. درمان دارويي نقش محوري در مداواي مانيا دارد و با هدف كاهش فعاليت مفرط جسمي و رواني، بهبود علايم پسيكوتيك و پيشگيري از تخريب سلامتي در نتيجه تحليل قوا، محروميت از خواب و مصرف كم مايعات به عمل مي‌آيد. قابل توجه است كه قبل از پيشرفت درمان‌هاي دارويي امروزي، ميزان مرگ و مير مانيا در بيمارستان‌ها بالاتر از 20 درصد بود، نيمي از اين بيماران از تحليل قرار مي‌مردند (درباي[61] 1993؛ به نقل از گلدر و همكاران، 1382).

ليتيوم[62]

ليتيوم عمده‌ترين درمان اختلالادت دو قطبي به شما ر مي‌رود. يك دوره كامل درمان حداقل بايد 4 هفته طول كشيده و سطح خوني مناسب حداقل به مدت 2 هفته ايجاد شده باشد (كاپلان و سالوك، 1385).

پنج آزمايش كنترل شده با داروها نشان داده‌اند كه ليتيوم در درمان حاد مانيا مؤثر است. مطالعات اوليه ميزان‌هاي بالاي بهبود را گزارش كردند. (گودرين و جاميسون،[63] 1990؛ به نقل از گلدر و همكاران، 1382).

اثرات نامطلوبي كه ممكن است مصرف ليتيوم را معدود و پزشك را به در نظر گرفتن كار با مازپين يا والپروئيت وا دارد،عبارت‌اند از: تشنگي، لرزشع اختلال حافظه، آكننه، پسوريارنيس (نوعي بيماري پوستي)، گواتر و … از نگراني‌هاي بالقوه جدي در مورد درمان با ليتيوم اثرات آن روي كليه است. (كاپلان و سالوك، 1379).

زنان مبتلا به اختلال دو قطبي كه باردار هستند و يا قصد باردار شدن دارند، با چالش‌هاي ويژه‌اي در ارتباط با اثرات زيان‌آور احتمالي داروهاي تثبيت كننده خلق موجود بر روي رشد جنين، روبرو هستند. لذا مزايا و مضرات گزينش درمان‌هاي در دسترس بايستي با يك پزشك متخصص در اين حوزه، مورد بحث قرار گيرد. درمانهاي جديد با خطرات كمتر در طي دوران بارداري و شيردهي در دست مطالعهاست(اسپيرينگ،2002).

ضد تشنج‌ها

كاربامازپين:[64] به طور كلي به نظر مي‌رسد كاربامازپين از نظر تأثير در حد داروهاي ضد جنون است، هر چند تأثير نسبتاً كمتر آن را در مقايسه با ليتيوم نمي‌توان رد كرد (انجمن روانپزشكي آمريا، 1944؛ به نقل از گلدر و همكاران، 1382).

تداخلات دارويي كاربامازپين با ساير داروها، مصرف آن را با اشكال مواجه كرده و حتي مي‌تواند سبب قطع مصرف آن و تغيير دارو شود (كاپلان و سالوك، 1385).

والپروئيت[65]

چندين آزمايش كنترل شده تصادفي نشان داده‌اند كه والپروئيت فعالي آنتي‌منيك برتر از دارو و برابر ليتيوم دارد. يك مزيت والپروئيت اين است كه زمان شروع فعاليت آن سريعتر از ساير تثبيت‌كننده‌هاي خلق است (بودن[66]، 1996؛ به نقل از گلدر و همكاران، 1382).

اثرات نامطلوب قابل توجه اين دارو عبارتند ازك ريز مو، لرزش، افزايش وزن، خواب‌آلودگي، تهوع، استفراغ، اسهال (كاپلان، 2003، به نقل از بهرامي و نيكيار، 1384).

داروهاي جديد ضد تشنج شامل لاموتويژين[67](اسپيرينگ،2002). گاباپنتين[68] و توپيرامات[69] جهت پي بردن به مؤثر بودن و چگونگي كاركرد آنها در تثبيت چرخه‌هاي خلقي، در دست مطالعه‌اند

داروهاي ضد جنون داروهاي ضد تشنج براي تأثير بيشتر ممكن است با ليتيوم و يا با يكديگر ادغام شوند(همان منبع).

چندين آزمايش كنترل شده تصادفي تأثير كلروپرومازين و هالوپريدول را در درمان علايم مانيا، خواه بيماران علايم پسيكوتيك آشكار داشته باشند ياخير نشان داده‌اند.معهذا، استفاده از داورهاي ضد جنون محدوديت‌هايي دارد (گلدر و همكاران، 1382).

بنزو ديازپين‌ها

بنزوديازپين‌ها مانند لوازم بام و كلونازپام داروهاي كمكي مفيدي در درمان مانيا هستند چون به سرعت فعالي مفرط را كاهش داده و خواب را تأمين مي‌كنند. مفيدترين نقش آنها به عنون مكمل تثبيت كننده‌هاي خلق است چون داروهاي اخير چندين روز طول مي‌كشد تا اثرشان ظاهر شود (همان منبع).

درمان با الكتروشوك ECT

هر چند شواهد اندكي از كارآزمايي‌هاي باليني به دست آمده اما تجربه باليني نشان مي‌دهد الكتروشوك يك تأثير درماني قدرتمند بر مانيا دارد با اين حال ECT يك درمان خط اول نيست؛ اين روش در مواردي استفاده مي‌شود كه داروهاي ضد روانپريش بي‌اثر بوده و بيمار به قدري آشفته باشد كه فرصت امتحان يك داروي ديگر نبوده يا صبر كردن براي بهبود خودبخودي، ناموجه باشد (گلدر و همكاران، 1385).

درمان دارويي افسردگي دو قطبي

داورهاي ضد افسردگي به نظر مي‌رسد داروهاي ضد افسردگي تأثير قابل توجهي بر افسردگي دو قطبي دارند (گلدر و همكاران، 1385).

تحقيقات نشان داده است كه افراد مبتلا به اختلال دو قطبي به دنبال درمان با داروهاي ضد افسردگي، وارد دوره‌هاي مانيا يا هيپومانيا مي‌شوند. لذا استفاده از داروهاي تثبيت كننده خلق به تنهايي يا در تركيب با ضد افسردگي‌ها به منظور جلويگري از اين امر، لازم است(اسپيرينگ،2002).

داروهاي ضد جنون[70]

پاره‌اي شواهد نشان مي‌دهند اولانزاپين (از داروهاي ضد جنون غير معمول) تاحدي بر افسردگي دو قطبي مؤثر است(گلدر و همكاران، 1385).

ليتيوم

اثر ليتيوم بر افسردگي كمتر از مانيا است و بيشتر براي پيشگيري داروي بعد از بهبودي از فاز حاد به كار مي‌رود. به علاوه در مواقعي كه حمله افسردگي در بيماري كه مدت‌هاي مديدي ليتيوم مصرف مي‌كرده روي دهد يك روش درماني مي‌تواند افزايش مقدار ليتيوم باشد (همان منبع).

داروهاي ضد صرع:

هيچ دليل محكمي به نفع اثربخشي والپروئيت و يا كار با مازبين بر افسردگي دو قطبي وجود ندارد. لاموتريژين ممكن است مؤثر باشد (همان منبع)

درمان با الكتروشوك

همانند ديگر موارد افسردگي مقاوم يا شديد، الكتروشوك در مواقعي كه درمانهاي ديگر بي‌اثر باشند ضرورت مي‌يابد (همان منبع).

اختلال دو قطبي II:

درمان دارويي اختلال دو قطبي II بايد محتاطانه صورت بگيرد؛ درمان دوره‌هاي آفسردگي با داروهاي ضد افسردگي غالباً موجب تسريع يك دوره‌ ماني مي‌گردد. اين كه روشهاي درماني تيپيك اختلال دو قطبي I (مثل ليتيوم و ضد تشنج‌ها) در درمان مبتلايان به اختلال دو قطبي II مؤثرند يا خير تحت بررسي است.آزمايش اين دارو قابل تجويز به نظر مي‌رسد. به خصوص وقتي درمان با ضد افسردگي‌ها به تنهايي موفقيت‌آميز نبوده است (كاپلان و سالوك، 1379).

اختلال خقق ادواري

داروهاي تثبيت كننده خلقع داروهاي خط اول درمان بيماران مبتلا به اختلال خلق ادواري است. دوزاژ و غلظت پلاسمايي داروها مشابه اختلال دو قطبي I مي‌باشد. (كاپلان و سالوك، 1379).

درمان هاي رواني – اجتماعي

روان‌درماني

استفاده از درمان هاي رواني شايد به قدمت خود علم طبابت است. بين بعضي از جنبه هاي روان درماني نوين و آيين تشريفاتي كه در معابد شفابخش يونان قديم به عمل مي آمده است، مشابهت هايي ذكر شده است معهذا ، تاريخ روان درماني رسمي در اواسط قرن نوزدهم شروع مي شود(گلدر و همكاران،1382).

كاپلان و سادوك (1385) روان درماني را اينچنين تعريف مي كنند : روان درماني روشي براي درمان بيماري هاي رواني و مشكلات رفتاري است كه در طي آن ، يك درمانگر دوره ديده، قرارداد درماني حرفهاي با بيمار برقرار مي سازد، و با ارتباط كلامي و غيركلامي كه صرفا جنبه درماني دارند، سعي مي كند مشكلات هيجاني وي را مرتفع سازد، الگوهاي ناسازگار رفتاري را تغيير يا برگشت دهد، و بيمار را براي رشد و تحول شخصيتي ترغيب كند. اين روش درماني ، متمايز از بقيه روشهاي درماني روانپزشكي مانند درمان هاي جسمي(دارودرماني و الكتروشوك) مي باشد.

ولبرگ[71] (1967) روان درماني را نوعي درمان براي مشكلات هيجاني مي داند كه در آن شخص آموزش ديده، با بيمار آگاهانه رابطه اي حرفه اي برقرار مي كند تا نشانه هاي موجود در بيمار و الگوهاي رفتاري مخرب او برطرف شوند يا كاهش يابند و زمينه براي رشد و كمال وي فراهم آيد(فيرس و ترال[72]،1383).

طبقه‌بندي درمان‌هاي روان‌شناختي

انواع مختلفي از درمان‌هاي روانشناختي وجود دارد که گروه‌بندي آنها در يک طبقه‌بندي ساده مفيد است. در نخستين و ساده‌ترين طبقه‌بندي درمان‌هاي روان‌شناختي تعداد افراد شرکت‌کننده در درمان موردنظر است. درمان‌ها به انواعي که در آنها فقط يک بيمار شرکت مي‌کند (درمان‌هاي فردي) با زوج‌ها و خانواده‌ها، و گروه‌هاي کوچک و بزرگ طبقه‌بندي مي‌شوند.درمان انفرادي معمولاً زماني انتخاب مي‌شود که لازم است درمان مطابق مسائل خاص بيمار تعديل شود، يا زماني که بحث گروهي موجب ناراحتي بيمار مي‌شود، و يا به دليل ماهيت مسأله (مثلاً، يک انحراف جنس). زوج درماني ممکن است زماني انتخاب شود که مسائل ارتباطي سهمي مهم در ايجاد اختلال پزشکي دارند. خانواده درماني در مواردي انتخاب مي‌شود که مشکلات يکي از فرزندان کوچک يا نوجوان بخشي از يک مسأله گسترده‌تر در خانواده است. گروه درماني زماني انتخاب مي‌شود که چندين بيمار به درمان مشابهي نياز دارند يا زماني‌که مشارکت ساير اعضا گروه کمک کننده خواهند بود(گلدر و همكاران،1382).

گروه درماني

تعريف گروه:

گروه از نظر لغوي به معناي جماعت، انجمن، جمعيت، جمعي از مردم و طايفه و قبيله است (شفيع‌آبادي، 1375).

فورسايت[73] (1380) گروه را اين چنين تعريف مي‌كند: گروه عبارت است از دو يا چند فرد كه به هم وابسته‌اند و با تعامل اجتماعي، بر يكديگر تأثير مي‌گذارند.

روان‌درماني گروهي عظيم‌ترين بخش از سومين انقلاب روانپزشکي است. اولين انقلاب در جو انقلاب کبير فرانسه و با آزاد کردن ديوانگان از غل و زنجير توسط پنيل[74] (1793) صورت مي‌گيرد. دومين انقلاب که در قرن نوزدهم صورت مي‌گيرد، پيدايش روان درماني است که از مسمر[75] شروع مي شود و تا پيشروان جنبش روانكاوي ادامه مي‌يابد. سومين انقلاب كه اينك در جريان است، متأثر از نيروهاي اجتماعي و هدف آن يك جامعه درماني است (ثنايي، 1374).

كاپلان و سادوك(1379) روان‌درماني گروهي را چنين تعريف كرده‌اند: "نوعي درمان است كه در آن افراد دچار ناراحتي رواني كه به دقت انتخاب شده‌اند، زير نظر درمانگري آموزش ديده، به منظور كمك به همديگر براي تغيير دادن شخصيت خود، در گروهي قرار داده مي‌شوند و با استفاده از انواعي از مانورهاي تكنيكي و سازه‌هاي نظري، رهبر گروه از روابط متقابل اعضاءگروه براي ايجاد تغيير استفاده مي‌كند."

اتكينسون(1380) معتقد است با كمك روان درماني گروهي درمانجو مي تواند مشكلات خود را در حضور ديگران حل كند و ببيند كه ديگران در برابر رفتارش چگونه واكنش مي كنند و هنگامي كه روشهاي پاسخدهي قديمي وي رضايتبخش نيست روشهاي تازه اي را به كار گيرد.

تاريخچه روان‌درماني گروهي:

مي‌توان گفت ريشه‌هاي روان درماني گروهي در اعماق تاريخ بشر نهفته است. انسان از روز اول وجود، در گروه زندگي کرده است و بيشتر اعمال خود را از قبيل کار و عبادت را به صورت گروهي انجام داده است (ثنايي، 1374).

ارسطو، انسان را ذاتاً حيوان اجتماعي قلمداد مي‌کند. از زمان‌هاي بسيار دور انسان براي غلبه بر قهر طبيعت، انجام راحت‌تر و بهتر کارها و کسب رضايت بيشتر، به عنوان يک ضرورت به زندگي گروهي روي آورده است. زندگي گروهي به انسان احساس تعلق و امنيت و ارزشمندي مي‌دهند. انسان همواره از بودن با اطرافيان و نزديکان، احساس شادي مي‌کرده و ناراحتي‌ها و نگراني‌هاي خود را در جمع به فراموشي می سپرده است (شفيع‌آبادي، 1379).

تا سال‌هاي اخير بيشتر توجه معطوف به اثرات خارجي و فيزيکي روابط و مشارکت‌هاي گروهي بوده است در حالي‌که اهميت و اثرات رواني آن بسيار مهمتر است. انسان به عنوان يک موجود اجتماعي محتاج است به تعلق، به مورد قبول واقع شدن،‌ به ارزش يافتن و مورد طلب و خواست بودن به عبارت ديگر، سلامت رواني انسان بسته به روابط گروهي است (ثنايي، 1374).

اغلب گفته مي‌شود که گروه درماني با کار ژوزف پرات[76](1905)، پزشک آمريکايي شروع شده است که بيماران مبتلا به سل ريوي را با روش کلاسي درمان مي‌نمود. مع‌هذا کلاس‌هاي پرات محدود به حمايت و آموزش بود (گلدر و همكاران، 1382).سپس لازل[77] براي بررسي ارزش درماني گروه‌ها در بهبود بيماران رواني، به انجام پژوهش‌هايي اقدام کرد. او همچنين براي آموزش بيماران اسکيزوفرنيک بستري شده در بيمارستان‌ها سخنراني‌هايي ايراد کرد (شفيع‌آبادي، 1379). در سال 1919، کودي مارش[78] روش هاي درمان گروهي را در بيماران رواني به كار برد(سادوك و سادوك،2005). مارش به همراه لازل از روش‌هاي گروه درماني در بيمارستان‌هاي رواني استفاده کرد و براي ايجاد رابطه با بيماران از بحث‌هاي گروهي و موسيقي و هنر بهره گرفت. مارش معتقد بود که در درمان بايد از يک مجموعه افراد استفاده شود تا نتايج مطلوب حاصل گردد (شفيع‌آبادي، 1379).

پيشرو آشکارتر گروه درماني کار مورینو[79] يکي از اتباع روماني است که قبل از مهاجرت به ايالات متحده در وين کار مي‌کرد (گلدر و همكاران، 1382). وي در سال 1931 ميلادي، واژه «گروه درماني» و در سال 1932 ميلادي «روان درماني گروهي» را ارائه داد. در سال 1951 ميلادي، اولين کميته بين‌المللي روان درماني گروهي را تأسيس کرد. مورينو ضمن مخالفت با رفتارگرايي و روانکاوي، تحليل‌هاي فرويد را کافي ندانست و از روش نمايش رواني و اجتماعي در درمان بيماران استفاده کرد (شفيع‌آبادي، 1379).

مع‌هذا، ريشه‌هاي عمده گروه درماني در درمان نوروز جنگ در دهه 1940 در بريتانيا بوده است (گلدر و همكاران ، 1382). در 1944 ميلادي بر اثر گسترش علوم اجتماعي و تأسيس مرکز روابط انساني در دانشگاه بوستون و افزايش سريع نوشته‌ها و تحقيقات درباره گروه‌ها، کورت لوين پويايي گروه را با استفاده از نظريه ميداني مطرح ساخت. به نظر او هرگروه در هر لحظه از زمان يک ميدان رواني خاص دارد که بر رفتار فرد اثر مي‌گذارد. به نظر لوين کنش‌هاي متقابل اعضاي گروه موجب تحرک يا پويايي گروه مي‌شود و اعضاي گروه بر يکديگر اثر مي‌‌گذارند (شفيع‌آبادي، 1379).

اکرمن[80] از گروه درماني در حل مشکلات خانواده استفاده کرد. سپس ستير[81] از انجام گروه درماني خانواده موفقيت‌هايي كسب كرد. درايكورز[82] که از پيروان روان‌شناسي فردي آدلر[83] است، از گروه درماني در خانواده و مدرسه و مراکز تربيتي استفاده بسيار کرد. راجرز[84] و پيروانش از تکنيک‌هاي گروه درماني در حل مشکلات مراجعان استفاده کردند. رفتارگرايان نيز به استفاده از گروه درماني علاقه وافري نشان دادند و لازارس[85] كه از شاگردان ولپي[86] بود، سهم مهمي در اين توسعه به عهده دارد. سرانجام آنکه امروزه گروه درماني يکي از روش‌هاي متداول در درمان بيماران رواني در سرتاسر جهان است و درمانگران و مشاوران در موقعيت‌هاي گوناگون از آن به وفور استفاده مي‌کنند (شفيع‌آبادي، 1379).

به طور کلي ثنايي(1374) تاريخ معاصر روان درماني و مشاوره گروهي را به دو دوره تقسيم نموده است. يکي از 1905 تا 1932 که با کارهاي پرات آغاز و به مورينو ختم مي‌شود و ديگري از آن تاريخ تا زمان حاضر که آن را دوره پيشرفت سريع و شکوفايي مشاوره و روان‌درماني گروهي تلقي مي‌نمايد.

عوامل درماني در گروه درماني:

درمان‌هاي گروهي در عوامل مشترک بين تمام انواع درمان‌هاي روان‌شناختي، يعني گوش کردن و حرف زدن، تخليه هيجاني، دادن اطلاعات، ارائه دليل منطقي، بازسازي روحيه و تلقين سهيم هستند. در درمان گروهي عوامل ديگري وجود دارد که در درمان‌هاي انفرادي وجود ندارد اما بين همه انواع گروه درماني‌ها مشترک است:

ـ همگاني شدن (شريک شدن در تجربه)[87]: به بيماران كمك مي‌كند كه دريابند تنها نيستند و ديگران هم تجارب و مسائل مشابهي دارند. شنيدن از زبان بيماران ديگر كه آنها نيز تجارب و مسائل مشابهي داشته‌اند، غالباً متقاعدكننده‌تر و مفيدتر از اطمينان‌بخشي درمانگر در اين مورد است.

_ نوع دوستي[88] (حمايت كردن اعضا گروه و حمايت شدن از جانب آنها): حمايت از ديگران موجب بالا رفتن احترام به نفس شخص حمايت کننده و نيز کمک به دريافت‌کننده حمايت مي‌گردد. حمايت متقابل يکي از عواملي است که به داشتن احساس تعلق به گروه مي‌انجامد.

ـ وابستگي به گروه: احساس تعلق به گروه مخصوصاً براي بيمارانی که قبلاً احساس انزوا مي‌کرده‌اند مفيد است. وابستگي گروهي مي‌تواند گروه را به هنگام خطر گسستگي آن تحت تأثير مسائل، حفظ کند.

ـ اجتماعي شدن: به کسب مهارت‌هاي اجتماعي در گروه از طريق اشارات و واکنش‌هاي اعضا در مورد رفتار يک عضو اطلاق مي‌شود. اعضا مي‌توانند رفتارهاي اجتماعي تازه را در سايه امنيت گروه آزمايش کنند.

ـ تقليد[89]: به يادگيري از طريق مشاهده و انتخاب رفتارهاي اعضا ديگر گروه اطلاق مي‌شود. اگر گروه به خوبي اداره شود، بيماران رفتارهاي انطباقي ساير اعضا را تقليد مي‌کنند؛ اگر به خوبي اداره نشود ممکن است رفتارهاي غيرانطباقي ديگران نظير ابراز هيجان فوق‌العاده، حالت دفاعي بيجا، يا صحبت به گونه‌اي که توجه را از مسائل هيجاني خود آنها دور کند تقليد مي‌شود.

ـ يادگيري بين فردي: به يادگيري از طريق تعامل در گروه و آزمايش راه‌هاي تازه اطلاق مي‌شود. يادگيري بين فردي جزئي مهم از گروه درماني است.

ـ باز پس‌گيري گروه خانوادگي: با پيشرفت گروه، تعامل به طور فزاينده غیر واقعگرایانه و مبتني بر روابط قبلي بين بيماران و والدين و همشيرهاي آنان مي‌گردد. اين انتقال گروهي بالاخره در تمام گروه‌ها پديد مي‌آيد؛از انتقال در درمان، مخصوصاً درمان مبتني بر روانکاوي، استفاده مي‌شود (گلدر و همكاران ، 1382).

يالوم [90](1975؛به نقل از فيرس و ترال،1383) نيز مجموعه اي از عوامل درمان بخش مشابهي را ذكر مي كند شامل : انتقال اطلاعات، اميدوار شدن،همگاني بودن، نوع دوستي، يادگيري ميان فردي، تقليد، بازپيدايي اصلاحي خانواده اوليه، تخليه هيجاني و انسجام گروه.

ثنايي (1374) عوامل درماني را در روان درماني گروهي، 11 مقوله عمده زير مي‌شمارد:

1ـ ايجاد اميد، 2ـ عموميت، 3ـ انتقال اطلاعات، 4ـ نوع‌دوستي، 5ـ مرور تصحيحي گروه اوليه خانواده، 6ـ رشد مهارت‌هاي اجتماعي، 7ـ رفتار تقليدي، 8 ـ يادگيري همنشينانه، 9ـ همبستگي گروهي، 10ـ تخليه رواني، 11ـ عوامل وجودي (اگزيستانسياليستي).

بديهي است که اين عوامل در عمل منفک از هم نيستند و هيچ‌کدام به تنهايي عمل نمي‌کنند. اگرچه هريک از اين عوامل را در هر گروه درماني مي‌توان يافت، مع‌هذا تداخل آنها از گروهي به گروه ديگر مي‌تواند بسيار متفاوت باشد (ثنايي، 1374).

سادوک(1379) نيز بيست عامل درماني را در روان درماني گروهي ذکر مي‌کند شامل: تخليه هيجاني، پذيرش، فداکاري، پالايش، پيوستگي، اعتباريابي وفاقي، تسرّي، تجربه خانوادگي، همدلي، همانندسازي، تقليد، بينش، تزريق اميد، تعامل، تعبير، يادگيري، واقعيت‌سنجي، انتقال، عموميت دادن، تهويه (خودگشايي).

ساختار و سازمان گروه:

1ـ‌ هدف

تنها داشتن اطلاعات و علم فراوان براي شروع يک گروه درماني کافي نيست. يک درمانگر بايد بتواند و بداند چطور گروه خود را تدارک کند و آن را با موفقيت به حرکت درآورد. عوامل بيشماري در سرنوشت يک گروه مؤثرند. شايد بسياري از اين عوامل خارج از کنترل باشند ولي بسياري از آنها قابل کنترل‌اند. يک درمانگر مجرب مي‌تواند با کنترل اين عوامل در موفقيت گروه خود تأثير قاطع داشته باشد. اين کار يکي از مسؤوليت‌هاي درمانگر است. مهمترين اين عوامل شامل تعيين هدف، ترکيب گروه، انتخاب مراجعان، محيط درمان، کمک درمانگري، اندازه گروه و بالاخره مدت، فراواني و عمر گروه است (ثنايي، 1374).

هدف، از نظر لغت به معني نشانه و مقصد و آن چيزي است که آدم براي رسيدن به آن مي‌کوشد. هدف، ايجاد انگيزه مي‌کند و به فرد نيروي انجام کار مي‌دهد. هر گروه، هدف يا اهدافي دارد و اعضا درصدد هستند بدان برسند. وجود هدف، باعث تداوم گروه مي‌شود و گروه‌هاي بي‌هدف به زودي متلاشي مي‌گردند. هدف، اعضاي گروه را به هم پيوند مي‌دهدو موجب انسجام و همبستگي آنان مي‌گردد. رسيدن يا نرسيدن به هدف، موجب دلگرمي و يا دلسردي اعضا مي‌شود و در بقاي گروه نقش مهمي ايفا مي‌کند. تنوع در اهداف، باعث تمايز گروه‌ها از يکديگر مي‌شود. اهداف گروه بايد براي تمام اعضا کاملاً روشن و آشکار باشند و با توجه به واقعيات موجود و علاقه‌مندي افراد گروه تهيه و تعيين شوند (شفيع‌آبادي، 1379).

کوري ـ کوري(1382)، برخي از هدف‌هاي گسترده متداول در اکثر گروه درماني‌ها را موارد زير برمي‌شمارند.

ـ افزايش عزت‌‌نفس.

ـ پذيرش واقعيت محدوديت‌هاي فردي.

ـ کنار گذاشتن رفتارهايي که مانع از ايجاد صميميت مي‌شوند.

ـ آموختن نحوه اعتماد کردن به خود و ديگران.

ـ آگاهي از تأثيرات فرهنگي بر تصميم‌گيري‌هاي شخصي.

ـ افزايش خودآگاهي و در نتيجه افزايش قدرت انتخاب و عمل.

ـ آموختن تميز قايل شدن بين احساسات و عمل کردن به آنها.

ـ رها کردن خود از تصميم‌گيري‌هاي نامناسب و عجولانه که مانع از دستيابي فرد به اهدافش مي‌شود.

ـ پذيرش اين موضوع که ديگران نيز در زندگي تلاش مي‌کنند.

ـ حفظ استقلال و در عين حال برقراري ارتباط با ديگران.

ـ يادگيري انتخاب کردن در جهاني که هيچ چيز در آن تضمين نشده است.

ـ يافتن راه‌حل براي مشکلات شخصي.

ـ افزايش توانايي و ظرفيت فردي براي پذيرش و اهميت قايل شدن به ديگران.

ـ گشادگي و صداقت بيشتر نسبت به ساير افراد گروه.

ـ سروکار داشتن با اعضاي ديگر به شکل مستقيم و بر پايه‌ي اصلي اينجا و اکنون.

ـ حمايت کردن از ديگران و چالش کردن با آنها.

ـ رودررو شدن با ديگران به شکل صريح و روشن.

ـ آموختن اين موضوع که آنچه را براي خودمان نمي‌پسنديم براي ديگران هم نپسنديم.

ـ حساس بودن به نيازها و احساس‌هاي ديگران.

ـ آماده کردن شرايط براي دريافت پسخوراند مفيد از آنها.

کاپلان و سادوک(1379) برخي از اهداف مشترک گروه درماني در بيمارستان را چنين مي‌شمارند: بالا بردن آگاهي بيماران از خود از طريق تعامل با ساير اعضا گروه، که پسخوراندي براي رفتار آنها به وجود مي‌آورد، فراهم آوردن امکان کسب مهارت‌هاي اجتماعي و بين فردي براي بيماران، کمک به بيماران براي انطباق با بيمارستان، بهبود بخشيدن روابط بيماران و کارکنان.

2ـ انتخاب اعضا:

بين اعضاي گروه در زمينه‌هاي جنس، سن، آشنايي‌هاي قبلي و تفاوت‌هاي شخصيتي بايد هماهنگي موجود باشد. در صورتي که بين تجارب گذشته اعضاي گروه، تفاوت‌هاي فاحش موجود باشد اعضاي گروه قادر نخواهند بود به طور درست و مناسبي با يکديگر ارتباط برقرار سازند. چون تشابه بيش از حد نيز مانع پيشرفت فعاليت‌هاي گروهي مي‌گردد، از اين‌رو بايد سعي شود بين تجربيات و زمينه‌هاي قبلي اعضاي گروه حتي‌الامکان تعادلي موجود باشد (شفيع‌آبادي، 1379).

در کتاب رهنمودهاي اخلاقي مشاوران گروهي (ASGW) (1989؛ به نقل از کوري ـ کوري، 1382) چنين آمده است: «مشاور تا جايي که امکان دارد آن دسته از اعضاي گروه را که نيازها و اهداف آنها با اهداف گروه هماهنگ هستند، انتخاب کند؛ يعني، آنهايي که جلوي فرايند گروه را نمي‌گيرند و سازگاري آنها تحت تأثير تجربه گروه به خطر نمي‌افتد.»

ثنايي (1374) مهمترين عوامل مؤثر در انتخاب اعضا را، هدف‌هاي گروه، ساخت و روش کار گروه، شخص درمانگر و آمادگي و تجربه او، و بالاخره تناسب اعضا با گروه مي‌داند.

تماس شخصي با رهبر بهترين راه پذيرش اعضاي بالقوه براي گروه است، زيرا اعضا خود را به کار با اشخاص بخصوصي متعهد مي‌کنند. مراجعان بالقوه در فرايند پذيرش حق دارند اهداف گروه، روش‌هاي اصلي مورد استفاده در گروه، انتظاراتي که از اعضاي گروه مي‌رود، انتظارات اعضا از رهبر، و هرگونه خطر عمده و بالاخره ارزش‌هاي بالقوه شرکت در گروه را بدانند (کوري و همکاران، 1379).

تماس فردي بين عضو و رهبر به عنوان راهي براي شروع ايجاد اعتماد، شيوه بي‌نهايت مفيدي است زيرا مي‌تواند ترس‌ها را تخفيف دهد و زيربنايي براي کار آينده فراهم کند(همان منبع).

برخي افراد بنا به وضع رواني و شرايط آنها، اعضاي خوبي براي گروه درماني نيستند. کوري و کوري (1382) معتقدند منافع احتمالي اضافه کردن اعضا به گروه بايد نسبت به خارج شدن آنها از گروه مورد بررسي قرار گيرد. همچنين بر اين باورند که مشاوره گروهي براي افرادي که اقدام به خودکشي کرده‌اند، مشکلات شديد رواني دارند، مبتلا به روانپريشي و جامعه‌ستيزي هستند، با بحران‌هاي طاقت‌فرسايي مواجه شده‌اند، پارانوييد يا کاملاً خودمدار هستند، عاقلانه نيست.

3ـ ترکيب گروه:

اين‌که آيا اعضاي يک گروه بايد با هم همگن يا ناهمگن باشند به اهداف گروه بستگي دارد. به طور کلي با توجه به جمعيت موردنظر و نيازهاي مشخص آن، بهتر است که اعضاي گروه از آن جمعيت انتخاب شوند تا از يک گروه ناهمگن. شباهت بين اعضاي گروه مي‌تواند موجب افزايش انسجام گروه شود و اين خود امکان فراهم آمدن يک بررسي همه جانبه و باز از بحران‌هاي زندگي را به دست مي‌دهد. اعضا مي‌توانند احساس‌هايشان را به نحوي بيان کنند که محرمانه باقي بماند و شرايط زندگي آنها مي‌تواند رابطه عميقي با يکديگر ايجاد کند. نمونه‌هايي از گروه‌هاي همگن عبارت‌اند از: گروه سالمندان، الکلي‌هاي گمنام، مؤسسه‌هاي ترک اعتياد و اصلاح، والدين جدا شده و تنها، و کنترل‌کنندگان وزن (کوري ـ کوري، 1382).

همگني و تجانس اعضاء با هم از دو حسن برخوردار است. يکي اينکه همبستگي بين اعضاي گروه را تسهيل مي‌کند، و ديگر اينکه امکان همانندسازي را افزايش مي‌دهد. از سوي ديگر، ناهمگني اعضاي يک گروه اين حسن را دارد که به علت فراهم کردن امکان تماس با اشخاص گوناگون، براي اعضاي آن توأم با تجربيات پربارتري بوده و يادگيري‌هاي بيشتري را به همراه خواهد داشت (ثنايي، 1374).

گاهي يک نمونه کوچک از ساخت اجتماعي دنياي بيروني مطلوب است و لذا در اين شرايط وجود يک گروه ناهمگن ضروري است. گروه‌هاي رشد شخصي و گروه‌هاي درماني معین بيشتر ناهمگن‌اند. اعضا مي‌توانند با کمک بازخوردهاي گرفته شده از يک گروه ناهمگن در محيط که نماينده‌ي واقعيت خارج از گروه است، رفتارهاي جديدي را آزموده و مهارت‌هاي ميان فردي خود را گسترش دهند (کوري ـ کوري، 1382).

کاپلان و سادوک(1379) معتقدند که بايد گروه ناهمگون باشد تا حداکثر تعامل صورت بگيرد. بنابراين، گروه بايد از اعضاء و طبقات تشخيصی مختلف و با الگوهاي رفتاري متفاوت انتخاب شوند، تمام نژادها، سطوح اجتماعي و زمينه‌هاي تحصيلي را دارا باشند، و در سنين مختلف و از هر دو جنس باشند.

ترکيب گروه در گروه درماني در بيمارستان: دو عامل عمده در گروه‌هاي بستري، ناهمگوني اعضاء آنها و تغيير و تعويض سريع افراد است که در تمام درمان‌هاي کوتاه مدت معمول است. در بخش، درمانگر تعداد محدودي بيمار و موضوع علاقه‌مندي و تناسب آنها نيز براي شرکت در گروهي کوچک مطرح است. در بعضي موارد، ممکن است شرکت در گروه درماني اجباري باشد (مثلاً در واحدهاي سوءمصرف دارو و الکليسم). اما در يک بخش روانپزشکي عمومي چنين وضعيتي وجود ندارد، و در واقع، اکثر تجارب گروهي زماني مفيدتر است که بيمار خود علاقه‌مند شرکت در گروه شده باشد (کاپلان و سادوک، 1379).

جلسات متعدد بهتر از جلسات محدود است. در بيمارستان ممکن است، جلسات گروه روزانه باشد، تا تداوم واکنش‌هاي متقابل و انتقال مایه های صحبت از جلسه‌اي به جلسه ديگر امکان‌پذير باشد. اعضا جديد گروه را ممکن است درمانگر يا يکي از اعضاي گروه به مطلب جاري در گروه آشنا سازد. هرچه فاصله جلسات بيشتر باشد، نياز به سازمان‌دهي گروه به وسيله درمانگر بيشتر خواهد شد و فعاليت بيشتر او را ايجاب خواهد کرد. در هرحال، فعال بودن يکي از شرايط درمانگري است که به گروه درماني کوتاه مدت، چه در بيمارستان و چه خارج از آن، مي‌پردازد (همان منبع).

جدول: مقايسه گروه هاي بيماران سرپايي و بستري

گروه هاي بيماران قنبري

گروه هاي بيماران سرپايي

عوامل

ممكن است هر روز باشد

معمولا هفتگي

تعداد ملاقات ها

45 تا 60 دقيقه

1 تا 2 ساعت

طول مدت جلسات

متغيير ( اعضا ممكن است هر جلسه تغيير كند)

ثابت

تركيب

نامتعادل بوده ولي عمدتا نيازمند جذب هستند

داراي انگيزه بالايي هستند

انگيزه

نامتجانس

در اكثر موارد متجانس

سطح عملكرد ايگو

فعال، ساختار دهنده گروه ، تشويق كننده و همراهي كننده

خنثي

وضعيت رهبر

حريم هاي كمي بين كاركنان و بيماران وجود دارد

محرمانه

محرمانه بودن

اجتناب ناپذير؛ بيماران در يك بخش زندگي مي كنند.

ممنوع( روابط خارج از گروه تشويق نمي شود)

معاشرت و روابط اجتماعي بيرون از گروه

حمايت، تاكيد بر اينجا و اكنون

معمولا بر ابراز و اكتشاف

تمركز

مداخله در بحران، بازگرداندن به سطح عملكرد قبلي جهت درمان سرپايي

بازسازي و تغيير شخصيت، از بين بردن نشانه ها

موارد درماني

بسته به طول مدت بستري( معمولا 1 تا 21 روز)

كوتاه مدت: 4 تا 6 ماه؛ بلندمدت، 1 تا چند سال

طول درمان

جدول از كتاب جامع روانپزشكي كاپلان و سادوك(2005)، صفحه 2577

4ـ حجم گروه:

حجم مناسب يک گروه به عوامل متعددي بستگي دارد از جمله سن مراجعان، تجربه رهبر، نوع گروه و مشکلاتي که مورد بررسي قرار مي‌گيرند (کوري ـ کوري، 1382).

گروه درماني با گروه‌هاي کوچک مثل 3 نفر، و گروه‌هاي بزرگ مثل 15 نفر نيز موفق بوده است؛ مع‌‌هذا اکثراً درمانگرها 8 تا 10 نفر را تعداد مناسب براي گروه مي‌دانند. در گروه‌هاي کوچک ممکن است تعامل کافي پيدا نشود، در گروه بزرگ نيز، ممکن است تعامل بيشتر از آن باشد که اعضا يا درمانگر بتواند پيگيري نمايند (کاپلان و سادوک، 1379).

به طور کلي تعداد اعضا، اثرات مهمي به فرايند کار گروه دارد. با افزوده شدن بر تعداد اعضاء، دامنه‌ي توانايي، شناخت و مهارت‌هايي که در دسترس گروه قرار مي‌گيرد، بيشتر مي‌شود. هر شخص جديد در واقع يک منبع تازه براي عرضه‌ي مسائل و راه‌حل‌هاي جديد است. لذا مي‌توان گفت يک گروه بزرگ‌تر، امکان بيشتري براي مواجهه با اشخاص جالب‌تر فراهم مي‌کند. در عين حال، يک گروه بزرگ‌تر با مشکلات سازماني بيشتري همراه است، که شايد کمتر شدن ارتباط نزديک، تشکيل يافتن گروه‌هاي زيرمجموعه‌‌اي و غيره، از آن جمله است (ثنايي، 1374).

5ـ تعداد و طول جلسات

اكثر روان درمانگرها گروه جلسات هفتگي ترتيب مي دهند . تداوم جلسات حائز اهميت است. در بعضي موارد گروه هفته اي دوبار تشكيل مي شود(كاپلان و سادوك،1379).

به طور كلي جلسات گروه درماني 1 تا 2 ساعت طول مي كشد .معهذا زمان انتخاب شده بايد ثابت بوده باشد(همان منبع).

گروه هاي ماراتون[91]مع‌هذا گروه درماني ماراتون ممکن است براي کساني‌که ايگو ضعيف‌تري دارند، مثل بيماران اسکيزوفرنيک و مرزي خطرناک باشد (همان منبع). كه در دهه 1970 خيلي رواج داشت، روشي است كه در آن اعضا 12 تا 72 ساعت را به طور مداوم با هم مي گذرانند . نزديكي تعاملي اجباري درد جلسات و محروميت از خواب موجب از بين رفتن برخي از دفاع عا، آزاد شدن فرآيندهاي عاطفي و مكالمات صريحتر مي گردد.

6ـ مکان ملاقات‌هاي گروه:

جلسه‌هاي گروه را مي‌توان در مکان‌هاي زيادي برگزار کرد، اما رعايت اصل محرمانه بودن اهميت زيادي دارد؛ اعضا بايد احساس کنند که گفته‌هاي آنها توسط افرادي که در اتاق‌هاي مجاور قرار دارند، شنيده نمي‌شود. چنانچه آنها در يک سالن يا بخش عمومي پر از سر و صدا يا مزاحمت جلسه‌ي خود را تشکيل دهند، کار گروه به خوبي صورت نمي‌گيرد. براي فعاليت و کار گروه اتاقي پر از صندلي و ميز مناسب نيست. اتاق موردنظر بايد جاي نشستن راحتي را براي اعضا فراهم کند (کوري ـ کوري، 1382).

هواي محيط بايد مناسب باشد و از فضاي خارج از ساختمان عوامل مخل به داخل نفوذ نکند. بايد فضاي کافي براي درمانگران وجود داشته باشد تا اطراف گروه دور بزند و همچنين مقدار کمي از حريم خصوصي شرکت‌کنندگان آزاد گذاشته شود. فضا نبايد اين قدر بزرگ باشد که درمانگر وقت زيادي را صرف قدم زدن در بين شرکت‌کنندگان کند (فري، 1382).

7ـ آرايش گروه:

طرز قرار گرفتن اعضاء در گروه، در کيفيت رابطه اثر دارد. بسياري از درمانگران ترجيح مي‌دهند اعضاي گروه آنها دور يک ميزگرد بنشينند که بالا و پايين نداشته باشد. عده‌اي هم ترجيح مي‌دهند که اصلاً چيزي مثل ميز بين اعضا حائل نباشد، تا تمام وجود بيماران قابل رؤيت باشد. زيرا در اين صورت حرکات و پاسخ‌هاي غيرکلامي آنها با وضوح بيشتري نمايان است. بسياري از درمانگران ترجيح مي‌دهند اعضاي گروه به صورت دايره روي زمين بنشينند. البته مي‌توان استفاده از ميز يا زمين را با اعضا در ميان گذاشت. چنين آرايشي امکان ارتباط مستقيم و فعال في ما بين اعضا را افزايش مي‌دهد و بر روند ارتباط گروهي اثر مطلوب دارد (ثنايي، 1374).

در بعضي از موارد نيز بهتر است کمک درمانگران در کنار اعضا بنشينند. بدين‌ترتيب، درمانگر و کمک درمانگر مي‌توانند حالت‌هاي غيرکلامي تمام اعضا را مشاهده کنند و در نتيجه از ايجاد يک فضاي «ما» در مقابل «آنها» جلوگيري کنند (کوري ـ کوري، 1382).

8 ـ طول گروه:

اگر نشست‌هاي يک گروه در يک، دو يا سه جلسه خلاصه شود، نمي‌توان آن را روان‌درماني گروهي خواند. براي اين‌که نشست‌هاي يک گروه جنبه گروه درماني به خود بگيرد، لااقل بايد هشت تا ده جلسه تشکيل گردد. عمر گروه بايد با توجه به اهداف و ترکيب اعضاي گروه انتخاب شود. وقتي گروه به اهداف خود رسيد، ادامه‌ي جلسات لزومي ندارد (ثنايي، 1374).

کوري ـ کوري(1382) براين باورند که تاريخ خاتمه‌ي اکثر گروه‌ها بايد از همان ابتدا اعلام شود، به طوریکه اعضا کاملاً از زمان شروع و خاتمه گروه آگاه باشند.

هنگامي که بالاخره زمان کار گروه به پايان مي‌رسد، اعضا حق اين انتخاب را دارند که در صورت تمايل به گروه جديدي بپيوندند. مزاياي چنين برنامه‌اي اين است که اين مدت زمان، امکان انسجام و فعاليت بارآور را فراهم مي‌کند و در نتيجه اعضا مي‌توانند مهارت‌هاي ميان فردي اکتسابي جديد خود را با گروه جديدي از افراد به کار گيرند. احتمالاً ارزش اصلي اين نوع گروه‌ها (يعني، گروه‌هايي با محدوديت زماني) در اين است که اعضا سرانجام درمي‌يابند که براي هميشه به اهداف فردي خود نمي‌رسند.البته تعداد جلسات گروه‌هايي که اعضاي يکساني دارند مي‌تواند سال‌ها به طور انجامد. اين برنامه‌ي زماني به اعضا امکان مي‌دهد تا به طور عميق مسائل را مورد بررسي قرار دهند و در صورت لزوم به ارائه راه‌حل و حمايت بپردازند (کوري ـ کوري، 1382).

9ـ گروه‌هاي باز يا گروه‌هاي بسته:

گروه‌هاي بسته تعداد و ترکيب معيني از بيماران دارند. اگر بيماري گروه را ترک کند، عضو جديدي به جاي او گرفته نمي‌شود؛ چنين گروه‌هايي اصطلاحاً بسته ناميده مي‌شوند. گروه باز گروهي است که تغييريابي در آن زياد است و وقتي اعضاء قديمي آن را ترک مي‌کنند اعضا جديد گرفته مي‌شود (کاپلان و سادوک، 1379).

اين‌که آيا گروه بايد باز يا بسته باشد به چندين عامل بستگي دارد. پذيرش اعضا هنگامي‌که بعضي افراد گروه را ترک مي‌کنند فوايد چندي را دربر دارد، زيرا اين تغيير باعث تحريک و ايجاد انگيزه مي‌شود. با وجود اين، اگر بسياري از افراد گروه را ترک کنند يا اعضاي جديدي در گروه پذيرفته شوند، ديگر ممکن است آن انسجام قبلي وجود نداشته باشد. بنابراين بهتر است زماني اعضاي جديد را بپذيريم که در گروه جاي خالي وجود داشته باشد. هنگامي که اعضاي جديد گروه وارد مي‌شوند، اين نکته را که بايد حداقل در شش جلسه شرکت کنند، مي‌پذيرند. علاوه بر اين، اعضايي که در دو جلسه متوالي بدون عذر موجه شرکت نکنند، از گروه کنار گذاشته مي‌شوند. اين روش‌ها شانس تداوم کار گروه را افزايش مي‌دهد (کوري ـ کوري، 1382).

معمولاً گروه‌هايي که براي حل مشکلات عاطفي تشکيل مي‌گردند، از نوع گروه بسته مي‌باشند (شفيع‌آبادي، 1379).

10ـ نقش درمانگر به عنوان گروه:

هرچند عقايد در مورد ميزان فعال يا کنش‌پذير بودن درمانگر متفاوت است، توافق کلي وجود دارد که نقش درمانگر در درجه اول تسهيل و کمک است. در شرايط ايده‌آل، اعضاء گروه خودشان منبع عمده بهبود و تغيير هستند (کاپلان و سادوک، 1379). يالوم (به نقل از شفيع‌آبادي، 1379) مي‌گويد: اعضا در همان جلسه اول، بايد بياموزند که خود، مسؤوليت، فعاليت، تصميم‌گيري، ارزشيابي و غيره را دارند و کنترل از طريق درمانگر انجام مي‌گيرد.

اتمسفري که شخصيت درمانگر به وجود مي‌آورد، يکي از عوامل قوي ايجاد تغيير است. درمانگر بيش از يک کارشناس ساده است که راه به کار بردن روش‌هاي مختلف را مي‌داند، او از يک نفوذ شخصيتي نيز برخوردار است که بر متغيرهايي مثل همدلي، صميميت و احترام تأثير مي‌گذارد (کاپلان و سادوک، 1379).

به نظر ناپیرو و جرشنفلد[92](1973؛ به نقل از شفيع‌آبادي، 1379) رهبر گروه، وظايف و مسؤوليت‌هايي دارد که اگر آنها را به درستي انجام ندهد، گروه در نيل به هدف‌ها موفق نخواهد بود.

رهبري عبارت از ايجاد روابط انساني سازنده و تسهيل‌کننده بين اعضاي گروه مي‌باشد. رهبري مفيد و سازنده مستلزم آن است که رهبر گروه شخصاً از توانايي عقلاني و عاطفي کافي برخوردار باشد. رهبري، بخش تفکيک‌ناپذيري از فرايند کل گروه محسوب مي‌شود و عادات خاص، توانايي‌ها، مهارت‌ها و روش‌هايي را در برمي‌گيرد (شفيع‌آبادي، 1379).

تکاليف اساسي درمانگر در گروه درماني

1ـ تصميم براي ايجاد يک گروه درماني

ـ تعيين زمينه و ابعاد گروه

ـ انتخاب طول و دفعات جلسات گروه

ـ انتخاب گروه بسته يا باز

ـ انتخاب درمانگر همکار براي گروه

ـ فرمول‌بندي مقررات گروه درماني يا ساير انواع درمان‌ها

2ـ کار ايجاد يک گروه درماني

ـ فرمول‌بندي اهداف مناسب

ـ انتخاب بيماراني که قادر به انجام تکاليف گروهي باشند

ـ آماده‌سازي بيماران براي گروه درماني

3ـ ساخت و حفظ يک محيط درماني

ـ ايجاد فرهنگ گروه به طور آشکار و پنهان

ـ شناسايي و حل مسائل رايج (عضويت، چرخش،گروه‌هاي فرعي، تعارض)

(جدول از اس .وينوگراف: گروه درماني: در درسنامه روانپزشکي، انتشارات روانپزشکي آمريکا، واشينگتن دي. سي. 1988؛ به نقل از کاپلان و سادوک، 1379).

11ـ کمک درمانگر

اکثر روان‌درمانگران ترجيح مي‌دهند در کار گروهي خود يک کمک درمانگر داشته باشند (ثنايي، 1374). موضوع اصلي در مرحله‌ي اوليه آن است که درمانگر و کمک درمانگر از سهم مساوي در تشکيل گروه و اداره آن برخوردار باشند. درمانگر و کمک درمانگر بايد تصوير روشني از اهداف گروه کاري که مي‌خواهند در اين زمان انجام دهند و نحوه تحقق هدف‌ها داشته باشند. همکاري و توافق اساسي بين درمانگر و کمک درمانگر براي شروع کار گروه بسيار اهميت دارد. چنانچه درمانگر سهم بيشتري در فعاليت‌هاي گروه داشته باشد، احتمالاً کمک درمانگر نقش منفعلي را پيدا خواهد کرد. آمادگي رواني درمانگر و کمک درمانگر و تبادل اطلاعات بين آنها اهميت زيادي دارد (کوري ـ کوري، 1382).

آماده سازي[93] :

به اعتقاد کاپلان و سادوک(1379)، بيماراني که توسط درمانگر براي تجربه گروهي آماده مي‌شوند، مدت طولاني‌تري به درمان ادامه داده و اضطراب ابتدايي کمتري در مقايسه با کساني‌که آمادگي پيدا نکرده‌اند گزارش مي‌کنند؛ اين آماده سازي عبارت است از توضيح دادن هر چه كاملتر روش درماني قبل از جلسه اول و پاسخگويي به هر سوالي كه ممكن است بيمار داشته باشد.

چيزي که معمولاً به نام «مقاومت» از اعضا ديده مي‌شود، اغلب نتيجه‌ي عدم موفقيت درمانگران در تبيين مناسب وجود گروه‌ها، چگونگي کارکرد آنها و نحوه مشارکت فعالانه‌ي اعضاست (کوري ـ کوري، 1382).

بارگرز و تيندال[94] (1982) و باومن و دي لو‌سيا[95](1993) (به نقل از کوري و کوري، 1382) سه روش را براي آماده ساختن اعضا جهت تجربه گروه توصيف مي‌کنند: يادگيري شناختي، تجربه‌ي جانشيني و تمرين رفتاري. اعضا با کمک روش‌هاي شناختي و از طريق خواندن جزوه‌هايي که هدف از گروه، انتظارات مربوط به عملکرد اعضا، مشکلات رايج و موارد خاص را توصيف مي‌کند، اطلاعات کسب مي‌کنند. تجربه جانشيني شامل استفاده از نوارهاي ضبط شده، نوارهاي ويديويي و فيلم‌هايي است که رفتار گروهي موردنظر را در يک گروه فعال منعکس مي‌کنند. تمرين رفتاري شامل شرکت دادن اعضا در فعاليت‌هاي ساخت‌دار مانند اداره‌ و دريافت پسخوراند، مواجهه، خودافشايي و شناسايي موارد مقاومت است. بارگرز و تيندال استدلال مي‌کنند که احتمالاً مفيدترين شکل آمادگي‌هاي پيش از تشکيل گروه تلفيقي از اين روش‌هاست.

مراحل رشد و تکامل گروه

گروه در طول عمر خود مراحل مختلفي را طي مي‌کند. مکانيسم‌هاي درماني در طول مدت درمان به طور يکسان و يکنواخت عمل نمي‌کنند. بلکه در هر مرحله‌اي از درمان، پاره‌اي از عوامل نسبت به ساير آنها اولويت و امکان وجود بيشتري پيدا مي‌کند. در مراحل اوليه که گروه در پي جذب و انسجام و تداوم کار گروه است، عواملي همچون «ايجاد اميد» و «عموميت» اهميت و اولويت‌ خاصي پيدا مي‌کنند. بر اثر ايجاد اميد و دلگرمي از ميزان کساني که احتمالاً گروه را ترک خواهند کرد، کاسته مي‌شود. بر اثر عموميت، ابهام و اضطراب ناشي از ناشناخته بودن گروه و اعضاي آن رفع مي‌شود، و اعضا در گروه احساس آرامش بيشتري خواهند داشت. انتظارات و نيازهاي اعضا، در طول عمر گروه ثابت و يکنواخت نخواهد ماند. ابتدا آنچه بيمار طالب آن است خلاصي از آثار جسمي و روحي (نشانه‌هاي مرضي) ناراحتي او است. ولي بعداً اين هدف تغيير پيدا مي‌کند و نظر او بيشتر معطوف به روابط انساني و ژرفاي رابطه مي‌گردد. به کار افتادن عوامل درماني هم از اين تغييرات متأثر است (ثنايي، 1374).

به طور کلي در روند تکامل گروه، چهار مرحله‌‌ي مختلف وجود دارد که عبارتند از: مرحله آميزش (آغازين)[96]، مرحله انتقال[97]، مرحله کار[98] و مرحله‌ي اختتام[99](همان منبع).

1ـ مرحله‌ي آميزش (آغازين)

به طور کلي در جلسه اول، اعضا و درمانگران گروه هر دو مضطرب‌اند. نگراني درمانگران گروه احتمالاً از اين است که گروه چگونه از آب در خواهد آمد، آيا آنها به عنوان رهبر گروه به خوبي از عهده رخدادهاي گروه بر خواهند آمد، و اين که آيا خواهند توانست گروهي از افراد بيگانه با يکديگر را طوري با هم الفت دهند که اعتماد لازم براي کار مؤثر و کارساز گروهي فراهم آيد. اضطراب اعضا معمولاً به خاطر نگراني از طرد شدن، بروز دادن خود، ملاقات با اشخاص جديد و وارد شدن به يک محيط و شرايط تازه است. اين قبيل نگراني‌هاي اعضا آميخته به اضطراب ايشان درباره موضوعات مشخصي است که قصد دارند آنها را در گروه طرح و بررسي کنند، اما نمي‌دانند که آيا از عهده اين کار برخواهند آمد يا نه. آنها به درستي مطمئن نيستند که از گروه چه انتظاري داشته باشند، و همين نکته باعث بالا رفتن نگراني آنها درباره تناسب خود با گروه و يا مورد قبول آن قرار گرفتن می شود. اعضاء در شروع گروه نگران جذب شدن در گروه و یا برکنار ماندن از آن هستند. اعضاي گروه ممکن است مقاومت هم داشته باشند، خصوصاً اگر گروه، يک گروه داوطلبانه نباشد. ممکن است آنها جسماً اما نه روحاً در گروه حاضر باشند؛ ممکن است نسبت به ارزش‌هاي گروه‌ها يا هدف گروه شک داشته باشند؛ ممکن است نسبت به ميزان کارآيي گروه براي خودشان نامطمئن باشند (کوري و همکاران، 1379).

اعتماد يکي از ملاحظات اساسي در مرحله اوليه گروه است. اعضا ممکن است از خودشان سؤال کنند که آيا «خود واقعي بودن» در گرون امن است؟ آيا بقيه به سخنان آنها گوش مي‌کنند، ديگران راجع به آنها چه فکر خواهند کرد؟ (همان منبع).

همچنين اعضاي گروه نگران نتايج هم هستند. آيا گروه بهره‌اي براي آنها خواهد داشت، آيا اتلاف وقت خواهد بود؟ و بالاخره اين‌که افراد در مرحله شروع نقش‌هايي در گروه پيدا مي‌کنند، ساختارهاي قدرت را به وجود مي‌آورند و متحداني پيدا مي‌کنند، هويت‌هايي را شکل مي‌دهند،‌رهبر و ساير اعضاي گروه را مي‌آزمايند، مي‌رسند به اين‌که آيا گروه آنها را پذيرفته و يا کنار گذاشته است، سعي مي‌کنند رهبر گروه را شاد کنند و مي‌کوشند انتظارات ساير اعضاي گروه را برآورده سازند (کوري و همکاران، 1379).

2ـ مرحله انتقال

گروه قبل از آن‌که بتواند وارد کار عميق و ثمربخش شود، نوعاً بايد يک دوره انتقالي نسبتاً دشوار را پشت سر بگذارد (کوري و همکاران، 1379). در اين مرحله، هريک از اعضاي گروه بحث درباره مشکل خود را آغاز مي‌کند. ابراز مشکل با نوعي شک و ترديد همراه مي‌باشد. زيرا روابط اعضا آن‌طوري‌که بايد و شايد، هنوز عميق نشده است (شفيع‌آبادي، 1379).

وظيفه اصلي و دشوار رهبر(ان) گروه در مرحله انتقال تدبير مداخله‌هايي است که گروه را به يک واحد همبسته[100] تبدیل مي‌کند. از فنون بايد با حساسيت دقيق و در موقع مناسب استفاده کرد. يکي از وظايف رهبر گروه تشويق و ترغيب اعضا به گذر از برخي مقاطع دشوار است. در عين حال، لازم است که رهبر(ان)، اعضاي گروه را به روبه‌رو شدن و حل تعارضاتي سوق دهند که طي تعامل اعضا در همان محل تشکيل گروه شکل مي‌گيرد. رهبران با عمل خود، موضع خويش را نشان مي‌دهند. اگر آنها از اعضاي گروه انتظار مواجهه و برخورد صادقانه، صريح، و سازنده دارند، شايسته است که خودشان با رهبري خويش الگوي اين قبيل رفتارها باشند (کوري و همکاران، 1379).

3ـ مرحله کار

پس از عميق‌تر شدن روابط و اعتقاد اعضا به يکديگر و طرح مسائل و مشکلات، تلاش براي حل آنها آغاز مي‌شود. بدين‌معني که اعضاء به بحث مي‌نشينند و فارغ از هرگونه عامل مزاحمي سعي مي‌کنند مددکار يکديگر باشند (شفيع‌آبادي، 1379).

تمرکز گروه در مرحله کار بر آن است که اعضا را با برانگيختن آنها به جستن و پي‌گيري مسائل مشترک گروه، به يکديگر نزديک کند. گروه وقتي در مرحله کار است که سطح همبستگي آن به حدي است که دو يا چند عضو گروه مي‌توانند همزمان روي مسائل مشترک کار کنند، نه اين‌که اعضا در فضاي گروه به نوبت به کار فردي مي‌پردازند. يکي از ويژگي‌هاي مرحله کار آن است که اعضا عموماً اشتياق به کار يا طرح مسائلي دارند که مايل به کاوش در آنها هستند. معمولاً در گروهي که به مرحله کار رسيده باشد، چند نفر از اعضا به وضوح مي‌دانند که از گروه چه مي‌خواهند، و لذا طالب اختصاص وقت گروه به خود هستند. از ويژگي‌هاي ديگر اين مرحله، تمرکز بر اکنون و اينجاست.از نشانه‌هاي يک گروه پربار اين است که اعضايش حرف زدن درباره رفتار و احساس‌هاي فعلي خود را ياد گرفته‌اند. همچنين اعضا مايل به تعامل ارزشمند و صريح و حتي رويارويي با يکديگر هستند گروه تعارض را به رسميت شناخته و ياد گرفته‌اند که نيازي به فرار از آن نيست.. ويژگي‌هاي ديگري که «مرحله کار» گروه را از مراحل اوليه و انتقال متمايز مي‌کند از اين قرار است: اعضا گروه هدف‌ها و نگراني‌هاي خود را آسان‌تر تشخيص مي‌دهند و ياد گرفته‌اند که مسؤوليت آنها را قبول کنند. درباره انتظارات رهبر و اعضاي گروه از خود، تصوير روشن‌تري دارند. اکثر اعضا احساس مي‌کنند جزئي از گروه‌اند . اعضاي گروه به پيشنهادات و تعبير و تفسيرهاي رهبر اعتماد دارند و نسبت به فنوني که در گروه به کار گرفته مي‌شود کمتر احتياط به خرج مي‌دهند. ارتباط اعضا از طريق رهبر کمتر صورت مي‌گيرد و بيشتر به صورت گفت‌ و شنود يا مبادله آزاد بين اعضا و تمايل آنها به ارتباط مستقيم با يکديگر است. اعتماد آنها به خود افزايش يافته و براي ابراز افکار خود، آزمودن رفتارهاي متفاوت و کاوش در مسائل شخصي، آمادگي بيشتري دارند. همبستگي گروهي در اين مرحله افزايش پيدا مي‌کند. اعضاي گروه با اشتراک مساعي، يک جمع قابل اعتماد به وجود آورده‌اند و براي يکديگر احترام، ارزش و اهميت قايل‌اند (کوري و همکاران، 1379).

4- مرحله اختتام

در هر گروهي که يک رابطه عميق، با معنا و توأم با ملاطفت به وجود آيد، اعضاي آن اکراه دارند که به پايان رسيدن آن را ببينند. اکثر مردم عميقاً از اين‌که جزو گروهي باشند که در آن بتوانند آزادانه احساسات، ترس‌ها، اضطراب‌ها، ناکامي‌ها، خصومت‌ها، عقايد و آرزوهاي خود را بيان کنند لذت مي‌برند (ثنايي، 1374).

سرانجام گروه به جايي مي‌رسد که بايد به طور موقت يا براي هميشه به کارش پايان داده شود. بهترين زمان براي خاتمه دادن به جلسات گروهي، هنگامي است که گروه به هدف‌هاي تعيين شده نايل آمده باشد (شفيع‌آبادي، 1379).

کرامر[101](1990؛ به نقل از کوري و کوري، 1382) وظايف اصلي خاتمه کار گروه را به صورت زير بيان مي‌کند: مرحله خاتمه کار گروه با آميزه‌اي از احساس‌هاي توأم با غمگيني، سردرگمي و شادي مشخص مي‌شود. وظايف اين مرحله بسيار زياد و مشکل است. اين وظايف عبارت‌اند از: درک خاتمه به عنوان يک تجربه‌ي روان‌شناختي، جمع‌بندي کردن تجربه‌ي درمان، صميمي شدن و رها کردن و بالاخره اوج آزادي براي تجربه شروع جديد.

شايد دو مرحله مهم گروه، شروع و پايان آن باشد. شروع به اين علت که در اين مرحله آهنگ کار و حرکت گروه نواخته مي‌شود، و پايان، به اين خاطر که در اين مرحله درس‌‌هاي آموخته شده شکل مي‌گيرد و نوعاً برنامه های عمل فرموله و تدوين مي‌شود (کوري و همکاران، 1379).

به طور کلي، لازم است که تکاليف زير در مرحله نهايي گروه جامه‌ي عمل بپوشد:

ـ مي‌توان اعضاي گروه را ترغيب به روبه‌رو شدن با پايان اجتناب‌ناپذير گروه و بحث همه جانبه در مورد احساس آنها درباره‌ي جدايي پرداخت.

ـ اعضاي گروه مي‌توانند هر مورد ناتمام خود با ساير اعضا و رهبر گروه را به اتمام برسانند.

ـ مي‌توان به اعضاي گروه ياد داد که گروه را چگونه ترک کنند و چطور آموخته‌هاي خويش را با خود ببرند.

ـ مي‌توان به اعضاي گروه کمک کرد تا برنامه‌هاي مشخصي براي تغيير کردن و به موقع اجرا گذاشتن درس‌هاي گروه در زندگي روزمره خود تنظيم کنند.

ـ رهبر گروه مي‌تواند به اعضا کمک کند تا راه‌هايي براي ايجاد شبکه حمايتي خود بعد از ترک گروه پيدا کنند.

ـ براي پيگيري و ارزيابي مي‌توان برنامه‌هاي مشخصي تدوين کرد (همان منبع).

رويكرد هاي گروه درماني

رويكردهاي مختلف گروه درماني محصول نظريه هاي مختلف هستند و در توصيف گروه درماني از زبان هاي نظري متفاوتي استفاده ميشود(فيرس و ترال،1383).

رويكردهاي نسبتا مطرح در گروه درماني عبارتند از :گروه درماني روانكاوانه،نمايش رواني،تحليل تبادلي؛ گروه هاي گشتالتي،رفتار درماني گروهي ،شناخت درماني گروهي و گروه هاي شناختي-رفتاري.

[1]- Mood Disorders

[2]- Cappadocia

[3]-Celsus

[4]- Tralles

[5]-Maimonides

[6]- Foli Criculaire

[7]-Folie a double forme

[8]- Kahlbaum

[9]- Kraepelin

[10]- Leonhard

[11]- unipolar depression

[12]-unipolar mania

[13]- bipolar

[14] - Weissman

[15] - Kessler

[16]- Learned hilplessness

[17]- Leibenluft

[18]- King & Markus

[19] - episode

[20]-Spearing

[21]-Flight of idea كلام و افكار بيمار به سرعت از موضوعي به موضوعي ديگر منتقل شده و قبل از اينكه رشته‌اي از افكار تكميل شود، رشته‌اي ديگر آغاز مي‌گردد. ترادف منطقي بهنجار عقايد غالباً حفظ مي‌شود.

[22].علائم درجه اول اشنايدر:شنيدن صداي بلند، توهمات سوم شخص، توهمات به صورت اشاره، توهمات جسمي، بيرون كشيدن يا تزريق افكار، انتشار افكار، درك هذياني، احساسات يا اعمالي كه بيمار آنها را ساخته يا تحت نفوذ ديگران مي داند.

[23] - Memphis & Zurich

[24]- Gunderson & Zanarine

[25]- Emotional baseline

[26]. Cyclothmic Disorder

[27] - Stress – diathesis modlel

[28] - Williams& Healy

[29] - Minors & Water house

[30] - Schildkraut

[31] - Silverstone

[32] - Cookson

[33] - Mendlewicz & Rainer

[34] -Paykel & Cooper

[35] - Mcpheerson

[36] - Abraham

[37] - Lwwin

[38] - Klein

[39] - omnipotence

[40] - denial

[41] - Idealization

[42] - Contempt

[43] - Jacobson

[44] - Reinforcement Model

[45] - Lewinosohn

[46] -Social skill Model

[47] - Chaplin

[48] - Barton

[49] - Coyne

[50] -Angest

[51] -brodie

[52] - Dunner

[53] - Back

[54] - Cognitive trial

[55]- Scott

[56] - Stanton

[57] - Garland

[58] - Ferrier

[59] - Winters

[60] - Neale

[61] - Derby

[62] - Lithium

[63] - Goodwin & Jamison

[64] - Carbamazepine

[65]-Valproate

[66] - Bowden

[67] -Lamotrigine

[68] - Gabapentin

[69] - Topiramate

[70] - olanzapine

[71]-Wolberg

[72]-Phares & Trull

[73]. Forsyth

[74].

[75]. Mesmer

[76]. Joseph Pratt

[77]. Lazell

[78].Marsh

[79]. Moreno

[80]. Ackerman

[81]. Satir

[82]. Dreikurs

[83]

[84]

[85]. Lazaros

[86]. Wolpe

[87]. Universality

[88]. altruism

[89].Imitation

[90].Yalom

[91].Marathon

[92].Napier &Gershenfeld

[93].Preparation

[94].Borgers & Tyndall

[95].Bowman & Delucia

[96].Initial state

[97].Transition stage

[98].Working stage

[99].

[100]. Cohesive unit

[101]. Kramer

Label

نظرات در مورد:اختلالات خلقي

	نام شما:* موردنياز

	نظر شما: * موردنياز
	افزودن نظر